Insulinothérapie fonctionnelle et diabète de type 1 chez l enfant

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1 Insulinothérapie fonctionnelle et diabète de type 1 chez l enfant Régis Coutant, Natacha Bouhours-Nouet, Frédérique Gatelais, Sylvie Dufresne, Claire Meril, Isabelle Nedellec, Emmanuel Quemener Endocrinologie pédiatrique CHU Angers

2 Les enjeux dans le diabète insulino-dépendant de l enfant à l échelle individuelle Enjeux individuels Objectif HbA1c < 7.5% (ISPAD 2009) Outils : Analogues de l insuline Pompes Mesure continue de la glycémie SC Education thérapeutique «centrée sur le sujet» Insulines humaines Multi-injections Mesure Glycémies capillaires Modèle «directif» Contacts fréquents Sujet autonome «isolé» Insulinothérapie fonctionnelle Education traditionnelle Plan de TT personnalisé, acceptable, fonction entre autres de l âge (autonomie) considérations psycho-sociales Temps éducatif +++ (soin et formation des équipes) alors que le N d enfants DID

3 L insulinothérapie «traditionnelle» comprend Repas contenant des quantités relativement fixes de glucides complexes et pauvres en glucides simples 40 g glucides complexes 35 g de glucides simples Précédés de l administration sous cutanée de quantités relativement fixes d insuline rapide (ou d analogue) Et associés à l administration d une insuline basale Injections d insuline (ou d analogue) à longue durée d action Débit basal de la pompe Prudence sur une sémantique à tonalité négative Traditionnel = Standard

4 L insulinothérapie «fonctionnelle» consiste en l administration d insuline se rapprochant de la physiologie de la production d insuline, c est à dire adaptée aux besoins la quantité d insuline préprandiale administrée dépendra du repas (et non l inverse), et des contrôles glycémiques + Insuline pour corriger la glycémie insulinémie 50% glycémie 50% fonctionnelle = flexible

5 Concept «pas neuf» datant de près de 30 ans USA : Bernstein RK 1980 Virtually continuous euglycemia for 5 yr in a labile juvenile-onset diabetic patient under noninvasive closedloop control. Diabetes Care 3: gl/j Correction des gl Repas «protidiques» Glucides 25% des cal Europe : Howorka K. Functional insulin treatment. Principles, teaching approach and practice. 2 nd ed.,berlin, Springer, 1996 A nouveau popularisée en France depuis ans (adultes)

6 Les grands principes de l ITF Insuline pour vivre : insuline basale 0.25 à 0.35 U/kg/j Détermination empirique à l aide d un CGMS Jeun Jeun complet; jeun protidique Jeun 24h; jeun nuit + matin Insuline pour manger = n U insuline pour 10 g de G I/G Journal de glycémies = méthode empirique Règle des /dose T d insuline = z 1 U pour z g de G K Howorka = besoins réels en insuline / besoins théoriques besoins théoriques = 0,35 U/kg + n glucides /j en g x 0,11 besoins pour 10 g de glucides = 1,1 x K La nuit Après le dîner Insuline Avant le dîner Insuline Avant le goûter Après le déjeuner Insuline Avant le déjeuner Après le petit déjeuner Insuline Réveil 135 6u G 45 g u G 60g G 40g G 60g

7 Les grands principes de l ITF Insuline pour soigner Règle des U d insuline la glycémie mg/dl de 1700/ dose T d insuline K 1 U d insuline rapide fait baisser la glycémie (en g/l) de 21/(poids x K) Resucrage «affiné» 10 g de G remontent la glycémie (en g/l) de 24/(poids x K)

8 Intérêt pratique de l ITF Contraintes ITF Estimation des quantités de G +++ Education oen ambulatoire oen HDJ oen H conventionnelle Calculs +++ Compte des L/P? Mesure des gl cap (PP ) pour valider les ratios I/G Ajouts d insuline pour corriger les gl cap Objectifs Liberté alimentaire Jusqu où? ( QOL?) 12 g de G Contrôle métabolique HbA1c < 7.5% Hypoglycémies M = 0 Contraintes «schéma traditionnel» Régularité alimentaire Rigidité? Equivalences G Mesure des gl cap

9 Liberté alimentaire Contrôle métabolique Acceptation des Contraintes

10 LES ÉTUDES ITF CHEZ L ADULTE NIVEAU DE PREUVE

11 Comparaison avant-après Plank J Diabetologia 47: N = 123 HbA1c de % RR hypo sévère d un facteur 4 Hartemann-Heurtier A, 2003 Diabetes Metab 29:53-57 N = 110 HbA1c de % RR hypo sévère d un facteur 4

12 Les résultats des études ITF non randomisées chez l adulte montrent une de l HbA1c, et/ou une de la F des hypoglycémies majeures, et/ou une QOL Références N Méthodes Principaux résultats Langewitz Comparaison pré ITF Durée 1 an Plank Comparaison pré ITF Durée 12 ans Hartemann- Heurtier Comparaison pré ITF Durée 1 an Sämann Comparaison pré ITF Durée 1 an Lowe Comparaison pré ITF Durée 1 an Grimm Comparaison pré ITF Durée 1,5 ans Diminution HbA1c (-0.4%) Amélioration qualité de vie Diminution HbA1c (-0.8%) Diminution hypoglycémies sévères Diminution HbA1c (-0.7%) Diminution hypoglycémies M Diminution HbA1c (-0.8%) Diminution hypoglycémies M Diminution HbA1c (-0.6%) Amélioration qualité de vie Pas de différence d HbA1c Diminution hypoglycémies M Amélioration qualité de vie HbA1c de à 0.0% (- 0.3% en moyenne) RR hypo sévère d un facteur 4

13 Etudes randomisées N = 169 BMJ 2002 Laurenzi A. Diabetes Care

14 Les résultats des études ITF randomisées chez l adulte montrent une de l HbA1c, et/ou une de la F des hypoglycémies majeures, et/ou une QOL Références N Méthodes Principaux résultats DAFNE BMJ Durée 6 mois Diminution HbA1c (-1%) F Hypo sévère = Amélioration QOL liée au diabète Plank Durée 6 mois HbA1c = Amélioration QOL liée à l alimentation Trento Durée 30 mois Diminution HbA1c (-0.7%) F hypo sévère = QOL = Rossi Durée 6 mois HbA1c = hypoglycémies sévères = Amélioration QOL Scavone 2010 Laurenzi 2011 HbA1c de 1.0 à 0.0% (- 0.4% en moyenne) RR hypo sévère d un facteur 0 à Durée 9 mois Diminution HbA1c (-0.3%) F hypoglycémies sévères (50%) 56 Durée 6 mois HbA1c = hypoglycémies sévères = Amélioration QOL

15 L ITF est-elle utile chez les enfants? Progrès techniques Pharmacocinétique des analogues rapides de l insuline : pic d action 2h fin d action 4h Contrôle plus efficace de la GPP Correction plus efficace de la glycémie Pompes à insuline : administration simple de compléments d insuline En théorie, l ITF est intéressante chez l enfant R. Radermecker 2005

16 LES ÉTUDES ITF CHEZ L ENFANT NIVEAU DE PREUVE

17 L ITF chez les enfants et les adolescents Etudes avant-après (Samann A, Diab Med :592) durée 1 an n = 1592 âge 19 ans (12-24 ans) HbA1c 0.6%; diminution des hypo M de 75% Aucune étude randomisée comparant ITF et TT standard Intérêt de l évaluation selon l âge Jeunes enfants Irrégularité alimentaire Verbalisation imparfaite des hypoglycémies Stress parental : QOL de l enfant et des parents? Chez l adolescent Contraintes alimentaires souvent mal vécues

18 PHRC Diabfit Angers, Nantes (S Baron), Brest (C Metz), Tours (E Bonnemaison, N Faure), Toulouse (C le Tallec), Lyon (M Nicolino, N Bendelac) Randomisée, ouverte Moyens éducatifs : IDE, diet Inclusion Âge 1 à 17 ans DID depuis au moins 1 an TT par pompe à insuline HbA1c entre 7.5 et 10% Stratification par âge CJP HbA1c CJS ; hypo M, QOL