PROPHYLAXIE DE LA TRANSMISSION MATERNO FŒTALE DU VIH CONDUITE PRATIQUE

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1 version 1 page 1/5 Référence : RSN/PR/REA.P/018/A Date de 1 ère mise en service : 04/12/2008 N version Date de la modification Suivi des modifications Objet de la modification Faite par : Rédaction Mise à jour Vérification Approbation Nom et fonction Nom et fonction Nom et fonction Nom et fonction : CMS Date : Date : Date : Date : 04/12/2008 Signature : Signature : Signature : Signature : RATIONNEL: La transmission materno-foetale (TMF) constitue actuellement le mode quasi exclusif de contamination de l enfant par le virus de l immunodéficience humaine (VIH). En dehors de toute prise médicamenteuse à visée anti-rétrovirale par la mère ou l enfant, le taux de transmission est de l ordre de 20%. Ce taux est largement influencé par le statut immunitaire et virologique de la mère. L efficacité de la césarienne réglée est maintenant reconnue. Ses indications sont toutefois remises en question chez la femme dont le statut immunovirologique est optimal en fin de grossesse (charge virale indétectable, CD4 élevés). Les dernières données de l Enquête Périnatale Française rapportent un taux de transmission, en France de moins de 2%. Près de 1000 femmes sont incluses chaque année. On estime à moins de 20, le nombre d enfants naissant en France infectés chaque année cependant des problématiques demeurent ou apparaissent. La première concerne la toxicité sur l enfant des antirétroviraux administrés durant la grossesse. A ce titre le SUSTIVA est contre indiqué chez la femme enceinte. Il est responsable de malformations cérébrales chez le primate. L association VIDEX + ZERIT a également été rendu responsable de décès maternels lors de son administration durant la grossesse. Pour les autres molécules d utilisation plus ancienne et notamment les analogues nucléosidiques (AZT, 3TC, DDI, D4T, Abacavir, Emtricitabine) de la reverse transcriptase le risque de cytopathie mitochondriale semble se confirmer même si sa fréquence extrêmement basse ne remet pas en question le bien-fondé de cette prophylaxie. Le second problème émergeant est celui des femmes porteuses de virus (multi)résistant compromettant potentiellement les effets de la prophylaxie «standard». De nouvelles molécules voient régulièrement le jour (tipranavir, atazanavir, TMC114, TMC125). De nouvelles classes thérapeutiques (inhibiteur de l intégrase) sont désormais disponibles. Nous n avons aucune donnée sur leur tolérance durant la grossesse et la toxicité embryo-fœtale. La toxicité des anti retroviraux administrés durant la grossesse demeure une préoccupation importante. La vigilance doit être particulière pour les molécules les plus récentes Enfin la 3 ème problèmatique apparaissant avec l augmentation des femmes séropositives débutant une grossesse concerne les échecs de prophylaxie. Certains s expliquent par l existence de situations et/ou comportements à risque (grossesse non suivi, diagnostic tardif, etc), d autre par l existence de véritable situation d échec immuno-

2 version 1 page 2/5 virologique. Les experts pédiatres et obstétriciens se sont particulièrement préoccupé de ces situations. La notion d intensification de la prophylaxie du nouveau-né est désormais proposée dans certaines situations. L édition 2008 des recommandations nationales (1) stipule que : 1. La santé de la mère demeure primordiale 2. Seul l AZT a, à ce jour, démontré son efficacité dans la prophylaxie de la TMF chez la femme européenne 3. Il est nécessaire d intensifier le traitement de l enfant lorsque : a. la mère n a reçu AUCUN traitement anti-retroviral durant la grossesse et/ou l accouchement b. La durée du traitement pendant la grossesse a été d une durée inférieure à 8 semaines c. la charge virale maternelle est élevée à l accouchement i. plus de copies/ml si césarienne ii. plus de 1000 copies/ml si VB d. il s agit d un accouchement à risque i. naissance à domicile ii. chorio amniotite avérée iii. prématurité < 33 SA Les seules molécules administrables en renforcement thérapeutique chez le nouveau-né sont : 3TC (Epivir ), Névirapine (Viramune ), (Viracept ) et Lopinavir (Kaletra ). Leur prescription est du ressort d un «spécialiste» rompu à la manipulation de ces molécules chez l enfant CETTE NOTION D INTENSIFICATION DE LA PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NE EST LA VERITABLE NOUVEAUTE DE CES RECOMMANDATIONS. SOYEZ VIGILANT! IL EST SOUHAITABLE QUE L INTENSIFICATION DE PROPHYLAXIE CHEZ LE NOUVEAU-NE SOIT PRESCRITE PAR UN PEDIATRE HABITUE À LA MANIPULATION DES ANTIRETROVIRAUX CHEZ L ENFANT Le traitement prophylactique est une urgence thérapeutique. Il doit être démarré le plus tôt possible, idéalement dans les six premières heures de vie (jamais au-delà de 72 h)

3 version 1 page 3/5 EN PRATIQUE 1. Vérifier si la maman est sous un protocole particulier (dossier obstétrique) 2. Rechercher un /des facteurs justifiant ou non de l intensification de la prophylaxie chez le nouveau-né 3. Examen clinique du nouveau-né par un pédiatre sénior. Les examens au sang du cordon (NFS plaquettes, bilan hépatique ne sont plus à demander) 4. Si OK démarrer la prophylaxie (Gold Standard : AZT seul 2 mg/kg/h6 qsp 4 semaines) prendre un rendez-vous en Hôpital de jour de Pédiatrie le plus tôt possible (2) 5. Si problème sans relation avec VIH ou traitement (ex: prématurité) = hospitalisation en néonatalogie ou réanimation pédiatrique anomalie clinique et surtout nécessité d intensification de la prophylaxie du nouveau-né = contacter Monpoux F ou Deville A : service d hématologie pédiatrique ( ) ou pédiatre sénior de garde en réanimation ( ). Dans le doute, actuellement seul l AZT en monothérapie et quelque soit le traitement maternel, a démontrer son efficacité et innocuité chez le nouveau-né à la posologie de 2 mg/kg/h6 per os (1.5 mg/kg/h6 IVL60 minutes si impossibilité d alimentation). NB et FONDAMENTAL : Si la sérologie maternelle n est découverte qu à la naissance de l enfant, il est salvateur de démarrer une prophylaxie (intensifiée) chez le nouveau-né MEME si la mère n en a pas reçu. La SEULE condition est de démarrer dans les 48 premières heures de vie. LES EXAMENS AU CORDON ET LE BILAN DES PREMIERS JOURS, HORS PROTOCOLE PARTICULIER (IP2 par exemple) NE SONT PLUS A REALISER En revanche, dès la première semaine de vie, ne pas oublier de doser chez l enfant la PCR-RNA HIV et le DNA pro-viral.

4 version 1 page 4/5 PROTOCOLE DE PROPHYLAXIE En ce qui concerne le mode d accouchement, le rapport Yéni (1) recommande de ne pas pratiquer de césarienne systématique lorsque la femme reçoit une multithérapie ayant permis d obtenir une charge virale indétectable à la fin du 8 ème mois ; la césarienne programmée reste conseillée en cas d indication obstétricale ou de charge virale > 400 copies/ml. POSOLOGIES : AZT (Rétrovir ) Analogue nucléosidique Mère : 500 mg/j durant la grossesse, perf AZT dès le travail (dose de charge : 2mg/Kg en 1 heure puis 1 mg/kg/h) Enfant (terme > 35 SA) : 2 mg/kg/h6 (sirop à 10 mg/ml) (IV : 1.5 mg/kg/h6) Prématuré (terme < 35 SA) : 2 mg/kg/h12, (IV : 1.5 mg/kg/h12) 3TC (Epivir ) Analogue nucléosidique Mère/adultes : 300 mg par jour pas de forme injectable Enfant : 2 mg/kg/h12 NEVIRAPINE (Viramune ) Analogue non nucléosidique Mère : 200 mg dès le début du travail ou 4 heures avant césarienne Enfant : 2 mg/kg en prise unique entre H48 et H72 de vie (indication : mère traitée par Viramune ) LOPINAVIR+RITONAVIR (Kaletra ) Anti protéase Mère : 2 comprimés (200 / 50 mg) matin et soir Enfant : posologie de 15 mg/kg/h12 en cours de validation Le Nelfinavir (Viracept ) a été retiré du marché (Juin 2007) A ce titre il est indispensable qu un flacon d Epivir et de Névirapine soit en permanence disponible pour la salle de Naissance REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES : (1) : Rapport Yéni Juillet 2008 : Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH : rapport 2008-sous la direction du Professeur Patrick Yeni ; Médecine-Sciences Flammarion. Site : (2) : IDE, CHU de Nice ( )

5 version 1 page 5/5 ANTIRETROVIRAUX CHEZ LE NOUVEAU-NE Posologies, Effets indésirables connus, contre indications biologiques au démarrage du traitement NOM POSOLOGIE EFFETS INDESIRABLES CONTRE INDICATION AZT (Rétrovir) 2 mg/kg/h6 per os 1.5 mg/kg/h6 IVL 60 minutes Préma < 35 SA : 2 mg/kg/h mg/kg/h12 IV Anémie Neutropénie cytopathie mitochondriale Hb< 5 mmol/l Neutro<1000 /ml creat>130µmol/l 3TC (Epivir) Névirapine (Viramune) 2 mg/kg/h12 per os pas de forme injectable 2 mg/kg 1 prise entre H48 et H72 si la mère en a reçu à l accouchement Anémie pancréatite hyperkalimie Toxidermie cholestase Hb< 5 mmol/l lipase > 250 K>6.5 (non hémolysé) Bilirubine > 200 J1 cordon gamma GT>200 cordon