Demande de financement. Nom :... Sigle :... Porteur juridique (association, etc ) :. Objet :... Activités principales réalisées :...

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1 Demande de financement APPEL A PROJET 2017 Confe rence des financeurs de la pre vention de la perte d autonomie de la Mayenne 1 Pre sentation du demandeur Identification du demandeur Nom :... Sigle :... Porteur juridique (association, etc ) :. Objet :... Activités principales réalisées : Adresse de son siège social :... Code postal :... Commune :... Téléphone :... Télécopie :... Courriel :... Adresse site internet :... Adresse de correspondance, si différente du siège :... Code postal :... Commune :... Si association, est-elle (cocher la case) : nationale départementale régionale locale Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle) :.... Votre association a t-elle des adhérents personnes morales : non oui lesquelles?... Identification du responsable de la structure juridique (président(e) ou autre personne désignée par les statuts) Nom :... Prénom :... Fonction :... Téléphone :... Courriel :... 1

2 Identification de la personne chargée du présent dossier de subvention Nom :... Prénom :... Fonction :... Téléphone :... Courriel :... Identités et adresses des structures associatives relevant du secteur marchand avec lesquelles l association est liée : Renseignements administratifs et juridiques Numéro Siret :... Numéro RNA ou à défaut celui du récépissé en préfecture :... Date de publication de la création au Journal Officiel :... Votre organisme est-il reconnu d utilité publique? oui non : Officiel Date de publication au Journal Si association, dispose-t-elle d un commissaire aux comptes 1? oui non Renseignements concernant les ressources humaines Nombre d'adhérents de la structure :... Moyens humains de la structure Bénévole : personne contribuant régulièrement à l activité de votre structure, de manière non rémunérée. Nombre de bénévoles Nombre de bénévoles concernés par l action Nombre total de salariés : Nombre de salariés (en équivalent temps plein travaillé / ETPT 2 ) : Nombre d ETP de salariés concernés par l action : 1 Obligation notamment pour toute association qui reçoit annuellement plus de euros de dons ou de subventions, conformément à l article L612-4 du code de commerce ou au décret n du 21 mars Les ETPT correspondent aux effectifs physiques pondérés par la quotité de travail des agents. A titre d exemple, un agent titulaire dont la quotité de travail est de 80 % sur toute l année correspond à 0,8 ETPT, un agent en CDD de 3 mois, travaillant à 80 % correspond à 0,8 * 3/12, soit 0,2 ETPT. 2

3 2. Budget pre visionnel de la structure Exercice 201 date de début : 01/01/201 date de fin : 31/12/201 Budget prévisionnel CHARGES MONTANT (1) PREV. PRODUITS (1) MONTANT (1) PREV Achat 0 Prestations de services Achats matières et fournitures Autres fournitures 70 - Vente de produits finis, prestations de services, marchandises Services extérieurs Subventions d exploitation 0 Locations Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) Entretien et réparation Assurance Région(s): Documentation Divers Département (s) 62 - Autres services extérieurs 0 Intercommunalité (EPCI) Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Commune Déplacements, missions Services bancaires, autres - Organismes sociaux ( à détailler) : Impôts et taxes 0 Fonds européens Impôts et taxes sur rémunération, ASP (emplois aidés) Autres impôts et taxes Autres établissements publics 64- Charges de personnel 0 Autres recettes (précisez) Rémunération des personnels, - Charges sociales, 75 - Autres produits de gestion courante Autres charges de personnel Dont cotisations 65- Autres charges de gestion courante 76 - Produits financiers 66- Charges financières 77 - Produits exceptionnels 67- Charges exceptionnelles 78 Reprises sur amortissements et provisions 68- Dotation aux amortissements 79 - Transfert de charges TOTAL DES CHARGES PREVISIONNELLES 0 TOTAL DES PRODUITS PREVISIONNELS Emplois des contributions volontaires en nature Contributions volontaires en nature 0 Secours en nature Bénévolat Mise à disposition gratuite de biens et prestations Prestations en nature Personnel bénévole Dons en nature TOTAL DES CHARGES 0 TOTAL DES PRODUITS 0 3

4 3-1. Description de l action Personne chargée de l action : Nom :... Prénom :... Fonction :... Téléphone :... Courriel :... Nouvelle action ou Renouvellement d une action Présentation de l action : Préciser dans quel axe et quelle thématique de l appel à projets cette demande s inscrit : AXE : THEMATIQUE : Intitulé de l action : Objectifs de l action : À quel(s) besoin(s) cela répond-il? : Qui a identifié ce besoin (la structure, les usagers, etc.)? 4

5 Description détaillée de l'action (nombre de séances prévues, nombre de participants pour chaque activité, etc..) 5

6 Inscription dans le cadre d une politique publique : Public bénéficiaire (caractéristiques sociales, nombre bénéficiaires GIR 1 à 4 ; nombre bénéficiaires GIR 5/6 ou non connus, âge, catégories socioprofessionnelles, etc) : Moyens mis en œuvre (moyens humains, moyens matériels, etc) : Zone géographique ou territoire de réalisation de l action : (Quartier, commune, canton, département, zone géographique, etc.) Préciser le nom du territoire concerné(s)) Moyens de transports : 6

7 Partenariats prévus ou engagés : Date de mise en œuvre prévue (début) : Durée prévue (précisez le nombre de mois ou d années) : Calendrier global sur l année : 7

8 3-2. Me thode d e valuation et indicateurs choisis au regard des objectifs ci-dessus : Objectif de l évaluation : Méthode d évaluation et indicateurs choisis au regard des objectifs : Indicateurs quantitatifs : Indicateurs qualitatifs: Information complémentaire éventuelle : 8

9 3-3. Budget pre visionnel de l action Ce budget doit être établi en prenant en compte l ensemble des coûts directs et indirects et l ensemble des ressources affectées à l action. Nature et objet des postes de dépenses les plus significatifs Cette action est-elle est portée avec un autre acteur (co-portée?) Est-il prévu une participation financière des bénéficiaires (ou du public visé) de l'action? 9

10 Pratiques tarifaires appliquées à l action (gratuité, tarifs modulés, barème, prix unique, etc) Règles de répartition des charges indirectes affectées à l'action subventionnée Contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet Autres observations sur le budget prévisionnel de l opération : 10

11 CHARGES Budget prévisionnel de l action Le total des charges doit être égal au total de produits Année ou exercice 20 MONTANT (1) PREV. PRODUITS (1) MONTANT (1) PREV Achat 0 Prestations de services Achats matières et fournitures Autres fournitures 70 - Vente de produits finis, prestations de services, marchandises Services extérieurs Subventions d exploitation 0 Locations Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) Entretien et réparation Assurance Région(s): Documentation Divers Département (s) 62 - Autres services extérieurs 0 Intercommunalité (EPCI) Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Déplacements, missions Services bancaires, autres - Commune 63 - Impôts et taxes 0 Fonds européens Impôts et taxes sur rémunération, Autres impôts et taxes Organismes sociaux ( à détailler) : - ASP (emplois aidés) Autres établissements publics 64- Charges de personnel 0 Autres recettes (précisez) Rémunération des personnels, - Charges sociales, Autres charges de personnel 75 - Autres produits de gestion courante Dont cotisations 65- Autres charges de gestion courante 76 - Produits financiers 66- Charges financières 77 - Produits exceptionnels 67- Charges exceptionnelles 78 Reprises sur amortissements et provisions 68- Dotation aux amortissements 79 - Transfert de charges TOTAL DES CHARGES PREVISIONNELLES 0 TOTAL DES PRODUITS PREVISIONNELS Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole Contributions volontaires en nature 0 Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL DES CHARGES 0 TOTAL DES PRODUITS 0 1 : Ne pas indiquer les centimes d euros. L attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs. Préciser le montant de la subvention sollicitée et le pourcentage des produits : La subvention sollicitée de représente % du total des produits (montant attribué/total des produits) *

12 4. De claration sur l honneur 3 Si le signataire n'est pas le représentant légal de la structure, joindre le pouvoir lui permettant d'engager celleci. Je soussigné(e), (nom et prénom)... représentant(e) légal(e) de... - certifie que (indiquer nom de la structure) est régulièrement déclaré(e) ; - certifie que..(indiquer nom de la structure) est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires ; - demande une subvention de : - précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire ou postal transmis : Nom du titulaire du compte :... Banque : Domiciliation :... Code Banque Code guichet Numéro de compte Clé RIB / RIP Fait, le... à... Signature 3 Toute fausse déclaration est passible de peines d'emprisonnement et d'amendes prévues par les articles et du code pénal. 12

13 PIECES A JOINDRE AU DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION - Les statuts régulièrement déclarés, en un seul exemplaire. Si le demandeur est enregistré dans le RNA, il n est pas nécessaire de les joindre - La fiche INSEE - Un relevé d idendité bancaire (RIB), portant une adresse correspondant à celle du numéro SIRET - Si le présent dossier n est pas signé par le représentant légal de la structure, le pouvoir donné par ce dernier au signataire - Le cas échéant, la référence de la publication sur le site internet du JO des documents ci-dessus. En ce cas, il n est pas nécessaire de les joindre - Les comptes approuvés du dernier exercice clos pourront être demandés ultérieurement - Le rapport du commissaire aux comptes pour les structures qui en ont désigné un, notamment celles qui ont reçu annuellement plus de de dons ou de subventions - Le plus récent rapport d activité approuvé pourra être demandé ultérieurement - Les outils d évaluation des actions (enquête de satisfaction, etc ) 13

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