Objectifs. Bobologie de la grossesse. Sujet vaste références. Bobos courants: Plan de la présentation

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1 Objectifs Bobologie de la grossesse Karine Lemyre, MD Janvier 2015 Identifier certains problèmes courants en grossesse Faire un diagnostic différentiel lorsque cela s applique Déterminer les traitements les plus sécuritaires (produits en vente libre, médicaments d ordonnance) Sujet vaste références vastes Objectifs tirés du CFPC en guise de préparation aux examens finaux Médecin du Québec, 11/2011 Mémo-périnatalité Petit guide grossesse et allaitement du CHU Ste-Justine Congrès SOGC 2014 Bobos courants: Plan de la présentation Nausées et vomissements Céphalée Douleur musculo-squelettique Vaginite/vaginose bactérienne Arrêt tabagique Prurit Acné Congestion nasale/ivrs Allergie/asthme Toux Constipation Dépression/anxiété Infections urinaires Lipothymie Fatigue Insomnie etc. Nouveauté: détermination de l âge gestationnel SOGC No 303, 2014 Le recours isolé à l échographie, lorsque celle-ci est menée avec précision et dans le respect des normes de qualité, est plus précis que l utilisation d une date menstruelle certaine pour la détermination de l âge gestationnel au cours des premier et deuxième trimestres ( 23 sem) dans les cas de grossesses spontanées; il s agit de la meilleure méthode pour ce qui est de l estimation de la date d accouchement (II) Suite En cas de grossesses issues de techniques de procréation assistée La DPA devrait être calculée en fonction de la date de fécondation 1

2 Nausées et vomissements Melissa, 29 ans, est enceinte de 8 sem. Votre infirmier GMF vous contacte car elle souffre de nausées importantes non soulagées par le Diclectin. Elle se demande quelle est la dose maximale du Diclectin? Y-a-t-il d autres alternatives pour elle en cas de non réponse au Diclectin? Mesures non pharmacologiques d abord Au réveil, manger quelques craquelins et attendre 15 min avant de quitter le lit Manger fréquemment de petites quantités Éviter les mets frits, gras ou épicés Boire souvent de petites quantités de liquides Prendre l air et éviter les endroits chauds Traiter la constipation Éviter les odeurs déclenchant les nausées Cracher ou rincer la salive excessive Repos (parfois arrêt de travail nécessaire) Gingembre 250 mg QID Nausées et vomissements Doxylamine-pyridoxine Effet maximal 4 à 6h après l ingestion (donc éviter la mention PRN) Si trop de somnolence: pyridoxine 10 mg seule De 2 co HS à 8 co/jour 2e ligne pharmacologique en association avec la doxylamine-pyridoxine Dimenhydrinate mg po/ir/iv q 6h ou Diphenhydramine mg po/iv q 4-6h + Metoclopramide 5-10 mg po ou IV q 8h + Ondansétron 4-8 mg po q 6-8h Autres options possibles, mais que je n utilise pas: prochlorpérazine, prométhazine, chlorpromazine Nausées et vomissements Bilan recommandé si N/V modérés à graves (Ddx) Echo et BHCG (R/O môle hydatiforme, grossesse multiple) TSH FSC Ions, créat, urée Cétones urinaires Bilan hépatique Hyperémèse gravidique Perte de poids de 5% Cétonurie Hypokaliémie Déshydratation Nécessite hospitalisation et thérapie IV Sandra, 34 ans, enceinte de 24 semaines, vous consulte car elle a eu 3 épisodes de migraine depuis le début de sa grossesse et se demande ce qu elle peut utiliser pour se soulager? Aussi, elle a de plus en plus de douleur au bas du dos au fur et à mesure que sa grossesse avance. 2

3 Céphalées: causes communes Céphalée tensionnelle Migraine Sevrage de caféine Déshydratation Rhinite vasomotrice, sinusite Céphalées: causes graves Prééclampsie AVC Thrombose veineuse cérébrale Hypertension intracrânienne Tumeurs cérébrales Méningite *TDM cérébral ou IRM sécuritaires Céphalées: traitement Analgésiques en général Acétaminophène 1g QID AINS: 2e trimestre ad 26 sem et courte durée (max 3-5 jours) Opiacés: codéine, morphine, hydromorphone Si inefficace: Metoclopramide IV en association avec diphenhydramine pour limiter effets extrapyramidaux Chlorpromazine IV Sumatriptan: po, IN ou SC Butalbital-ASA-caféine (Fiorinal) ad max 28 sem Douleur musculosquelettique Lombalgie étant la plus fréquente (relaxine, lordose vertébrale accentuée, poids de l utérus gravide) Traitement: Mesures non pharmaco: chaleur, massothérapie, ostéopathie, physiothérapie, ceinture lombaire, acupuncture, chiropratique Acétaminophène Salicylate de triéthanolamine à 10% (Myoflex) tid AINS au 2e trimestre et max 5 jours car risque d atteinte rénale chez le foetus et d oligohydramnios Opiacés Cyclobenzaprine (Flexeril) 5-10 mg po tid prn Amitriptyline si douleur neuropathique mg HS Hélène, G1 à 12 sem, est préoccupée par l abondance de ses sécrétions vaginales depuis qu elle est enceinte. Que cherchez-vous à savoir de plus? Quels conseils pouvez-vous lui donner? Aussi, elle fume un demi paquet par jour et on lui aurait dit qu il est dangereux d arrêter de fumer lors d une grossesse. Candidose vaginale Plus fréquente, plus réfractaire et plus récurrente Traitement: Clotrimazole crème 1% die x 6 jrs Miconazole crème 2% ou supp vaginaux de 100 mg die x 7 jrs Terconazole crème 0,4% die x 7 jrs Si récurrence: Traitement topique plus long: jrs Fluconazole 150 mg po q 3 jrs x2-3 doses OU Acide borique 600 mg intravaginal bid x 14 jrs 3

4 Vaginose Dépistage clinique au T1 seulement si symptomatique ou si ATCD d accouchement prématuré Écoulement caractéristique ph > 4,5 Clue cells Odeur d amine en présence de KOH Vaginose: traitement Metronidazole 500 mg po bid x 7 jrs Clindamycine 300 mg po bid x 7 jrs (à privilégier au T2) Metronidazole 2g en 1 dose Metronidazole gel 0,75% bid x 5 jrs (si N/V) Acide ascorbique 250 mg 1 co Intravaginal HS x 6 jrs Éviter clindamycine crème Tabagisme et grossesse Risques: RPPM et prématurité Placenta preavia DPPNI RCIU Mortinaissance Syndrome de mort subite du nourrisson Syndrome de sevrage néonatal, problèmes de développement neurologique, asthme, bronchite, hospitalisations... Tabagisme et grossesse Traitement 1er choix: Thérapie comportementale via CLSC, centre d abandon du tabac 2e choix: Thérapie remplacement de la nicotine (ex.: Nicoderm) Bupropion non recommandé sauf si échec des méthodes précédentes au T2-T3 Pas de données sur Champix, donc non recommandé Prurit Flavie, G3P2 à 36 sem, veut vous montrer quelques lésions qui sont apparues sur son ventre dans la dernière semaine. Ces dernières piquent énormément et elle se demande quoi faire? Papules et plaques urticariennes de la grossesse (PUPPP) aussi appelé Éruption polymorphe de la grossesse Prurit gestationnel bénin (prurigo de la grossesse) Cholestase intrahépatique de la grossesse Et toutes les autres causes en dehors de la grossesse Dermite atopique a tendance à empirer Psoriasis a tendance à être moins symptomatique 4

5 PUPPP Plaques d urticaire et papules <1%, surtout T2-T3 D abord à l abdomen, cuisses et fesses (le long des vergetures) Parfois au niveau des extrémités, très rare au visage et muqueuses Tx: Antihistaminique (diphenhydramine, hydroxyzine, loratadine) Cortico topique Cortico p.o. si sx extrêmes (à éviter au T1) PUPPP Prurit gestationnel bénin Papules et nodules érythémateux 1-2% des patientes au T3 Surface extenseurs des extrémités Visage Tx: idem que PUPPP Cholestase intrahépatique de la grossesse Prurit aux paumes et plantes d abord, puis se généralise Aucune lésion primaire sauf lésions de grattage 1-2 % T3 surtout AST, ALT, bilirubine Acides biliaires (mais leur dosage ne se fait pas au Qc) ALP peu utile car sources hépatique, osseuse et placentaire, mais souvent > 3 fois la N Associée à prématurité, méconium, RCIU, MIU Orienter patiente en clinique GARE Tx: Antihistaminique Ursodiol Barbara, 23 ans, enceinte de 32 semaines de son 1er enfant. Elle vous consulte car ses brûlements d estomac ne sont pas soulagés par le traitement qu elle prend en vente libre. Elle utilise le Maalox et se demande si des comprimés de Tums seraient plus efficaces? Affecte près des 2/3 des femmes enceintes Apparition dès le 1er trimestre et aggravation au cours de la grossesse 22% au T1 (relaxation du SOI) 39% au T2 72% au T3 5

6 Repas légers plus fréquents Rehausser tête de lit de 15 cm Éviter de boire ou manger 3h avant le coucher Éviter mets épicés, acides ou gras, caféine, tabac et alcool Tx pharmacologique: Hydroxyde de Mg et d aluminium Maalox liquide Attention aux extensions de ligne Ex.: Maalox multi-action contient du subsalicylate de bismuth Carbonate de calcium (Ne pas dépasser les doses recommandées car acidité rebond et constipation) Tums Maalox en comprimés Acide alginique Gaviscon Éviter ENO, Pepto-bismol (subsalicylate de bismuth) Exemple d extension de ligne Produit Formulation Ingrédients actifs Maalox régulier Liquide Hydroxyde de Mg Hydroxyde d aluminium Maalox multi-action Liquide Subsalicylate de bismuth Maalox régulier et extra-fort Maalox formule nuit antacide+barrière antireflux Comprimés à croquer Liquide Carbonate de Ca Carbonate de Ca Acide alginique 2e ligne: Anti-H2: ranitidine (ad 150mg bid) ou sucralfate (ad 1g QID) 3e ligne Oméprazole ad 40mg die Métoclopramide ad 15mg QID Penser H.pylori! Lisanne, 27 ans, G2P1, à 6 sem, vous consulte car elle a entendu dire que certains produits utilisés pour traiter l acné pourraient être dangereux. À sa grosssesse précédente, elle n avait rien osé prendre. Acné Augmente en grossesse NE JAMAIS UTILISER ISOTRÉTINOÏNE (Accutane) ou trétinoïne topique Légère Peroxyde de benzoyle Modérée Antibio topique (érythromycine, clinda) et Peroxyde de benzoyle Couramment utilisé: Benzamycin Sévère Érythro p.o mg BID à QID et Peroxyde de benzoyle 6

7 Constipation Jennifer, 32 ans, à 34 semaines de grossesse, vous consulte car ses selles sont beaucoup plus dures depuis 1 semaine et craint de développer des hémorroïdes si elle demeure ainsi constipée. Que lui suggérez-vous? Fibres et eau (ad 2L par jour), activité physique, jus de pruneaux Médication 1ère ligne: Psyllium (Metamucil) 1 c à thé die à tid 2e ligne: Docusate sodique (Colace) 100 mg, 2 co die à bid Docusate de calcium 240 mg die à bid 3e ligne: Lactulose ml bid Suppositoires de glycérine PRN PEG 3350 (LaxAday) 17g dans 240 ml de liquide Constipation Éviter: Lait de Magnésie Sel d Epsom Phosphate de Na (Fleet) Huile minérale (réduit l absorption des vitamines liposolubles) Vous êtes au SRV, et Michelle, enceinte de 28 sem, vous consulte car elle aimerait soulager ses symptômes de rhume, mais n ose rien prendre étant donné qu elle est enceinte. Vous lui demandez: quels sont vos symptômes exactement? Congestion nasale Solution saline nasale Décongestionnant en vaporisateur Xylométazoline (ex.: Otrivin) Oxymétazoline (ex.: Dristan) 1-2 vap DCN BID PRN max. 3-5 jours Congestion nasale Éviter pseudoéphédrine au T1 car risque de gastrochisis (ex.: Sudafed-rhume de cerveau et sinus) Éviter phényléphrine à tous les trimestres (ex.: Sudafed PE-action rapide, Tylenol Rhume, Dristan régulier) T1: préférer oxymétazoline ou xylométazoline T2-T3: préférer pseudoéphédrine Encore une fois, attention aux extensions de ligne! 7

8 Exemple d extension de ligne Produit Formulation Ingrédients actifs Sudafed-sinus plus Comprimés Pseudoéphédrine Ibuprofène Sudafed PE-action rapide Sudafed- décongestionnant- 12h Sudafed-rhume de cerveau et sinus Comprimés Comprimés Comprimés Phényléphrine Pseudoéphédrine Pseudoéphédrine, Acétaminophène Toux Dextromethorphan (ex.: Benylin DM) Attention aux interactions (ex.: ISRS et syndrome sérotoninergique) Codéine en 2e ligne car davantage d E2 Sudafed-rhume et toux Comprimés Pseudoéphédrine. Acétaminophène, Dextrométhrophan Mal de gorge Pastilles à base de benzocaïne sont sécuritaires Gargarisme d eau salée Acétaminophène IVRS Mot d ordre: éviter les produits contenant plusieurs ingrédients actifs et cibler les symptômes Vaccination antigrippale Indiquée peu importe le trismestre Finalement Jolianne, 33 ans, est enceinte de 8 sem. Elle souffre d allergies saisonnières accompagnées de congestion nasale. Elle prenait du Claritin avant sa grossesse qui fonctionnait assez bien. Elle voudrait savoir si elle peut les recommencer maintenant. 8

9 Rhinite allergique 1er choix: antihistaminiques de 2e génération (ex.: Loratadine, Cétirizine) mieux tolérés que la 1ère génération (ex.:chlor-tripolon) chez la femme active 2e choix: stéroïdes topiques intranasaux (ex.: Nasonex) En résumé Il existe plusieurs solutions simples pour soulager les femmes enceintes! Toujours suggérer à la femme enceinte de consulter le pharmacien avant d acheter des produits en vente libre. 9