Antiagrégants en péri opératoire

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1 Lieux de diffusion : bloc opératoire, consultation d anesthésie, consultations de chirurgie Rédacteur : C JOLLY, médecin anesthésiste, groupe de travail multidisciplinaire Vérificateur(s) : Staff anesthésie, Groupe de travail : T ATA, D BERVILLE, E JAOUEN, C JOLLY, H KHANI, F MATHONET, X MARCHAND, G BADER, C BITON, P LABARTHE, S BEAULIEU Version n 1 6 Pages Personnes concernées : MAR des blocs opératoires du CHIPS, chirurgiens, opérateurs du bloc opératoire. Approbateur : Staff anesthésie 2009, groupe de travail Contexte L Aspirine ou le Plavix en monothérapie sont actuellement largement prescrits en prévention primaire et secondaire d une thrombose artérielle coronaire, neurologique centrale ou des membres inférieurs. Les patients sous double thérapie antiagrégante sont de plus en plus nombreux, en prévention secondaire d un accident cardiaque ou en prévention du risque thrombotique après un stent. A l arrêt de ces traitements, il est maintenant établi qu il existe un risque thrombotique, que ce soit en prévention secondaire ou en prévention primaire. Ce risque est à mettre en balance avec le risque hémorragique periopératoire. Contraintes La consultation d anesthésie arrive souvent en dernier recours dans la chaîne de décision. Or la décision de maintien ou d arrêt d un traitement antiagrégant doit être collégiale. Elle ne doit en aucun cas reposer sur l unique responsabilité du médecin anesthésiste. Dans un monde idéal, le chirurgien indiquerait le risque hémorragique tolérable ou non (possibilité d hémostase), et le cardiologue se prononcerait sur les risques thrombotiques envisagés et les modalités de modification thérapeutique si nécessaire. Solutions proposées Des réunions multidisciplinaires préalables ont eu lieu en Elles ont permis de poser les problèmes : contraintes en cardiologie, en neurologie et pour chaque spécialité chirurgicale représentée par un membre de leur équipe. Ces réunions ont permis d établir une charte de parcours du patient et une liste de chirurgie à risque hémorragique jugée intolérable sous aspirine pour chaque discipline. Des algorithmes de décision pour les cas simples ont alors été établis. Risques en cardiologie Le risque thrombotique est jugé intolérable à l arrêt d une bithérapie pour les situations suivantes : Stent coronaire nu : 6 semaines Stent actif : 6 mois Syndrome coronaire aigu : 9 mois Le report chirurgical est impératif dans ces situations, en dehors de l urgence qu il faudra expressément justifier.

2 Risque hémorragique intolérable sous aspirine par spécialité Neurochirugie Chirurgie viscérale o Chirurgie hépatique o Chirurgie pancréatique Chirurgie urologique o Prostate Chirurgie gynécologique o Cure de prolapsus par voie vaginale Ophtalmologie o Glaucome o Segment postérieur Ponction d organe (liste non limitative) o Prostate o Foie o Thyroïde Endoscopie o Mucosectomie o Polypectomie gastrique o Macrobiopsie gastrique o Varices oesophagiennes o Dilatation de sténose digestive o Gastrostomie percutanée o Coagulation au plasma Argon Charte chirurgicale La discussion de la gestion des traitements antiagrégants doit être engagée en amont de la consultation d anesthésie. Le chirurgien spécifie ses nécessités en matière d hémostase et prend contact avec le cardiologue ou le neurologue afin de préciser les modalités d arrêt du traitement.

3 Bithérapie Aspirine+Plavix Risque thrombotique majeur? Report chirurgical Stent coronaire nu < 6 semaines Stent actif < 6 mois Syndrome coronaire aigu < 9 mois Chirurgie à risque hémorragique élevé? Réévaluer l'indication Toute neurochirurgie Chirurgie viscérale Chirurgie hépatique Chirurgie pancréatique Chirurgie urologique Chirurgie prostatique Ponction d organe Prostate Foie Thyroïde Arrêt du Plavix 5 jours Augmenter la dose d'aspirine à 160 mg/jour Endoscopie Mucosectomie Polypectomie gastrique Macrobiopsie gastrique Varices oesophagiennes Dilatation de sténose digestive Gastrostomie percutanée Coagulation au plasma argon Ophtalmo Chirurgie du segment postérieur Chirurgie du glaucome Chirurgie gynécologique Cure de prolapsus par voie vaginale Chirurgie sous aspirine

4 Monothérapie par Aspirine Chirurgie à risque hémorragique élevé? Réévaluer l'indication Arrêt de l'aspirine 5 jours Toute neurochirurgie Chirurgie viscérale Chirurgie hépatique Chirurgie pancréatique Chirurgie urologique Chirurgie prostatique Ponction d organe Prostate Foie Thyroïde Endoscopie Mucosectomie Polypectomie gastrique Macrobiopsie gastrique Varices oesophagiennes Dilatation de sténose digestive Gastrostomie percutanée Coagulation au plasma argon Ophtalmo Chirurgie du segment postérieur Chirurgie du glaucome Chirurgie gynécologique Cure de prolapsus par voie vagina Chirurgie sous aspirine

5 Monothérapie par Plavix Contre-indication à l'aspirine? Cause? Allergie Fragilité gastrique Couverture par un Inhibiteur de la Pompe à Proton Risque thrombotique majeur? Stent coronaire nu < 6 semaines Stent actif < 6 mois Syndrome coronaire aigu < 9 mois Chirurgie à risque hémorragique élevé?* Report chirurgical Introduire de l'aspirine 160 mg/jour Arrêt du Plavix 5 jours Arrêt du Plavix 5 jours Chirurgie sous aspirine * cf critères du cas 2

6 Reprise postopératoire des antiagrégants Dose de charge de Plavix : 2 cp Dose de charge d'aspirine: 300 mg Risque hémorragique postopératoire majeur? Reprise précoce à prévoir avec l'opérateur Toute neurochirurgie Reprise le lendemain Chirurgie viscérale Chirurgie hépatique Chirurgie pancréatique? Modalités de relais Il n y a plus d indication de flubiprofène Cebutid Il n y a plus d indication de relais par HBPM