Canoë de l espoir, 228 Awashish Drive, Mistissini (Qc) G0W 1C0, /

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1 ANNEXE 1 FORMULAIRE D INSCRIPTION POUR UN VOYAGE SUR UNE COMMUNAUTÉ AUTOCHTONE AU QUÉBEC 1) Veuillez choisir deux communautés que vous aimeriez visiter et indiquer si cela représente votre premier ou deuxième choix : A) Kitcisakik (date prévu du voyage :14 au 15 novembre 2015) : mon 1 er choix /mon 2 ème choix B) Mashteuiatsh (date prévu du voyage :5 au 6 décembre 2015): mon 1 er choix /mon 2 ème choix C) Obedjiwan (date prévu du voyage :6 au soir au 8 novembre 2015): mon 1 er choix /mon 2 ème choix D) Pikogan (date prévu du voyage : 14 au 15 novembre 2015) : mon 1 er choix /mon 2 ème choix ***Veuillez prendre note, que nous essaierons dans la mesure du possible et des ressources disponibles de respecter votre premier choix. Pour une inscription individuelle, vous serez joints à une équipe et nous essaierons dans la mesure du possible et des ressources disponibles de respecter votre premier choix. Vous serez avisez au plus tard le 26 septembre 2015 de la communauté à laquelle vous serez affectés. 2) Si votre inscription est pour un groupe d une église, veuillez-remplir les questions suivantes, si c est une inscription individuelle veuillez répondre au point 3 : A) Le nom de l église : B) Le nom de la personne contact et ses coordonnées (téléphone et courriel) :

2 C) Veuillez indiquer le nom de chaque participant pour un maximum de dix et l âge. Veuillez prendre note de la note suivante pour les communautés d Obedjiwan et de Kitcisakik, l âge minimum requis est de 18 ans. Pour les communautés de Mashteuiatsh et de Pikogan, l âge minimum requis est de 14 ans : 1-Participant : 2- Participant : 3- Participant : 4- Participant : 5- Participant : 6- Participant : 7- Participant : 8- Participant : 9- Participant : 10- Participant: ***Pour une bonne planification, assurez-vous que certain de vos participants ont un permis valide et plus de 25 ans pour conduire un véhicule de location. D) Le coût de participation est de $ par participant, il couvrira l ensemble des coûts d opérations de cet événement. Veuillez joindre à ce formulaire, le montant total payable par chèque au nom de Canoë de l espoir. Le montant pourra être remboursable à 100% si nous sommes avisés avant le 30 septembre 2015 d un changement à votre nombre de participant. Si vous faite une modification du nombre de participants et que nous sommes avisés entre le 30 septembre 2015

3 et le 15 octobre 2015, remboursable à 75%. le montant pourra être Nous ne pourrons plus rembourser toute modification de participants après le 15 octobre 2015 ou annulation complète. Pour tout changement, veuillez contacter notre trésorière Madame Chantal Leclerc : ou bleclerc@canesp.org ***Veuillez prendre note que nous avons dû nous positionner sur la position de l Agence du Revenu du Canada et ce coût ne peut pas être soumis comme un don éligible avec reçu d impôt. E) Veuillez compléter l attestation suivante : Moi et/ou l église,, ai pris toutes les mesures nécessaire pour vérifier les antécédents judiciaires des participants. Je reconnais qu aucun des participants mentionnées cihaut suite à mes vérifications n ont eu de poursuites ou d accusations criminelle sexuelles ou de toutes autres natures criminelles sur des mineures. ***Toute fausse déclaration de votre part pourrait être considérée matière à poursuite par le conseil d administration de Canoë de l espoir selon le degré de gravité et de fausse déclaration. 3) Si votre inscription est individuelle : A) Le nom de l église : B) Le nom de votre pasteur et une lettre de référence : C) Veuillez indiquer votre nom et votre âge. Veuillez prendre note que pour les communautés d Obedjiwan et de Kitcisakik, l âge minimum requis est de 18 ans. Pour les communautés de Mashteuiatsh et de Pikogan, l âge minimum requis est de 14 ans

4 F) Votre numéro de téléphone et votre courriel : G) Voulez vous être un chauffeur (prérequis, un permis de conduire valide et que vous ayez 25 ans et +)? Oui / Non H) Le coût de participation est de $ par participant, il couvrira l ensemble des coûts d opérations de cet événement. Veuillez joindre à ce formulaire, le montant total payable par chèque au nom de Canoë de l espoir. Si vous annulez votre participation avant le 30 septembre 2015, le montant pourra être remboursable à 100%. Si vous annulez votre participation et que vous nous avisés entre le 30 septembre 2015 et le 15 octobre 2015, le montant pourra être remboursable à 75%. Nous ne pourrons plus vous rembourser après le 15 octobre Pour toute annulation, veuillez contacter Madame Chantal Leclerc au ou bleclerc@canesp.org I) Veuillez joindre à ce formulaire, une vérification d antécédent criminelle qui prouve que vous n avez pas eu de poursuites ou d accusations criminelle sexuelles ou de toutes autres natures criminelles sur des mineures. Soyez assuré, que cette vérification sera traitée dans la plus grande confidentialité. ***Toute fausse déclaration pourrait être considérée matière à poursuite par le conseil d administration de Canoë de l espoir selon le degré de gravité et de fausse déclaration. Quoi faire une fois le formulaire complété? 1- Veuillez faire parvenir votre chèque et votre formulaire ainsi que dans le cas d une participation individuelle, copie de votre vérification d actes criminels à l adresse suivante : 481 rang des patriotes, Napierville, Qc, J0J 1L0

5 2- Nous traiterons les inscriptions par ordre de réception pour s assurer de respecter équitablement le choix de la communauté que vous nous avez indiqué. Qu est ce qui sera différent cette année? 1- Merci de prendre note que par l absence de Jonathan Dylgat, David Damilaville sera le directeur du programme et il sera en charge de la logistique. 2- Dans le cas de réservation d églises, David Damilaville fera la réservation de véhicules auprès d agence de locations. Il réservera selon la répartition géographique de nos partenaires actuelles de la région de Montréal (Centre-Ville de Montréal, Rive-Sud et Rive-Nord). Si vous êtes un nouveau partenaire, lors de la réception de votre formulaire d inscription, nous ferons la réservation selon votre lieu géographique. 3- Notre équipe veillera à l organisation du logement et s il y a lieu à la réservation de Motel. 4- Lorsque vous recevrez votre confirmation de la communauté sur laquelle vous vous dirigerez, vous recevrez aussi un fichier Excel qui représente le budget qui vous est alloué pour le projet. Il vous restera à choisir les responsables des activités durant la soirée, des chauffeurs et du responsable d achat de nourriture et du matériel pour enfant. Notre trésorière Mme Chantal Leclerc vous fera parvenir un chèque qui représentera votre enveloppe budgétaire pour couvrir les coûts de nourritures, d essences et de matériel pour activité des enfants. Veuillez prendre note que nous vous demandons de conserver tous les reçus et de nous les faire parvenir à la fin du projet ainsi que tout surplus monétaire pour fin de comptabilisation à l adresse suivante : 481 rang des patriotes, Napierville, Qc, J0J 1L0 ***À défaut de recevoir les reçus, nous serons dans l obligation de refuser votre dépense et vous devrez rembourser toutes dépenses non appuyé par une facture à Canoë de l espoir.

6 *** Tous les surplus sont la propriété monétaire de Canoë de l espoir en respect des règlements internes adoptés par le conseil d administration de l organisme, le projet Opération Noël Espoir a des coûts indirect tell assurance responsabilité, programme de protection de l enfant, entrepôt, et les surplus éventuels serviront à couvrir ces coûts indirects. 5- Il y aura un 3 heures de formation obligatoire le samedi matin 17 octobre de 9h00 du matin à midi. Nous vous confirmerons le lieu au plus tard le 30 septembre Si pour motif valable, certains participants ne pouvaient pas être disponible, veuillez contacter David Damilaville à ou info@canesp.org (merci de mentionné, absence à la formation) 6- Si des membres de notre conseil d administration sont membres de votre église, ils seront la première ressource informative à consulter. Lors de la réception de votre formulaire d inscription. David Damilaville vous communiquera la personne ressource de notre conseil d administration que vous pourrez consulter. 7- Si nous avons d autres indications ou si vous avez des questions n hésitez pas de correspondre avec nous à info@canesp.org Merci de signer que vous confirmez avoir lu tout le formulaire d inscription et que vous êtes en accord avec tous les points : Votre signature : Votre nom en lettre majuscule : Date :