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1 Ref : DES DEMANDE D HEBERGEMENT DES ECHANTILLONS BIOLOGIQUES ET DONNEES ASSOCIEES AUPRES DU CENTRE DE RESSOURCES BIOLOGIQUES GERMETHEQUE DEMANDE FAITE PAR LE DEPOSANT IDENTIFIE CIDESSOUS : Déposant/contributeur : Responsable scientifique du déposant : Adresse : Coordonnées : Tél. : Courriel : Interlocuteur CRB Germethèque (Nom) : Site : Toulouse Paris Tenon Grenoble ClermontFerrand Marseille Rennes Strasbourg Bordeaux ParisCochin Rouen Lille TITRE DU PROGRAMME DE RECHERCHE: MOTSCLES : PROGRAMME SCIENTIFIQUE : A DETAILLER OBJECTIFS : 1 / 5

2 Ref : DES CARACTERISTIQUES DES ECHANTILLONS BIOLOGIQUES ET DONNEES ASSOCIEES FAISANT L OBJET DE LA DEMANDE D HEBERGEMENT AU SEIN DU CRB 1) Caractéristiques des échantillons transmis au CRB par le déposant NATURE ECHANTILLON (SERUM, SPERME, ADN,...) NB ECH. CONDITIONNEMENT (PAILLETTE, CRYOTUBE,...) TEMPERATURE STOCKAGE ( C) TRANSPORT (TEMPERATURE, CONTENANT,...) TECHNIQUE SOUHAITEE PREALABLEMENT A LA CONSERVATION (LE CAS ECHEANT) NATURE DES DONNEES ASSOCIEES (EPIDEMIOLOGIQUES, CLINIQUES, ETC ) 2 / 5

3 Ref : DES ) Stockage Fréquence et date du transfert des échantillons du déposant vers le CRB Objet et Finalité de la collection Exemple : usage thérapeutique, préparation pour thérapie cellulaire, usage scientifique, en vue d une cession. Date de fin de stockage Devenir des Ressources après stockage Destruction Intégration au CRB Utilisation de l intégralité par le contributeur Période d embargo (Préciser la date de fin : ) 3) Données associées transmises au CRB par le déposant Le déposant prévoitil de transmettre des données associées aux Ressources Biologiques? OUI NON Si OUI : Description des données transmises au CRB : Date et Fréquence de la transmission des données associées du déposant au CRB : Format de transmission des données associées (Excel, Access, autres ) : 3 / 5

4 Ref : DES Comité de Protection des Personnes (CPP) si nécessaire (date et référence) : Joindre la copie : de la déclaration /autorisation du CPP du consentement vierge de l information au patient Motifs : Signature du Responsable Site du CRB Germethèque : Le : Mme/Mr : Signature du Déposant : Le : Mme/Mr : Cadre réservé au CRB Germethèque Numéro de demande : Validation par le Comité de Pilotage le : Refus de la demande de contribution : Motifs : Convention d hébergement signée le : Ressources reçues le : Sur le site CRB Germethèque de : Merci de retourner cette demande de contribution/hébergement au site concerné : 4 / 5

5 Ref : DES CONTACTS SITE GERMETHEQUE TOULOUSE Nathalie Moinard CECOS MidiPyrénées Hôpital Paule De VIGUIER TSA Toulouse cedex 09 Tél : Fax : Mail : GRENOBLE Sylviane Hennebicq Laboratoire d aide à la procréationcecos CHU Grenoble BP 217, Hôpital CoupleEnfant niveau GRENOBLE Cedex 9 Tél : Mail : PARISTENON Isabelle Berthaut Biologie de la Reproduction Hôpital Tenon 4 Rue de la Chine PARIS Tél : Mail : LILLE Valérie Mitchell Laboratoire de Spermiologie Hôpital A. Calmette CHRU Lille Lille Cedex Tél : Mail : RENNES Célia Ravel Biologie de la Reproduction CECOS Hôpital Sud 2 boulevard de Bulgarie Rennes Tél : Mail : MARSEILLE Catherine Guillemain Laboratoire de biologie de la reproduction 147 Boulevard Baille MARSEILLE cedex 05 Tél : Fax : Mail : CLERMONTFERRAND Florence Brugnon Biologie de la reproduction CHU Estaing 1 place Lucie Aubrac CLERMONT FERRAND Tél : Mail : BORDEAUX Aline Papaxanthos Service de Biologie de la Reproduction CECOS Maternité Pellegrin, CHU Bordeaux, Place Amélie Rabat Léon Bordeaux Cedex Tél : Mail : ROUEN Nathalie RIVES Laboratoire de Biologie de la Reproduction CHU Charles Nicole Rouen Cedex Tél : Mail : STRASBOURG Marius Teletin Assistance Médicale à la Procréation CECOS 19 rue Louis Pasteur Schiltigheim Tél : Mail : PARISCOCHIN Céline Chalas CECOS Bâtiment PortRoyal, 2e étéage Asc C, Hôpital Cochin 123 boulevard de Port Royal Paris Tel : Mail : 5 / 5

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