FICHE D INSCRIPTION AUXILIAIRE AMBULANCIER SELECTION AUTOMNE 2015 SESSION DU 02 AU 13 NOVEMBRE ETAT CIVIL (Ecrire lisiblement)

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1 INSTITUT DE FORMATION D AMBULANCIERS 1 Boulevard Winston Churchill 1 er étage CLERMONT-FERRAND CEDEX 1 FICHE D INSCRIPTION AUXILIAIRE AMBULANCIER SELECTION AUTOMNE 2015 SESSION DU 02 AU 13 NOVEMBRE 2015 SEULS LES DOSSIERS RECUS DANS LES DELAIS PRESCRITS SERONT TRAITES. TOUT DOSSIER RENVOYE INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE Mme Mr NOM d usage (en majuscules) Prénom.. Adresse complète (en majuscules) 1. ETAT CIVIL (Ecrire lisiblement) NOM de jeune fille. N de Sécurité Sociale Date de naissance... Lieu de naissance... N du département de naissance.. Pays de naissance :. Nationalité : Téléphone fixe.. Situation familiale : célibataire marié(e) Téléphone portable. pacsé(e) divorcé(e) (où l on peut vous joindre facilement) Adresse Mail... Nombre d enfants : Attention à l'adresse que vous indiquez. Les candidats n'ayant pu être contactés dans les délais seront considérés comme démissionnaires. 2. PERMIS DE CONDUIRE Permis de conduire B obtenu le... (joindre une copie recto-verso lisible) Fin de la période probatoire le.. Vous ne devez plus être en possession d un permis probatoire à la date d entrée en formation. Aptitude préfectorale à la conduite d ambulance délivrée le.... (joindre une copie) Valable jusqu au.

2 3. EXPERIENCE PROFESSIONNELLE : Transport sanitaire Etes-vous conducteur ambulancier? Depuis plus d un mois? oui non Depuis plus d un an? oui non Depuis combien de mois à temps partiel? Depuis combien de mois à temps plein?.. Bénéficiez-vous d une promesse d embauche : oui non Pour les candidats ayant des promesses d embauche, joindre IMPERATIVEMENT un justificatif daté et signé du futur employeur. Pour information, l arrêté du 26 janvier 2006 a porté création de la profession d auxiliaire ambulancier. Les conducteurs ambulanciers de la Région Auvergne seront prioritaires. 4. EXPERIENCE PROFESSIONNELLE : Autres domaines Demandeur d emploi : oui non Indemnisé ASSEDICS ou Pôle Emploi : oui non Profession actuelle : Depuis le. Temps plein Temps partiel Expérience professionnelle Dates Employeurs Je soussigné(e), atteste sur l honneur l exactitude des renseignements mentionnés sur ce document. A le.. Signature

3 PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR N DOCUMENTS INFORMATION 1. Fiche de renseignement - Pages 1 et 2 + dater et signer le bas de la 2 ème page. 2. Lettre manuscrite - Document motivant votre demande à l Institut de Formation, - Utiliser le formulaire «Exposé manuscrit des motivations» joint au dossier d inscription photos d identité récente - Pas de photos scannées ou photocopiées, - Format standard, - Nom et prénom du candidat au dos de chaque photo. 4. Carte nationale d identité ou Passeport - Document EN COURS DE VALIDITE (sinon copie du document + attestation de demande de renouvellement) - Photocopie lisible RECTO et VERSO «justifiée conforme» par le candidat qui apposera lui-même cette mention, - Date et signature du candidat en bas de ce document. 5. Certificat médical de non contreindication à la profession d ambulancier - Sur l imprimé joint au dossier, - Document établi par un MEDECIN AGREE Agence Régionale de Santé.* (A.R.S). * Liste des médecins agréés A.R.S : sur Internet, dans moteur de recherche, taper : MEDECINS AGREES + DEPARTEMENT ou REGION - attention : médecin différent de la liste des médecins agréés par la Préfecture). 6. Certificat médical de vaccination - Sur le formulaire joint au dossier, - rempli par le médecin traitant ou le médecin agréé ARS, attestant que le candidat est à jour des vaccinations. Une contre-indication à l'une des vaccinations annule le dossier. - Si une information manque sur ce document le dossier sera retourné au candidat Photocopie LISIBLE du permis de conduire recto-verso Photocopie de l'attestation définitive délivrée par la préfecture mentionnant l aptitude médicale à la conduite d'un véhicule ambulance - Ne pas être détenteur d un permis probatoire : 2 ans si conduite accompagnée, sinon 3 ans, - Vous ne devez plus être en possession d un permis probatoire à la date d entrée en Formation. - Document valable 5 ans ou le TARS (document valable 2 mois) si la visite médicale est validée, - Prendre rendez-vous, pour une visite médicale (payante et non remboursée) auprès d un médecin «agréé Préfecture» (liste sur Internet ou téléphoner à la Préfecture ou sous-préfecture).

4 N DOCUMENTS INFORMATION 9. 4 timbres tarif normal - 4 timbres rouges (tarif rapide) 10. Brancardier en activité dans un Centre Hospitalier - Attestation de l employeur notifiant la fonction de brancardier au sein de son établissement et les dates de fonction 11. Promesse d embauche - Attestation écrite du futur employeur INFORMATIONS La formation La formation comporte 2 semaines à temps plein d enseignement théorique et pratique en Institut, hors vacances et jours fériés, pour une durée totale de 70 heures. Le financement de la formation Le coût de la formation est de 600 * (*sous réserve de modification tarifaire au cours de l année 2015). Les frais annexes (hébergement, repas, transport ) sont à la charge de l élève. Les étudiants pendant la formation ne reçoivent pas de rémunération. La formation Auxiliaire Ambulancier est reconnue par les organismes de prise en charge et peut donner lieu à l établissement d une convention de formation. Voici quelques exemples d organismes pouvant financer la formation (selon la situation professionnelle de l élève) : Pole Emploi (demandeurs d emploi), FONGECIF (salariés), OPCA (salariés), AGEFOS, Conseil Général (demandeurs d emploi), Ministère de la Défense (reconversion professionnelle des militaires) Les élèves sont couverts en matière d assurance maladie ou accident par les contrats d assurance qu ils peuvent avoir contracté à titre personnel ou professionnelle et éventuellement par le C.H.U. de Clermont- Ferrand.

5 EXPOSE MANUSCRIT DES MOTIVATIONS QUI VOUS CONDUISENT A VOUS ORIENTER VERS CETTE PROFESSION A., le. Signature

6 CERTIFICAT MEDICAL DE VACCINATIONS Pour répondre à la réglementation en vigueur fixant les conditions d immunisation de professionnels de santé en France Je soussigné(e), Docteur.., certifie que M né(e) le / /. a été vacciné(e) 1 fois par le B.C.G. Date de l injection. Et contrôlé(e) il y a moins de 2 ans par IDR qui servira de référence : OBLIGATOIRE Date IDR :.. Résultat : positif : mm négatif Si NEGATIF pas de revaccination, en application du décret du 30 juin a été vacciné(e) contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite Selon les recommandations du calendrier vaccinal de mars Un rappel de vaccin coquelucheux acellulaire associé au DTP est recommandé. Date de la dernière injection ou du dernier rappel. a été vacciné(e) contre l hépatite B : En cas de vaccination en cours, la première injection doit avoir été effectuée à la date du dépôt du dossier. 1 er injection VACCINATIONS Date N de lot Date RAPPELS N de lot 2 ème injection 3 ème injection Dosage anticorps HBS : Date.. Taux. Fait à..... le / /.. * Cachet et signature du médecin * Daté de moins de 3 mois Document à établir entre le 15 juin et le 14 août N.B. : pensez à vous présenter chez le médecin avec votre carnet de santé.

7 CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATIONS A LA PROFESSION D AMBULANCIER Je soussigné(e), Docteur.., médecin agréé(e) par l Agence Régionale de Santé, certifie avoir examiné ce jour : M Mme NOM : Prénom :. Né(e) le./ / J atteste que le (la) candidat(e) ne présente aucun problème locomoteur, psychique, aucun handicap incompatible avec la profession d ambulancier(e) : visuel, auditif, amputation d un membre.. Fait à le / / * Cachet et signature du médecin agréé** * Daté de moins de 3 mois Document à établir entre le 15 juin et le 14 août N.B. : pensez à vous présenter chez le médecin avec votre carnet de santé ** Liste des médecins agréés Agence Régionale de Santé (ARS) : sur Internet, dans moteur de recherche, taper : MEDECINS AGREES + DEPARTEMENT ou REGION (attention : médecin différent de la liste des médecins agréés par la Préfecture).

8 INSTITUT DE FORMATION D AMBULANCIERS 1 boulevard Winston Churchill 1 er étage CLERMONT-FERRAND CEDEX 1 Tél : / Fax : Mail : ifa@chu-clermontferrand.fr FORMATION AUXILIAIRE AMBULANCIER DECLARATION D AUTORISATION (OU DE REFUS) DE PUBLICATION Je soussigné(e) : Madame Monsieur Nom de naissance.. Nom marital.. Prénom usuel Résultats de la sélection (décision prise lors du Conseil technique de l IFA) (1) autorise l Institut de Formation d Ambulancier (IFA) à publier mon nom sur le site Internet du CHU lors de la publication des résultats de sélection de la Formation d Auxiliaire Ambulancier (1) n autorise pas l Institut de Formation d Ambulancier (IFA) à publier mon nom sur le site Internet du CHU lors de la publication des résultats de sélection de la Formation d Auxiliaire Ambulancier Résultats de la formation d Auxiliaire Ambulancier : lors de la validation de la formation (1) autorise l Institut de Formation d Ambulancier (IFA) à publier mon nom sur le site Internet du CHU lors de la publication des résultats de la Formation d Auxiliaire Ambulancier (1) n autorise pas l Institut de Formation d Ambulancier (IFA) à publier mon nom sur le site Internet du CHU lors de la publication des résultats de la Formation d Auxiliaire Ambulancier Fait à., le : Signature, (1) Cocher d une croix la déclaration correspondant à votre choix.

9 INSTITUT DE FORMATION D AMBULANCIERS 1 Boulevard Winston Churchill 1 er étage CLERMONT-FERRAND CEDEX 1 Tél : / Fax : * * * * * N d existence à la Délégation Régionale à la Formation Professionnelle : 8363P N SIRET : Code ROME : Devis Formation Auxiliaire Ambulancier Candidat : NOM : Prénom : Adresse : (À compléter par le candidat lors de la constitution de son dossier de financement auprès d un organisme. Devis à remettre à l organisme financeur) Lieu de Formation : INSTITUT DE FORMATION D AMBULANCIERS 1 Boulevard Winston Churchill 1er étage CLERMONT-FERRAND CEDEX 1 Formation : du 02 au 13 novembre 2015 Modules de formation: 70 heures Module 1 : Gestes d urgence (4 h + 21 h d AFGSU) Module 2 : Réglementation et déontologie (9 h) Module 3 : Hygiène (11 h) Module 4 : Manutention / Ergonomie (14 h) Module 5 : Règles de Transport sanitaire (4 h) Mises en situation des compétences (7 h) Durée totale : 2 semaines soit 70 heures Coût de la Formation Financement personnel par l élève ou par un organisme : Frais de formation : 600 * * Sous réserve de modification tarifaire au cours de l année Montant non assujetti à TVA.