NOM DU DEMANDEUR PRÉNOM EMPLOYEUR MONTANT DU PRÊT DEMANDÉ

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1 Dossier à retourner à : Votre agence Logéhab Demande de NOM DU DEMANDEUR PRÉNOM EMPLOYEUR MONTANT DU PRÊT DEMANDÉ PRÊT TRAVAUX Nature des travaux par le propriétaire par le locataire occupant Travaux d amélioration avec une subvention de l Anah Travaux d amélioration Travaux d amélioration de la performance énergétique d un logement achevé avant le 1er janvier 1990 Travaux d agrandissement avec création d une surface habitable supérieure à 14 m² Autres travaux : Les zones grisées sont réservées à LOGÉHAB, merci N entreprise: N du dossier: Date de la demande Versement N 1 Dossier complet le Saisie du prêt le Versement N 2 Emission de l offre Récépissé de l offre Versement N 3 Acceptation de l offre Réception de l offre acceptée Prévisionnel de versement Montant Durée Date de l accord Visa Commentaires : Page 1

2 État civil EMPRUNTEUR CONJOINT OU CO-EMPRUNTEUR NOM NOM DE NAISSANCE PRENOM (S) ADRESSE ACTUELLE CODE POSTAL VILLE TELEPHONE (S) ADRESSE MAIL DATE ET LIEU DE NAISSANCE (n dept) Situation professionnelle EMPLOYEUR ADRESSE EMPLOYEUR CP VILLE TELEPHONE PROFESSIONNEL DATE D ENTREE DANS L ENTREPRISE TYPE CONTRAT FONCTION EXERCEE Situation familiale et logement Marié(e) Divorcé(e) Vie Maritale Célibataire Veuf(ve) PACS Régime matrimonial Nombre de personnes ou enfants à charge Date du Mariage ou PACS: / / Age (s) Propriétaire Locataire Crédit/Loyer (avec charges) Nombre de pièces Revenu Fiscal de Référence N-1 ou N-2 si plus favorable : Ressources actuelles Salaire mensuel net : Autres ressources (à préciser) TOTAL DES RESSOURCES MENSUELLES Adresse postale de votre agence bancaire Banque : N Rue Code Postal Ville RIB Codes Banque Guichet Compte Clé Page 2

3 Prêts extérieurs à l opération en cours OBJET PRÊTEUR MONTANT DATE DÉBUT DATE FIN MENSUALITÉS Pension Versée Si locataire, montant du loyer: TOTAL DES CHARGES MEN- SUELLES Adresse de l opération N Voie Code Postal Ville Zone Surface habitable (m²) Nombre de pièces principales Annexes (m²) Maison individuelle Appartement Travaux Date d achèvement du logement / / (obligatoire) Date prévisionnelle des travaux / / Si agrandissement, surface habitable recrée m² Financement des travaux Coût des travaux Autres TOTAL A Nature du prêt Organisme prêteur Montant Durée 3 à 10 ans au choix de l emprunteur Taux Hors Ass. Mensualités Ass. comprises Prêt Travaux LOGÉHAB 1% Apport personnel TOTAL B (TOTAL A = TOTAL B) TOTAL DES REMBOURSEMENTS MENSUELS Page 3

4 Janvier 2015 Assurances : à compléter obligatoirement 100 % du capital emprunté doit être couvert (sur une tête ou réparti sur les deux têtes) Décès, Invalidité et Incapacité de travail pour 2 conjoints actifs. Garantie décès seul obligatoire pour le conjoint inactif. L emprunteur et le co-emprunteur peuvent choisir d adhérer au contrat groupe conclu par LOGÉHAB auprès d AXA ou de souscrire une assurance auprès de l assureur de leur choix. EMPRUNTEUR CO-EMPRUNTEUR Décès - Invalidité - Incapacité de Travail (taux 0,216 % pour 100 % assuré) Décès - Invalidité - Incapacité de Travail + Perte d emploi (taux 0,42 % pour 100 % assuré) 50 % 100 % Non 50 % 100 % Non 100 % Non 100 % Non Choix de la date des prélèvements le 3 le 6 le 12 le 17 Engagement sur l honneur Prêt Travaux Les soussignés attestent sur l honneur qu ils n ont pas déposé une autre demande de prêt TRAVAUX auprès d un autre CIL. Ils s engagent à ne pas demander un autre prêt de quelque nature couvrant les mêmes dépenses. Ils reconnaissent avoir connaissance des dispositions applicables en cas de cumul de prêts rappelées ci-dessous. Ils certifient l exactitude des renseignements fournis et reconnaissent avoir été informés qu en cas de fausse déclaration, les sommes reçues au titre du présent prêt TRAVAUX devraient être immédiatement remboursées à LOGÉHAB sans qu il soit nécessaire, pour ce dernier, de procéder à l envoi d une mise en demeure préalable. LOGÉHAB se réserve le droit de contrôler l exactitude des renseignements fournis. Dispositions relatives au cumul des prêts : Le demandeur ayant déjà obtenu un prêt amélioration, un prêt emménagement, un prêt PASS-TRAVAUX ou un prêt Accession peut bénéficier d un prêt TRAVAUX (sous conditions). Le logement doit être utilisé ou destiné à être utilisé en tant que résidence principale et situé sur le territoire métropolitain ou dans les DOM. Ce dossier sera réputé complet à réception de tous les justificatifs demandés et, le cas échéant, de l acceptation de la prise en charge par la compagnie d assurance. Pour les travaux d amélioration de la performance énergétique : Je déclare que mon logement a été achevé avant la date du 01/01/1990. Nous certifions sincères et exacts les renseignements déclarés ci-dessus. (toute fausse déclaration entraînera un remboursement immédiat des sommes prêtées) Fait à le (les signatures sont à faire précéder de la mention «certifiée sincère et véritable») Signature de l emprunteur Signature du conjoint ou co-emprunteur Conditions sous réserve de l évolution de la règlementation en vigueur. Les réponses au présent questionnaire sont obligatoires pour le traitement de la demande. Le défaut de réponse peut entraîner le refus de la demande. Les informations recueillies dans le présent document seront traitées informatiquement. Ce traitement a pour finalité principale l étude du dossier et les informations sont destinées directement à LOGEHAB. Elles feront l objet d une communication extérieure pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires et seront notamment transmises à l UESL et à l ANPEEC. Elles pourront également faire l objet d une communication extérieure pour les nécessités de la gestion, notamment à l employeur au titre du bilan de services et à toutes fins utiles conformes aux intérêts de l emprunteur. Conformément à la Loi du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d un droit d accès et de rectification aux données vous concernant. Pour l exercer, adressez un courrier au correspondant CNIL à l adresse suivante : 73 Grande rue St Cosme - CS Chalon sur Saône Cedex ou un courriel à l adresse suivante Page 4

5 Janvier 2015 DOCUMENTS A JOINDRE A LA DEMANDE DE PRET TRAVAUX Dans tous les cas : attestation de l employeur de l emprunteur (document fourni) attestation de l employeur du co-emprunteur précisant s il bénéficie ou non d un prêt 1% Logement (document fourni) photocopie du livret de famille complet (certificat de grossesse si naissance prévue) ou d une pièce d identité pour un célibataire photocopie des 3 derniers bulletins de salaire photocopie du dernier bulletin de salaire pour un emprunteur retraité photocopie complète (4 pages) de l avis d imposition N-1 ou N-2 si plus favorable photocopie de la dernière taxe d habitation photocopie de la taxe foncière relevé d identité bancaire original (RIB) Selon l opération : TRAVAUX D AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE ÉNERGETIQUE attestation de l entreprise ou prestataire de services (formulaire type - devis de l éco-prêt à taux zéro) acte de propriété TRAVAUX D AGRANDISSEMENT photocopie du permis de construire ou autorisation de travaux délivrée par la mairie TRAVAUX D AMÉLIORATION DU LOGEMENT subventionnés ANAH accord d octroi de subvention ANAH Rappel des modalités de déblocage des fonds Les fonds sont versés par LOGÉHAB sur présentation de FACTURES ORIGINALES d entreprises ayant effectué les travaux (main d'œuvre + matériaux), émises depuis moins de trois mois. Le destinataire sera usuellement l emprunteur. Il est possible de procéder à un seul déblocage partiel d au moins 800 correspondant à un acompte sur devis accepté, à condition que celui-ci soit versé directement à l entreprise. Les déblocages se font prioritairement par virement bancaire. Un déblocage partiel entraîne le paiement de la mensualité normale prévue au contrat. Délai de validité de l offre : - un an à compter de son acceptation par l emprunteur ; - la non présentation dans ce délai des factures afférentes aux travaux entraine automatiquement la nullité de l offre ; - en cas de déblocage partiel des fonds à la demande de l emprunteur, le montant définitif du capital emprunté sera ramené au montant des sommes effectivement versées dans le délai de validité de l offre.

6 Janvier 2015 ACCORD EMPLOYEUR Demande de Prêt Travaux Nom ou Raison Sociale de l entreprise : Je soussigné (e) en qualité de Atteste que (nom, prénom) est actuellement salarié (e) de notre entreprise, non dirigeant au sens des articles 211 bis et 39/3 du C. G. I. en qualité de : depuis le Et que notre salarié (e) n a pas fait ou déposé de demande de prêt travaux auprès d un autre collecteur. Fait à Le Cachet de l entreprise et signature de son représentant

7 Janvier 2015 ATTESTATION EMPLOYEUR CO-EMPRUNTEUR Demande de Prêt Travaux Je soussigné (e)... (Nom, prénom et qualité) représentant l entreprise..... Certifie o ne pas être assujetti à la Participation des Entreprises à l Effort de Construction Motif :. o être assujetti à la Participation des Entreprises à l Effort de Construction et en effectuer le versement auprès de.... Atteste que (nom, prénom).. - est actuellement salarié (e) de notre entreprise et non dirigeant au sens des articles 211 bis et 39/3 du C. G. I. - n a pas fait ou déposé de demande de prêt travaux auprès de notre organisme collecteur. Fait à. Le Cachet de l entreprise et signature de son représentant

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