Mon enfant va recevoir une "greffe de moelle" à partir d'un donneur.

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1 Mn enfant va recevir une "greffe de melle" à partir d'un dnneur. Le médecin et l'équipe médicale qui nt pris en charge la maladie de vtre enfant vus nt prpsé une greffe de melle sseuse à partir d'un dnneur. Il peut s'agir d'une greffe de melle prprement dit, u bien d'une greffe de "cellules suches périphériques" u bien d'une greffe de "sang de crdn". Tutes ces greffes snt regrupées sus le nm de «greffe de cellules-suches hématpïétiques», u plus simplement «greffe hématpïétique». C'est une prcédure qui est lngue, risquée et cmplexe. C'est purqui nus avns mis à vtre dispsitin ces textes explicatifs. Ils nt été écrits par un grupe de travail de médecins spécialistes de la greffe hématpïétique, canadiens et français, avec l'aide d infirmiers, de psychlgues et de parents.. Le cntenu scientifique de ces textes a ensuit été revu par xxxxxxxxxxxxxxxxx. Ils snt à jur à la date du 1 er juin 2002 et snt remis à jur péridiquement. Ces textes abrdent successivement le fnctinnement général de la melle sseuse, les principes généraux de la greffe, sn dérulement au curs du temps, les bénéfices attendus et les risques, les risques et les cntraintes pur le dnneur, les cntraintes cncrètes et les aides dnt vus puvez bénéficier, les aspects liés à la recherche. Vus puvez naviguer à vtre guise dans ce dcument. Néanmins, nus vus cnseillns à la première lecture de le lire dans l'rdre, en raisn de la grande cmplexité du sujet. Hypertexte Vus truverez dans ce dcument des mts écrits en bleu et sulignés. Si vus lisez ce texte sur un rdinateur, vus puvez cliquer dessus et vus irez directement à l endrit du texte u le mt est expliqué u dévelppé. Pur revenir en arrière, cliquez sur la flèche «précédent» de vtre navigateur. Dans certains cas, cliquer sur un mt suligné vus transprtera sur un site Internet ; c est le cas pur les ntins que nus n avns pas pu abrder en détail dans le cadre de ce texte : duleur, recherche clinique, etc. Si vus lisez ce texte sur un dcument papier, sachez dnc qu un mt suligné est généralement expliqué u dévelppé plus lin dans le texte. Le but de ces textes n'est surtut pas de remplacer la discussin que vus aurez u avez déjà eu avec vtre médecin greffeur et l'équipe de greffe. Cette discussin est indispensable, et le médecin et l'équipe snt tujurs à vtre dispsitin pur répndre aux questins que vus vus psez. Ces textes nt été rédigés pur vus permettre de dispser d'un dcument écrit que vus puvez lire à tête repsée. Ils snt également là pur faciliter la discussin avec vtre équipe de greffe. Ces textes cncernent la greffe hématpïétique en général, et nus n'avns pas pu décrire chaque cas particulier. Chaque situatin est unique et c'est vtre équipe de greffe qui cnnaît le cas Michel Duval. septembre 2002 Mn enfant va recevir une greffe. Page 1 sur 30

2 particulier de vtre enfant. Par l'explicatin et la discussin elle adaptera ces infrmatins générales au cas particulier de vtre enfant. N'hésitez pas à la slliciter! Quelle infrmatin pur l enfant qui va recevir une greffe? Ce dcument a été écrit pur être lu par les parents. Ntre but est aussi d infrmer les enfants euxmêmes, mais réaliser un dcument adapté à chaque âge est actuellement impssible. Les infrmatins que vus y truverez vus aidernt à infrmer vtre enfant et à répndre à ses questins. Après l avir lu, vus purrez juger utile de le dnner à vtre enfant, s il le désire et s il est assez grand. Dans tus les cas, sachez que l équipe de greffe et les médecins snt tujurs à sa dispsitin pur répndre à ses questins. Ce dcument n est pas là pur remplacer l indispensable discussin entre l enfant et l équipe, mais au cntraire pur la faciliter et l encurager. De même, ce dcument n abrde que les décisins des parents. Pur les enfants les plus grands, il est imprtant qu ils prennent part aux décisins les cncernant. Dans certains cas ils purrnt vulir prendre eux-mêmes des décisins. Nus espérns que ce dcument les aidera à discuter de ces décisins avec leurs parents, les médecins et tute l équipe de greffe. Aidez nus! Écrire un texte explicatif simple et vrai sur la greffe hématpïétique n'est pas facile. Nus avns besin de vtre avis pur amélirer ce travail. Merci d'envyer vs critiques, avis, remarques et même encuragements à Ils sernt tus également appréciés. Ce travail prlnge une réflexin entre familles et signants. Les principales interventins lrs de ce cllque, rganisé par l Espace Éthique de l Assistance Publique-Hôpitaux de Paris le 15 juin 2001, peuvent être cnsultées : Les actes cmplets nt été édités et snt dispnibles en librairie : Greffe de melle sseuse en pédiatrie, Apprches Éthiques, 2002, Din Ed. Michel Duval. septembre 2002 Mn enfant va recevir une greffe. Page 2 sur 30

3 Le fnctinnement général de la melle sseuse. La melle sseuse est le lieu ù snt fabriqués les glbules (cellules) du sang : glbules blancs, glbules ruges et plaquettes. La melle sseuse est un liquide cntenu dans tus les s du crps. Il ne faut pas la cnfndre avec la melle épinière, qui est une réunin de tus les nerfs qui descendent du cerveau à travers la clnne vertébrale pur cmmander aux muscles. Vtre enfant a prbablement déjà eu une pnctin de melle (u "myélgramme") qui permet d'analyser au labratire les cellules de la melle sseuse. Il ne faut pas cnfndre pnctin de melle, ù l'n pnctinne dans un s pur btenir de la melle sseuse, et pnctin lmbaire (PL) ù l'n pnctinne le liquide qui enture la melle épinière. Michel Duval. septembre 2002 Mn enfant va recevir une greffe. Page 3 sur 30

4 Les cellules de la melle et du sang dérivent tutes de quelques cellules-mères : les cellulessuches hématpïétiques. Ces cellules-suches snt capables de se renuveler elles-mêmes (elles snt ptentiellement immrtelles) et de se mdifier pur dnner n'imprte quel glbule mûr du sang : glbule blanc, glbule ruge, plaquette. Ce phénmène prte le nm d"hématpïèse" (ce mt vient des mts grecs "haima", le sang, et "pïesis", créatin) et l'ensemble des cellules de la melle sseuse et du sang frment le " tissu hématpïétique". C'est pur cela qu'n parle de "greffe hématpïétique" ; cela recuvre les greffes de melle prprement dit, mais aussi les greffes de cellules-suches hématpïétiques venant d'autres surces : sang placentaire (appelé aussi "sang de crdn") et cellules suches du sang (appelées aussi cellules-suches "périphériques"). Le prduit qui est injecté est appelé dans tus les cas le "greffn". Principales cellules de l'hématpïèse, grssies 700 fis MOELLE OSSEUSE SANG Plynucléaires Cellules suches hématpïétiques Cellules suches myélïdes Glbules ruges Plaquettes Cellules suches lymphïdes Lymphcytes Michel Duval. septembre 2002 Mn enfant va recevir une greffe. Page 4 sur 30

5 Les glbules blancs Ils snt appelés ainsi car ils snt presque transparents quand n les bserve au micrscpe. En pratique, n ajute tujurs un clrant avant de les bserver, cmme sur cette pht, ù le sang est grssi 3000 fis. Il existe plusieurs srtes très différentes de glbules blancs. En pratique, deux srtes de glbules blancs snt imprtants au curs de la greffe de melle ; les neutrphiles et les lymphcytes. Tus deux snt chargés de la défense de l'rganisme cntre les infectins. Les infectins snt dues à des micrbes de quatre srtes : bactéries, champignns micrscpiques, virus et parasites. Les neutrphiles (u "plynucléaires neutrphiles") tuent les bactéries et les champignns micrscpiques. Pur être efficaces il leur suffit généralement d'être assez nmbreux. On cnsidère que 500 neutrphiles par millimètre-cube de sang ( par litre) suffisent généralement. En-dessus de ce chiffre, n parle de "neutrpénie". Pendant la péride de neutrpénie, il y a un risque d'infectin à bactéries u à champignns micrscpiques. Heureusement, les bactéries peuvent être cntrôlées pendant assez lngtemps par des antibitiques, et les champignns par des antifngiques. On peut accélérer la maturatin des neutrphiles en utilisant un "facteur de crissance", généralement le G-CSF. Il est rare que l'n transfuse des neutrphiles d'un dnneur, car ils vivent très peu de temps. Néanmins, cela peut être exceptinnellement utile pur passer un cap difficile. Neutrphile Lymphcyte Plynucléaire neutrphile et lymphcyte grssis 3000 fis Les lymphcytes T, eux, snt des cellules beaucup plus cmplexes. Elles cmbattent les virus et certains parasites. Ces micrbes infectent des cellules. Réfugiés dans ces cellules, ils ne peuvent pas être détruits directement. Le rôle des lymphcytes T est de détruire les cellules infectées pur empêcher l'infectin de s'étendre. Pur cela le lymphcyte T dit recnnaître que la cellule a été mdifiée par un Michel Duval. septembre 2002 Mn enfant va recevir une greffe. Page 5 sur 30

6 envahisseur. Cela nécessite un "apprentissage", une "éducatin", que le lymphcyte reçit dans le thymus (un rgane situé au dessus du cœur). Au curs de cette éducatin, le lymphcyte T apprend à recnnaître le "si" (ce qui appartient à l'rganisme ù il a été éduqué), et le "nn-si" (ce qui n'appartient pas nrmalement à l'rganisme ù il a été éduqué). Une fis éduqué, le lymphcyte T est capable de détruire tutes les cellules du "nn-si". Tutes les cellules de l rganisme prtent à leur surface des mlécules appelées «HLA». Ce snt ces mlécules, assciées u nn avec des mlécules étrangères, qui snt recnnues par les lymphcytes T cmme «si» u «nn-si». Ainsi, une mlécule HLA de l rganisme assciée à une mlécule de l rganisme est recnnue cmme «si». Par cntre, une mlécule HLA de l rganisme assciée à une mlécule prvenant d un virus est recnnue cmme «nn-si», et le lymphcyte T va tenter de détruire la cellule qui la prte. De la même façn, une mlécule HLA prvenant d un autre rganisme sera recnnue cmme «nn-si», et les lymphcytes T vnt tenter de détruire la cellule qui la prte : c est ce qui explique les rejets de greffe et la réactin du greffn cntre l hôte (GVH). L ensemble des mlécules HLA d une persnne est appelé «typage HLA». L'absence u le manque de lymphcytes T éduqués prte le nm de "déficit immunitaire". Un assez bn indicateur du degré d'éducatin des lymphcytes T est le chiffre de lymphcytes T CD4+, qui snt la pièce maîtresse de l'immunité. Il peut arriver après greffe que l'n transfuse des lymphcytes T prvenant de la persnne qui a dnné le greffn. Le but peut être sit de détruire des cellules infectées par un virus, sit de cmbattre un rejet, sit de lutter cntre une rechute de leucémie. Différences entre neutrphiles et lymphcytes T Neutrphiles Lymphcytes T Ils détruisent des bactéries et des champignns micrscpiques. des cellules infectées par des virus et certains parasites. Pur prévenir et traiter les infectins n peut utiliser des antibitiques et des antifngiques. des antiviraux et le ctrimxazle (Bactrim, Septra ). Pur agir, ils divent être assez nmbreux. être éduqués. Peut-n accélérer leur prductin? ui, par le G-CSF. nn. Leur manque pse un prblème dans le premier mis après la greffe. du deuxième au sixième mis après la greffe, parfis plus lngtemps. Michel Duval. septembre 2002 Mn enfant va recevir une greffe. Page 6 sur 30

7 Les lymphcytes B fabriquent des anticrps qui détruisent certains micrbes. Ces anticrps peuvent être btenus à partir de dnneurs de sang et utilisés cmme des médicaments : ce snt les "immunglbulines intraveineuses". Il est inutile de transfuser des lymphcytes B, il suffit, si besin, de perfuser ce qu'ils prduisent : les immunglbulines. Les glbules ruges Les glbules ruges nt pur principale fnctin de cntenir l'hémglbine, qui transprte l'xygène de l'air à tut l rganisme. C'est purqui leur quantité est le plus suvent mesurée par le chiffre d'hémglbine. Un manque de glbules ruges prte le nm d'anémie, et entraîne une fatigue et une pâleur. Le taux d hémglbine est diminué. Dans les premières semaines après la greffe, cela est inévitable, et n dit transfuser des "cults glbulaires" prvenant de dnneurs de sang. On maintient ainsi l'hémglbine généralement au-dessus de 8 g/dl (80 g/l). Plaquettes Glbules Ruges Glbules ruges et plaquettes grssis 3000 fis Les plaquettes Les plaquettes nt pur principale fnctin d'empêcher les saignements. Ce snt des cmpsants essentiels de la "crûte" qui se frme après une blessure. Un manque de plaquettes entraîne un risque de saignement. Dans les premières semaines après la greffe, cela est inévitable, et n dit transfuser des "cults plaquettaires" prvenant de dnneurs de sang, pur maintenir les plaquettes à un taux suffisant, généralement au-dessus de par millimètre-cube ( par litre). Michel Duval. septembre 2002 Mn enfant va recevir une greffe. Page 7 sur 30

8 Les principes généraux de la greffe Dans sn principe, la greffe hématpïétique est simple : il s'agit de détruire tutes les cellulessuches hématpïétiques de la persnne malade pur les remplacer par celles d'une autre persnne. Mais la mise en œuvre cncrète est difficile (vir "Dérulement de la greffe" et "Risques de la greffe"). Quelles maladies greffe-t-n? On peut être amené a prpser une greffe quand la melle ne fabrique pas, u plus, u mal les cellules du sang. Parfis ce manque cncerne tus les glbules du sang : c'est l'aplasie médullaire (u anémie aplastique). Parfis ce manque cncerne certains glbules en particulier. Il peuvent n'être pas du tut prduits, cmme dans le déficit immunitaire cmbiné sévère (SCID) ù les lymphcytes T ne snt plus prduits. Il peut s'agir aussi de la prductin de glbules inefficaces, cmme par exemple dans la thalassémie, ù les glbules ruges snt anrmaux. On peut également prpser la greffe dans certaines situatins ù la melle sseuse est envahie par des cellules anrmales : c'est le cas des leucémies. Plus rarement, la greffe peut être prpsée pur fabriquer une enzyme que l'rganisme n est pas capable de fabriquer. C'est le cas de certaines maladies métabliques. Quels snt les différentes srtes de greffns? On peut greffer de la melle, des cellules-suches périphériques u du sang placentaire. Dans tus les cas il s'agit de greffer des cellules-suches hématpïétiques. Vtre médecin greffeur a chisi un greffn en fnctin de la situatin de vtre enfant, de la dispnibilité des greffns et de sn expérience. La melle du dnneur est prélevée sus anesthésie générale par pnctin dans les s du bassin. Il s'agit de pnctins de melle multiples, jusqu'à btenir un vlume suffisant. La greffe a lieu le jur même. Les cellules-suches périphériques snt prélevées par les veines, grâce à un appareil de "cytaphérèse". Pur que les cellules suches srtent de la melle vers le sang, il faut injecter en suscutané un facteur de crissance ; le G-CSF, pendant quelques jurs avant le prélèvement. La greffe a lieu le jur même. Le sang placentaire u sang de crdn a été prélevé à la naissance d'un enfant. Il s'agit du sang qui est rdinairement jeté avec le placenta. Il a été ensuite cnservé à très basse température, et sera décngelé le jur de la greffe. Michel Duval. septembre 2002 Mn enfant va recevir une greffe. Page 8 sur 30

9 De qui prvient le greffn? Après la greffe, les lymphcytes du receveur vnt recnnaître les mlécules HLA du dnneur cmme «nn-si» et vnt tenter de détruire les cellules qui les prtent : c est le rejet. De même, les lymphcytes du dnneur vnt recnnaître les mlécules HLA du receveur cmme «nn-si» et vnt tenter de détruire les cellules qui les prtent : c est la réactin du greffn cntre l hôte (GVH). Pur diminuer les risques de rejet et de GVH, il faut dnc que les typages HLA du dnneur et du receveur sient les plus prches pssible. On parle de «cmpatibilité HLA», n dit que dnneur et receveur snt «HLA-identiques». Le médecin greffeur recherche dnc un dnneur dnt les typages HLA snt les plus prches pssibles des typages HLA du receveur. On parle d un «dnneur HLA-cmpatible». Il peut s'agir d'un dnneur de la famille, généralement un frère u une sœur de l'enfant malade, rarement le père u la mère. Quand il n'y a pas de dnneur suffisamment cmpatible dans la famille, n recherche alrs un dnneur HLA-cmpatible dans les fichiers internatinaux de dnneurs vlntaires. Dans ce dernier cas, la règle est l'annymat cmplet ; le dnneur et le receveur ne peuvent ni se cnnaître, ni se rencntrer. Il s'agit d'un dn ttalement altruiste, annyme et gratuit. Ainsi, plusieurs millins de persnnes de par le mnde nt accepté de se tenir prêtes à dnner vlntairement et bénévlement leur melle u leurs cellules-suches périphériques le jur ù quelqu un en aurait besin. Le typage HLA de ces persnnes a été déterminé, et de nmbreux fichiers internatinaux de dnneurs tiennent à jur des registres de dnneurs avec leur typage HLA. Quand le médecin greffeur pense qu une greffe avec un tel dnneur purrait être utile, il «interrge les fichiers» : il cmmunique le typage HLA du patient et demande aux fichiers si ils cnnaissent un dnneur avec un typage HLA le plus prche pssible. La répnse peut être rapide (quelques semaines seulement), elle peut parfis être plus lngue. En effet, les typages HLA des fichiers snt peu précis et divent être cntrôlés pur être sûr de la cmpatibilité HLA. Parfis aussi, certains dnneurs ne peuvent être cntactés immédiatement. Parfis, n ne truve pas sur le fichier de dnneur suffisamment cmpatible pur envisager une greffe avec un dnneur de fichier, et vtre médecin vus prpsera alrs un autre traitement. Cette péride de recherche de dnneur est surce d angisse : n ne peut prédire sa durée exacte, ni être certain de truver un dnneur. N hésitez pas à en parler avec vtre équipe signante, elle purra vus aider à vus prcurer un sutien. De quelle façn le médecin prend-il la décisin de prpser une greffe de melle? Le médecin qui vus prpse la greffe a tujurs signeusement pesé en cnscience les risques et les bénéfices de la greffe avant de vus la prpser. Un médecin greffeur ne vus prpse la greffe que s'il a la cnvictin que le bénéfice qu'n peut en attendre dépasse largement les risques. Michel Duval. septembre 2002 Mn enfant va recevir une greffe. Page 9 sur 30

10 Cela peut être dit autrement : n ne prpse une greffe que si l'n a la cnvictin qu'il y a plus de chances de guérisn en faisant la greffe qu'en utilisant un autre traitement. Prpser une greffe hématpïétique engage ttalement la respnsabilité du médecin greffeur. Bien evidemment, vtre cnsentement est indispensable pur réaliser la greffe. Mais sachez que ce cnsentement ne dégage en aucun cas le médecin greffeur de sa respnsabilité médicale. Schématiquement, deux situatins peuvent se présenter. Sit la greffe est indiscutable, car des dnnées scientifiques slides démntrent sn intérêt dans le cas de vtre enfant. Sit la décisin de prpser la greffe est plus difficile à prendre, et vtre médecin greffeur a tujurs cnsulté plusieurs cllègues, de sn équipe et d'autres équipes de greffe, avant de vus prpser la greffe. De nmbreuses équipes nt même mis en place des réunins cmmunes régulières pur ces décisins difficiles à prendre. Qu est ce que le «bilan prégreffe»? Avant de cmmencer la préparatin à la greffe, n vérifie que l état de santé du receveur permet la greffe. Divers examens cmplémentaires (radis, prises de sang, etc.) vnt vérifier que le receveur peut supprter tute la prcédure de greffe sans risque excessif. Il est très rare que les résultats de ce bilan pré-greffe fassent annuler la décisin de greffe. Des résultats anrmaux peuvent par cntre faire mdifier certaines des mdalités de la greffe (cnditinnement, préparatin du greffn ) pur minimiser les risques. Enfin, le bilan pré-greffe permet aux médecins d accumuler des infrmatins pur mieux gérer les cmplicatins de la greffe, si elles surviennent. Il permet aussi d avir des dnnées de référence pur puvir leur cmparer des résultats d examens qui sernt réalisés après la greffe. Le dnneur aussi fait l bjet d un bilan pré-greffe, pur vérifier que le dn ne lui fait pas curir de risque. Il est exceptinnel que les résultats du bilan pré-greffe du dnneur fassent renncer à la greffe. En effet, les frères et sœurs snt généralement des enfants en bnne santé, et les dnneurs des fichiers nt déjà été chisis sur des critères de bnne santé. Enfin, les bilans pré-greffe du dnneur et du receveur permettent de savir à quels virus chacun d eux a été expsé, et cela est très utile après la greffe, pur diminuer les risques de maladies dues à ces virus. Cmment détruit-n la melle à remplacer? On utilise généralement une chimithérapie, u une cmbinaisn de chimithérapie et de radithérapie (traitement par rayns, appelé «irradiatin crprelle ttale» u «TBI».). Cette préparatin à la greffe prte le nm de "cnditinnement". Cela détruit assurément la melle sseuse, mais peut entraîner aussi des cmplicatins pur d'autres rganes. Michel Duval. septembre 2002 Mn enfant va recevir une greffe. Page 10 sur 30

11 Cmment se réalise la greffe? La greffe elle-même est très simple. Le greffn est cntenu dans une pche de plastique et perfusé par vie veineuse. Il est extrêmement rare qu il y ait des cmplicatins pendant la perfusin du greffn. Mais même s il s agit d un geste simple et indlre, cet acte, très attendu par vus et vtre enfant sera très émuvant. Aussi l équipe aura à cœur de vus accmpagner dans ce mment prteur d espir. Cmment s'installe la nuvelle melle? Prgressivement. Dès qu'elles nt été transfusées, les cellules-suches s'installent dans les s, à la place laissée libre par le cnditinnement. La prductin d'une melle cmplète, puis de glbules capables de se rendre dans le sang prend cependant quelques semaines. Ce délai est une des causes de nmbreuses cmplicatins de la greffe. Les premiers à apparaître dans le sang snt les neutrphiles. Leur apparitin signifie généralement que la greffe a pris. Cette apparitin a lieu généralement entre 15 et 35 jurs après la greffe. Dès lrs, les risques d'infectins à bactéries et champignns deviennent beaucup plus faibles. Apparaissent ensuite les lymphcytes, les glbules ruges et les plaquettes. Les lymphcytes apparaissent le plus suvent à la fin du premier mis. Mais ils ne snt pas immédiatement capables d'accmplir leur tâche. Ils divent être éduqués pur cela, ce qui prend quelques mis. La diminutin de la fréquence des transfusins est le premier signe de l'apparitin des glbules ruges et des plaquettes. La prductin d'une quantité nrmale de glbules ruges et de plaquettes peut prendre parfis plusieurs mis, mais cela est rarement gênant, car n peut tujurs les transfuser. Peut-n prévir ce qui va se passer? Nn. Les médecins dispsent de dnnées statistiques qui leur permettent de savir si la greffe ffre plus de chances de guérisn qu'un autre traitement, mais ils ne peuvent savir ce qui va se passer pur un enfant en particulier. Ce qui va se passer dépend bien sûr de la maladie qui a fait prpser la greffe, mais aussi de la cmpatibilité entre le dnneur et le receveur, d'éventuelles cmplicatins du cnditinnement, d'infectins, etc. Ainsi deux greffes ne se dérulent jamais exactement de la même façn. C'est purqui ce qui est arrivé à tel enfant que vus cnnaissez n'arrivera prbablement pas de la même façn à vtre enfant. N'hésitez pas à abrder ces sujets au curs de discussin avec vtre équipe de greffe. Michel Duval. septembre 2002 Mn enfant va recevir une greffe. Page 11 sur 30

12 La greffe peut-elle entraîner le décès de mn enfant? Oui, quelle que sit la raisn pur laquelle n réalise une greffe, celle-ci peut se cmpliquer, et une u plusieurs cmplicatins peuvent entraîner le décès. Ceci est très différent de tut ce que vus avez cnnu avant la greffe. Le risque essentiel était alrs lié à la maladie de vtre enfant. En greffe, le risque des traitements eux-mêmes est imprtant. Vus devez cependant garder deux ntins en tête. Tut d'abrd, l'imprtance du risque peut être très différente seln la situatin. Il est imprtant que vus discutiez de l'imprtance du risque pur vtre enfant avec vtre médecin greffeur. Ensuite, syez assurés que vtre médecin greffeur a mûrement pesé le pur et le cntre avant de vus prpser la greffe, et qu'il engage tute sa respnsabilité en vus la prpsant. La greffe peut-elle échuer? Oui, n ne peut jamais être certain avant la greffe de guérir la maladie qui a fait prpser la greffe. Ce risque d'échec est très variable d'une situatin à l'autre. Ils est imprtant que vus discutiez de l'imprtance du risque d'échec pur vtre enfant avec vtre médecin greffeur. De plus, en cas d'échec, il existe parfis d autres traitements puvant mener à la guérisn. Nus dit-n la vérité? Les médecins greffeurs nt pur principe de répndre franchement à tutes vs questins. N'hésitez pas à les pser! Ntamment, s'il arrivait par malheur, à un mment u un autre, que vtre médecin sit cnvaincu qu'il n'y a plus de traitement pssible pur sauver vtre enfant, il vus en infrmerait tut de suite. Il verrait alrs avec vus quels myens à mettre en œuvre pur ffrir à vtre enfant tut le cnfrt et le bien-être auquel il aspire, dans le plus grand respect de sa dignité. Dans ces situatins, les équipes de greffe nt à cœur de rester à l écute jusqu au but des besins et des désirs de l enfant et de sa famille. N'hésitez pas à abrder ce pint avec vtre équipe de greffe, dès avant la greffe si vus le désirez. Certaines équipes de greffe snt-elles meilleures que d'autres? Les équipes de greffes entrent pur la plupart dans des prgrammes d'évaluatin et d'accréditatin, ù leurs activités snt suivies et évaluées par des bservateurs indépendants. De nmbreuses études mntrent que les résultats des différentes équipes snt cmparables, purvu que l'équipe réalise suffisamment de greffes (n cnsidère généralement 10 greffes par an cmme un nmbre suffisant pur acquérir et cnserver une bnne expérience). Michel Duval. septembre 2002 Mn enfant va recevir une greffe. Page 12 sur 30

13 Tutes les équipes respectent les même prcédures quand une certitude scientifique indiscutable existe. Quand il n'existe pas de certitude, chaque équipe a sa prpre apprche. Ainsi, des différences cncrètes existent suvent entre équipes de greffe : cmpsitin exacte du cnditinnement, méthdes d'islement, mesures diététiques, mise en œuvre pratique de la préventin des cmplicatins, etc. Malgré ces différences, les résultats restent identiques. Chaque apprche est glbale, et il est suvent difficile de mdifier un seul élément sans mdifier tute la prcédure. C'est purqui chaque équipe est attachée à chaque élément de sn apprche. Si vus changez de centre à l'ccasin de la greffe, u si vus discutez avec des parents dnt l'enfant a été greffé dans un autre centre, cela peut vus paraître étrange, dérutant. N'hésitez pas à en parler avec vtre équipe de greffe! A quel mment saurai-je que la greffe a réussi et que mn enfant est guéri? Cela dépend essentiellement de la raisn pur laquelle la greffe a été prpsée. Parlez en avec vtre médecin greffeur, qui cnnaît le cas particulier de vtre enfant. Cmbien de temps mn enfant sera-t-il suivi par les médecins? Les enfants guéris par la greffe snt suivis par les médecins jusqu'à l'âge adulte et suvent après. Le plus suvent, il s'agit d'une visite annuelle. Il y a plusieurs raisns à cela. Tut d'abrd, il faut puvir dépister à temps les cmplicatins tardives. Ensuite, il est très imprtant que tut ce qui arrive aux enfants greffés sit cnnu de tus les médecins greffeurs. C'est purqui les greffeurs du mnde entier nt créé des bases de dnnées appelées "registres" ù tutes les greffes snt enregistrées. Bien entendu, ces bases de dnnées snt ttalement annymes : aucune persnne qui interrge ces bases de dnnées ne purrait y retruver l'identité de vtre enfant. La plupart des centres de greffe adressent leurs dnnées à l'un des centres suivants : Internatinal Bne Marrw Transplantatin Registry, Eurpean Grup fr Bld and Marrw Transplantatin, Sciété Française de Greffe de Melle et de Thérapie Cellulaire. Enfin c'est tujurs un grand plaisir pur l équipe de greffe de revir les enfants que la greffe a guéris. Vus savez cmbien le travail des équipes signantes (infirmières, psychlgues, médecins, travailleurs sciaux, etc.) est difficile en greffe. Si vus le puvez, n'hésitez jamais à rendre une visite à l'équipe de greffe, u bien à envyer une pht, un petit mt que tus purrnt lire. Les équipes de greffe nt besin de vus pur entretenir le curage nécessaire à leur travail qutidien. Michel Duval. septembre 2002 Mn enfant va recevir une greffe. Page 13 sur 30

14 Le dérulement au curs du temps Pur le Dnneur Pur le Receveur Durée apprximative La greffe est-elle pssible? Bilan pré-greffe Quels micrbes nt déjà été rencntrés? Bilan pré-greffe 1 semaine Accumuler des infrmatins pur la suite. Cnditinnement 2 semaines Prélèvement Greffe 1 a 2 heures Chambre d'islement à l'hôpital Neutrpénie prfnde 2 à 5 semaines Prise de greffe Quelques jurs Se tenir éligné des virus Éducatin des lymphcytes 2 à 6 mis ( Risques de GvH et d'infectin à virus) Michel Duval. septembre 2002 Mn enfant va recevir une greffe. Page 14 sur 30

15 Les risques de la greffe Il est difficile de faire une liste de tus les risques de la greffe. Certains snt si exceptinnels qu'n ne peut tus les citer. Cette liste regrupe les effets secndaires rares u mins rares que l'n peut bserver après une greffe hématpïétique. Vtre enfant n'aura évidemment pas tutes les cmplicatins de cette liste, et peut-être même ne rencntrera-t-il aucune d'entre elles. Il s'agit de risques, et l'histire de chaque enfant est impssible à prévir. Deux risques snt particuliers : le risque d'échec de la greffe, et le risque de décès du à la greffe. Ce dernier risque est dû à une u plusieurs des cmplicatins énncées ci-dessus, lrsque l n n'arrive pas à les maîtriser. Syez assurés que vtre médecin greffeur a mûrement pesé ces risques avant de vus prpser la greffe, et qu'il estime en cnscience que le bénéfice attendu dépasse ces risques. L'imprtance de chacun de ces risques est très variable d'une situatin à l'autre ; vtre médecin greffeur vus précisera l'imprtance de ces risques pur vtre enfant si vus le désirez. N'hésitez pas le lui demander. Syez également certains que tutes les mesures nt été prises pur apprécier le risque de ces cmplicatins (au curs du bilan pré-greffe), les prévenir si pssible, surveiller leur apparitin et les cntrôler rapidement si elles apparaissent. Ce suivi est assuré par l équipe de greffe, avec l aide de médecins et de prfessinnels d autres disciplines, qui interviennent en fnctin des prblèmes rencntrés. Il est parfis dérutant d avir affaire à plusieurs spécialistes : n hésitez pas à demander au médecin de l équipe de greffe de vus faire une synthèse, un résumé de la situatin. Ce suivi est qutidien dans les semaines suivant la greffe, puis il s espace petit à petit. Quelques années après la greffe, le suivi est généralement d une visite par an, sauf prblème particulier. Les risques nn exceptinnels peuvent être classés cmme suit : Le risque de rejet et de rechute Le risque de réactin du greffn cntre l'hôte (GvH) Le risque d'infectins Les risques des premiers mis après greffe Le risque de nausées et de vmissements, les mdificatins du gût Le risque de mucite (mucsite) Le risque de maladie vein-cclusive du fie Le risque de cmplicatin de la vessie La perte des cheveux Les risques liés au cathéter central Les risques des transfusins Le risque de duleurs Les risques à lng terme et les séquelles pssibles Les risques pur la fertilité Michel Duval. septembre 2002 Mn enfant va recevir une greffe. Page 15 sur 30

16 Les risques pur la crissance Les risques pur le cœur Les risques pur l'œil Les risques de "secnd cancer" Tus ces risques expliquent purqui vtre enfant sera suivi par vtre équipe de greffe après sa srtie de l hôpital, d abrd de façn rapprchée, une fis u deux par semaine, puis de mins en mins suvent. Quand tut ira bien, une visite annuelle sera rganisée, pendant tute sa vie. A l'âge adulte, les patients qui nt été greffés dans des services d enfants sernt suivis dans un service d adultes, ù les médecins greffeurs snt habitués à prendre en charge des adultes greffés et leurs situatins spécifiques (fertilité, insertin prfessinnelle, etc.). Ces risques expliquent également purqui il arrive que les enfants greffés sient hspitalisés à nuveau dans les mis suivants la srtie de l hôpital. Une telle ré-hspitalisatin est tujurs une surce d inquiétude pur vus et vtre enfant. Sachez que, le plus suvent, cela ne signifie pas du tut que la greffe a échué. Généralement il s agit d une des cmplicatins des premiers mis, que les médecins vnt devir cmprendre et traiter, ce qui peut prendre quelques jurs, et parfis quelques semaines. N hésitez pas à parler franchement de vtre inquiétude à vtre équipe de greffe. Le risque de rejet et de rechute Il peut arriver que la greffe ne prenne pas : dans ce cas les neutrphiles n'apparaissent pas dans le sang au mment attendu. Parfis aussi, alrs que la greffe a pris, elle peut être rejetée. Dans ce cas, cela arrive presque tujurs dans la première année qui suit la greffe. Dans ces situatins n peut assez suvent prpser un traitement. Ces traitements snt très variables seln la situatin rencntrée. De même n peut parfis prpser un traitement en cas de rechute de la leucémie après la greffe (dans le cas ù l'enfant a été greffé pur une leucémie). Cela dépend aussi beaucup de chaque situatin, et ntamment du temps éculé entre la greffe et la rechute. Plus la rechute a lieu lngtemps après la greffe, plus il y de chances qu'il existe un tel traitement. Le risque de réactin du greffn cntre l'hôte (GvH) Les lymphcytes T, une fis éduqués dans le thymus, snt capables de recnnaître le "si" du "nn-si". Cependant, dans les premiers mis suivant la greffe, leur éducatin n'est pas cmplète. Pendant cette péride, ils cnsidèrent encre le dnneur cmme "si" et le receveur ù ils se truvent cmme "nn-si". Ils vnt dnc tenter de détruire les cellules du receveur : ce phénmène s'appelle la réactin du greffn cntre l'hôte (aussi appelée "GvH", à cause de la dénminatin anglaise : Graftvesus-Hst). C'est purqui, dès avant la greffe, n cmmence à prévenir cette GvH en faisant subir un traitement au greffn u en utilisant des médicaments "immunsuppresseurs", dnt le plus utilisé est la cyclsprine. On surveille attentivement sn apparitin. Si elle survient, n mdifie les traitements immunsuppresseurs pur la cntrôler. Généralement, n arrive ainsi à cntrôler la GvH. Michel Duval. septembre 2002 Mn enfant va recevir une greffe. Page 16 sur 30

17 Il y a deux types de GvH. La GvH aiguë apparaît généralement dans les tris mis qui suivent la greffe, et presque tujurs après la prise de greffe. Les lymphcytes T du greffn peuvent s'attaquer aux cellules de la peau, entraînant des rugeurs, aux cellules des intestins, entraînant une diarrhée, u aux cellules du fie, entraînant un ictère (jaunisse). La GvH chrnique cmmence généralement plus de tris mis après la greffe, mais rarement plus d'un an après. Les lymphcytes T peuvent s'attaquer à divers rganes, dnt surtut la peau, mais aussi rarement les tendns, les yeux, les intestins u les pumns. Quand ils s'attaquent aux pumns, cela prte le nm de "brnchilite blitérante". La GvH n'a pas que des incnvénients. On sait que dans les greffes pur leucémie, la GvH est statistiquement assciée à un plus faible risque de rechute : c'est l effet "du greffn cntre la leucémie", u "effet GvL". De nmbreuses autres dnnées scientifiques démntrent l existence de cet "effet GvL". Ainsi, dans le cas u certaines des cellules leucémiques n auraient pas été ttalement détruites par le cnditinnement, des lymphcytes prvenant du greffn peuvent détruire ces cellules. Le risque d'infectins Il y a deux grandes pérides. Pendant la péride de neutrpénie prfnde, dans les deux à quatre semaines qui suivent la greffe, le risque est dû aux micrbes nrmalement cntrôlés par les neutrphiles : les bactéries et les champignns micrscpiques. C'est la raisn pur laquelle n isle les greffés dans une chambre d'islement jusqu'à la prise de greffe. Les précautins prises dans ces chambres diminuent beaucup la quantité de micrbes présents dans la chambre. Parfis un événement blige à srtir l'enfant de sa chambre d'islement, ce qui peut vus inquiéter. Sachez que le risque d'infectin sera alrs cntrôlé par d'autres myens si nécessaire, et que les médecins nt la certitude que le risque éventuel de srtir de la chambre est plus faible que le bénéfice qu'n attend de cette srtie. Les micrbes cntrôlés par les neutrphiles snt sensibles aux antibitiques u aux antifngiques, ce qui permet le plus suvent d'attendre la fin de la neutrpénie. Dans les mis qui suivent, les lymphcytes T ne snt pas encre capables de recnnaître un virus u un parasite qui a envahi une cellule de l'rganisme. La durée de cette péride est très variable seln la situatin, elle est généralement de 2 à 6 mis seln les cas, parfis plus. Vtre médecin greffeur vus précisera à chaque mment le risque d'infectin à virus en fnctin de la surveillance qu'il aura mise en place. Certains de ces virus u parasites peuvent être prévenus par des médicaments : acyclvir pur le virus herpès, ctrimxazle (Bactrim, Septra ) pur le pneumcystis Beaucup d'autres peuvent être surveillés par des examens de sang, et traités s'ils causent une infectin. Un autre cas particulier est celui de la réactin du greffn cntre l'hôte (GvH), quand elle est sévère. La GvH et sn traitement ralentissent l'éducatin des lymphcytes et peut même entraîner un risque d'infectin à champignns micrscpiques alrs que les neutrphiles snt redevenus nrmaux. Michel Duval. septembre 2002 Mn enfant va recevir une greffe. Page 17 sur 30

18 Le risque de nausées et de vmissements, les mdificatins du gût Le cnditinnement peut causer des nausées et même des vmissements. Généralement, ils peuvent être prévenus par des médicaments. Quand ils surviennent, n peut les cmbattre en adaptant le traitement, et généralement n arrive à les faire ttalement disparaître. Parfis, dans les semaines qui suivent la greffe, n peut ressentir des nausées, qui vnt disparaître petit à petit. Ces nausées répndent assez suvent bien aux traitements. Dans les mis qui suivent la greffe, des médicaments peuvent perturber le gût. Ainsi les aliments peuvent prendre un gût bizarre. Cela rentre dans l rdre, généralement dans la première année qui suit la greffe. Le risque de mucite (mucsite) Le cnditinnement peut entraîner une destructin des cellules de la surface de la buche et des intestins. Dans la buche cela entraîne des aphtes qui causent une duleur. Dans les intestins cela entraîne une diarrhée. Heureusement, ces cellules cmmencent à se régénérer dès la fin du cnditinnement. Cela peut prendre 10 à 15 jurs pur btenir la cicatrisatin cmplète. Pendant cette péride, la duleur est traitée par les médicaments nécessaires, suvent de la mrphine u des dérivés. Le risque de maladie vein-cclusive du fie Le cnditinnement altère également certaines cellules des veines du fie, ce qui peut parfis gêner la circulatin du sang dans le fie ; c'est la maladie vein-cclusive ("MVO" u "VOD"). Ces cellules cmmencent également à se régénérer dès la fin du cnditinnement. Ainsi, généralement tut finit par rentrer dans l'rdre. Il est rare qu'une maladie vein-cclusive entraîne le décès u laisse des séquelles. Pendant la péride difficile, certaines mesures snt prises pur diminuer les cnséquences de la maladie vein-cclusive ; n restreint les apprts en eau par exemple. On traite la duleur si elle existe. Le risque de cmplicatin de la vessie Le cnditinnement peut également léser les cellules de la surface de la vessie, entraînant l'apparitin de sang et de caillts dans l'urine, avec des duleurs : c'est la "cystite hémrragique". Ce saignement, quand il survient, apparaît quelques semaines après la greffe. La cystite hémrragique finit presque tujurs par rentrer dans l'rdre, mais cela peut parfis prendre plusieurs semaines. Michel Duval. septembre 2002 Mn enfant va recevir une greffe. Page 18 sur 30

19 La perte des cheveux Il ne s agit pas vraiment d un risque puisqu elle est inévitable après la plupart des cnditinnements de greffe. Les cheveux cmmencent à repusser dès la fin du cnditinnement, et n cmmence à bien les vir deux mis envirn après la greffe. Ils repussent parfis plus fins qu'avant. Rarement, il arrive qu'ils sient plus clairsemés. Les risques liés au cathéter central Depuis le début du cnditinnement et pendant les premiers mis après la greffe, de nmbreux médicaments divent être administrés par vie veineuse, et de nmbreux examens de sang divent être réalisés. Pur éviter la duleur de pnctins veineuses plusieurs fis par jur, il est nécessaire de pser un tuyau suple et fin qui va jusqu'à une grsse veine : c'est le cathéter central. Ce cathéter est psé sus anesthésie (le type d'anesthésie dépend du type de cathéter), et il n'entraîne par la suite aucune duleur. Généralement, les cathéters centraux ne psent pas de prblèmes. Cependant une bactérie peut se fixer sur le cathéter. Dans ce cas, ce snt les antibitiques qui règlent le plus suvent le prblème ; n est très rarement bligé d'enlever le cathéter pur cela. Parfis le cathéter se buche, mais différentes techniques permettent le plus suvent de le débucher sans avir besin de le changer. Quand vtre enfant sera à la maisn, il vus faudra respecter quelques règles d hygiène simples pur diminuer les risques de prblèmes : vtre équipe de greffe vus enseignera ces règles simples avant vtre départ. Les risques des transfusins Une transfusin est la simple perfusin d un prduit sanguin. Pendant la péride ù la melle ne fabrique pas encre en quantité suffisante glbules ruges et plaquettes, ceux-ci divent être transfusés. Ces glbules ruges et plaquettes snt dnnés bénévlement par des dnneurs de sang. D'énrmes prgrès n été faits dans la préventin des infectins transmissibles par les transfusins : virus du sida, de l'hépatite B, de l'hépatite C. Le risque actuel de transmissin de l'une de ces maladies par transfusin est de l'rdre de un sur un millin. Très rarement et malgré tutes les précautins prises une pche de transfusin peut cntenir une bactérie, entraînant une infectin. Cela peut généralement être cntrôlé par des antibitiques. La cmplicatin la plus fréquente est sans gravité ; un simple réactin à la transfusin, avec un incnfrt, parfis un frissn u un peu de fièvre. Suvent ces réactins ne se reprduisent pas aux transfusins suivantes. Quand elles se reprduisent à chaque transfusin, certains médicaments dnnés avant la transfusin peuvent les atténuer u les éliminer cmplètement. La pssibilité de transfuser les enfants greffés repse sur le bénévlat des dnneurs. Bien évidemment vus avez bien trp à faire pur dnner vtre sang, mais sans dute y a-t-il dans vtre Michel Duval. septembre 2002 Mn enfant va recevir une greffe. Page 19 sur 30

20 enturage des persnnes qui suhaitent aider. Un des bns myens de le faire est de dnner sn sang u ses plaquettes. Ceux-ci ne sernt pas attribués à vtre enfant en particulier, mais ils permettrnt à tus ceux qui nt besin d'une transfusin d'en recevir une. Parlez-en avec vtre équipe de greffe, elle vus mettra en cntact avec l'rganisme qui cllecte les dns. Le risque de duleurs Plusieurs cmplicatins de la greffe, cmme la mucite (mucsite), la GvH u la maladie veincclusive, peuvent être dulureuses. Quand la duleur apparaît, un traitement est immédiatement mis en place pur la cntrôler. Très suvent n a recurs à la mrphine u a un dérivé. Cela ne dit pas vus inquiéter. Utiliser la mrphine ne signifie pas particulièrement que la cmplicatin sit grave ; cela signifie simplement que la duleur est assez intense. Par ailleurs, utiliser la mrphine pur traiter la duleur ne rend pas txicmane. Si vus avez des dutes sur l'usage de la mrphine, parlez en à vtre équipe de greffe. Assez suvent, si vtre enfant a plus de 5 ans, n lui prpsera d'utiliser une pmpe spéciale (pmpe "PCA") pur adapter lui-même la quantité de mrphine à l'intensité de la duleur. Cette technique a beaucup d'avantages, et ntamment celui de cnsmmer mins de mrphine pur un effet identique. Si vus désirez plus de renseignements sur la duleur et sn traitement, vus puvez cnsulter le site Pédiadl. Les risques pur la fertilité La vie sexuelle future des enfants greffés est généralement nrmale, mais la plupart ne purrnt pas avir d'enfants de façn naturelle. Cela est dû à une destructin des cellules reprductrices, surtut par le cnditinnement. Les prgrès des méthdes de prcréatin assistée permettrnt peut-être de résudre ce prblème pur certains enfants dans les années à venir. Dans certains cas, vtre médecin purra avant la greffe prpser à vtre enfant de préserver des cellules reprductrices dans une banque spéciale. Cela peut malheureusement être impssible, sit en raisn de l âge de l enfant, sit parce que la fertilité a déjà été cmprmise par les traitements déjà reçus (chimithérapie). Les risques pur la crissance Il peut arriver que la crissance u la puberté sient retardées après greffe hématpïétique. Le plus suvent cela est dû à un défaut de prductin de certaines hrmnes. Ce défaut de prductin peut généralement être cmpensé par un traitement simple et très efficace. Le dévelppement intellectuel est presque tujurs nrmal après greffe. La plupart des enfants guéris suivrnt une sclarité nrmale et truvernt leur place dans la sciété. Néanmins, il arrive dans Michel Duval. septembre 2002 Mn enfant va recevir une greffe. Page 20 sur 30

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