Remb. Sécurité Sociale TBSS

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1 pour toutes informations complémentaires. Soins courants TBSS COUVERTURE SOINS COURANTS SMH SUR LA BASE DU TBSS * TERR TERR TERR TERR TERR 4 PARCOURS DE SOINS Consultations et visites médecins Généralistes 70 % Spécialistes 70 % Dépassements d'honoraires spécialistes Consultations, visites fois/ année fois/ année 4 fois/ année Médecin Optam ** /OptamCo *** 80 % Ou Médecin hors Optam ** /OptamCo *** 0 % 60 % Actes d'anesthésie, actes de chirurgie et actes techniques médicaux 70 % Dépassements d'honoraires actes d'anesthésie, de chirurgie et actes techniques médicaux avec actes d'anesthésie : Médecin Optam ** /OptamCo *** 70 % 80 % Médecin hors Optam ** /OptamCo *** 60 % Radiologie, Actes d Imagerie (ADI) 70 % et d'échographie (ADE) 00 % Participation forfaitaire de l assuré (Forfait patient) de 8 Intégrale Intégrale Intégrale Intégrale Intégrale 65 % 5 % 5 % 5 % 5 % 5 % Pharmacie 70 % 70 % 70 % 70 % 70 % 5 % 85 % 85 % 85 % 85 % Actes auxiliaires médicaux Infirmiers, masseurskinés, orthoptistes, orthophonistes (soins et indemnités de 60 % déplacement) Analyses médicales 60 % Frais de transport (ambulance, taxi) 65 % 5 % 5 % 5 % 5 % 5 % HORS PARCOURS DE SOINS Consultations et visites médecins Généralistes, spécialistes et actes techniques médicaux Radiologie, Actes d Imagerie et d'échographie Participation supplémentaire à hauteur d un pourcentage du TBSS pour un nombre de dépassements par bénéficiaire par année pour des consultations (ou visites médicalement justifiées) de médecins spécialistes dans le cadre du parcours de soins sauf consultations dispensées par psychiatre, cardiologue, neuropsychiatre et avis ponctuel pour lesquelles la base de prise en charge sécurité sociale est supérieure. La participation aux dépassements est versée sur les premières consultations spécialistes de l année dont la SMH a connaissance, dont le nombre varie selon la formule. Audelà de ce nombre, pas de participation supplémentaire sur les dépassements d honoraires, mais remboursement du ticket modérateur. Pour les actes > ou = à 0. La majoration de participation de l assuré, les dépassements d honoraires, ne sont pas pris en charge par la mutuelle. * TBSS : Tarif de Base de remboursement. ** Option Pratique Tarifaire Maîtrisée destinée aux médecins spécialistes de secteur. *** Option Pratique Tarifaire Maîtrisée applicable aux spécialistes en chirurgie ou en gynécologieobstétrique.

2 pour toutes informations complémentaires. Hospitalisation TBSS REMBOURSEMENT SMH SUR LA BASE DU TBSS * ET/OU PRESTATION FORFAITAIRE TERR TERR TERR TERR TERR 4 HOSPITALISATION Frais de séjour : Médecine, chirurgie, établissements spécialisés et maisons de repos Honoraires médicaux (dans le cadre d une hospitalisation en établissement de soins hospitalier public ou privé) : Actes d anesthésie, actes de chirurgie et actes techniques médicaux 80 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 80 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 00 % Dépassements d honoraires actes d anesthésie, de chirurgie, et actes techniques médicaux avec actes d anesthésie : Médecin Optam ** /OptamCo *** 70 % 80 % Médecin hors Optam ** /OptamCo *** 60 % Forfait Journalier Hospitalier Intégral Illimité Intégral Illimité Intégral Illimité Intégral Illimité Intégral Illimité Participation forfaitaire de l assuré (forfait patient) de 8 Intégrale Intégrale Intégrale Intégrale Intégrale Chambre particulière **** (avec hébergement) Médecine Chirurgie Long séjour (dont psychiatrie et établissements spécialisés) Frais d accompagnement pour les enfants de ans **** 5 /jour 50j./année 6 /jour 0j./année Intégral Repas + nuit 55 /jour 50j./année 6 /jour 0j./année Intégral Repas + nuit 70 /jour 50j./année 6 /jour 0j./année Intégral Repas + nuit MATERNITÉ Actes d anesthésie et obstétrique 00 % Dépassements d honoraires sur actes d anesthésie et obstétrique Médecin Optam ** /OptamCo *** 70 % 80 % Médecin hors Optam ** /OptamCo *** 60 % Chambre particulière **** 5 /jour 55 /jour 70 /jour Inscription nouveauné : mois de naissance offert Oui Oui Oui Oui Oui Les + accompagnement maternité : Amniocentèse non remboursée mais prescrite médicalement, thalassothérapie jeune maman en établissement de cure 4, participation aux frais médicaux de la Fécondation In Vitro (FIV) non pris en charge Jusque 50 par année Jusque 77 par année Jusque 00 par année CURE Frais de surveillance médicale et Pratiques médicales complémentaires 70 % Frais de traitement thermal (y compris hébergement 5 % 5 % 5 % 65 % 5 % 5 % si participation ) +50 par cure +77 par cure +00 par cure Frais de déplacement (si participation ) 65 % 5 % 5 % 5 % 5 % 5 % FRAIS DE TRANSPORT (ambulance, taxi) 65 % 5 % 5 % 5 % 5 % 5 % Participation en fonction du tarif de base de remboursement selon taux SMH en vigueur dans le cadre du parcours de soins. Hors parcours de soins : la majoration de la participation de l assuré, les dépassements d honoraires, ne sont pas pris en charge par la mutuelle. Le forfait journalier hospitalier est versé sans limitation de durée, dans la limite, pour les séjours en hospitalisation complète en Médecine, Chirurgie, Obstétrique, Odontologie, en Soins de Suite et de Réadaptation et en Psychiatrie, facturés par les établissements hospitaliers. Pour les actes > ou = à 0. 4 Non cumulable avec la prestation cure. * TBSS : Tarif de Base de remboursement. ** Option Pratique Tarifaire Maîtrisée destinée aux médecins spécialistes de secteur. *** Option Pratique Tarifaire Maîtrisée applicable aux spécialistes en chirurgie ou en gynécologieobstétrique. **** Dans la limite des frais, hors suppléments personnels.

3 pour toutes informations complémentaires. Optique TBSS COUVERTURE SMH SUR LA BASE DU TBSS * TERR TERR TERR TERR TERR 4 OPTIQUE AVEC PARTICIPATION SÉCURITÉ SOCIALE ÉQUIPEMENT AVEC MONTURE ET VERRES, Adulte : fois tous les ans sauf évolution de la vue Enfant (8 ans) : fois par an 60 % Forfait Monture Verre simple 5 /verre 40 /verre 60 /verre 70 /verre Verre complexe 70 /verre 70 /verre 00 /verre 0 /verre Verre très complexe 70 /verre 00 /verre 0 /verre 50 /verre LENTILLES Lentilles prises en charge par la 60 % ou Lentilles correctrices non prises en charge par la inscrites à la LPP OPTIQUE SANS PARTICIPATION SÉCURITÉ SOCIALE Chirurgie réfractive (non cumulable avec la prestation lunettes et lentilles) Forfait basse vision 00 /œil 50 /œil 50 /œil 75 / année 00 / année 5 / année La prise en charge des forfaits verres et monture est limitée à un équipement tous les ans à compter de la date d acquisition. Pour les mineurs ou en cas d évolution du besoin de correction chez l adulte, un équipement peut être remboursé tous les ans à compter de la date d acquisition. Le forfait lentille s entend par année et par bénéficiaire, pour des lentilles prises en charges ou non par la. Liste des Produits et Prestations. * TBSS : Tarif de Base de remboursement.

4 pour toutes informations complémentaires. Dentaire TBSS REMBOURSEMENT SMH SUR LA BASE DU TBSS * ET OU PRESTATION FORFAITAIRE TERR TERR TERR TERR TERR 4 DENTAIRE PRIS EN CHARGE SÉCURITÉ SOCIALE Soins dentaires et actes inlayonlay (INO) 70 % Prothèses dentaires 70 % Forfait prothèses dentaires ** re année d'adhésion 70 % +47 % +9 % +5 % e année d'adhésion +5 % +0 % +6 % e année d'adhésion et suivantes +56 % + % +86 % Prothèses Fixes Métallique et actes divers +86 % 4 Prothèses Amovibles +95 % 4 Actes Inlay cores (ICO) 70 % Forfait Inlaycores (ICO) Année d adhésion : re : +47 % e : +5 % e : +56 % +80 % +80 % +80 % 4 Pose d'une couronne dentaire implantoportée Orthodontie pris en charge par la 70 % 70 % 00 % DENTAIRE NON PRIS EN CHARGE SÉCURITÉ SOCIALE Pose d un implant Bonification après années s sans prestation implantologie Orthodontie ou occlusodontie ,00 /TO +,00 / TO 00 +,5 /TO +,5 /TO = 500 la e année +,50 / TO +,50 / TO Prothèses Fixes Céramiques CCM dents visibles (incisives, canines et prémolaires) +4 % 4 00 /année (implant ou chirurgie parodontale) + 75 = 575 la e année 50 /année Dans la limite de 55 la re année, 405 la e année, 605 la e année et les années s suivantes. Le plafond concerne la prothèse, l inlay cores et la couronne dentaire implantoportée. Dans la limite de 505 la re année, 705 la e année, 905 la e année et les années s suivantes. Le plafond concerne la prothèse, l inlay cores et la couronne dentaire implantoportée. Dans la limite de 755 la re année, 005 la e année, 05 la e année et les années s suivantes. Le plafond concerne la prothèse, l inlay cores et la couronne dentaire implantoportée. 4 Dans la limite de 805 la re année, 005 la e année, 455 la e année et les années s suivantes. Le plafond concerne la prothèse, l inlay cores et la couronne dentaire implantoportée. * TBSS : Tarif de Base de Remboursement. ** Les forfaits prothèses dentaires concernent les prothèses côtées PAM (Prothèses Amovibles définitives Métalliques), PAR (Prothèses Amovibles définitives Résine), PDT (Prothèses Dentaires Provisoires), PFC (Prothèses Fixes Céramiques), PFM (Prothèses Fixes Métalliques), RPN (Réparation sur Prothèse) prises en charge par le régime obligatoire.

5 pour toutes informations complémentaires. Prothèses et appareillages TBSS TERR TERR TERR TERR TERR 4 AUDIOPROTHÈSE prise en charge Prestation doublée si équipement des oreilles 0 ans et plus Acquisition par appareil 60 % toutes les 4 années s Entretien et réparation par appareil (par année ) Moins de 0 ans Acquisition et entretien réparations (par année ) APPAREILLAGE pris en charge Appareillages médicaux inscrits à la LPP (seringues, pansements, ceinture de maintien et bas à varices ) semelles orthopédiques et prothèses mammaires, oculaires, capillaires % 60 % 60 % 00 % Dépassement sur semelles orthopédiques 4 Dépassement sur appareillages inscrits à la LPP et prothèses mammaires, oculaires, capillaires... Dépassement sur bandelettes d analyses pour diabétiques et appareils pour stomisés 00 % du tarif RO défini selon LPP % 5 % 5 % % % Dans la limite des frais et après ans d adhésion. Ou toutes personnes atteintes de cécité et d un déficit auditif quel que soit leur âge. Liste des Produits et Prestations. 4 Une fois par année pour les adultes, deux fois par année pour les enfants de à 6 ans et illimité pour les enfants de moins de ans. * TBSS : Tarif de Base de Remboursement.

6 pour toutes informations complémentaires. Action sociale et prévention TBSS TERR TERR TERR TERR TERR 4 ACTION SOCIALE Service d'assistance Santé à domicile * oui oui oui oui oui Prestations de solidarité : Aides exceptionnelles ** oui oui oui oui oui Allocation naissance ou adoption Permanence SAAS : Service Aide Administratif SMH oui oui oui oui oui Abonnement revue VIVA trimestriel oui oui oui oui oui PRESTATIONS PRÉVENTION DANS LE CADRE DES CONTRATS RESPONSABLES Actes de prévention remboursée par la (taux de remboursement selon acte pris en charge) 70 % 65 % 5 % 5 % 5 % 5 % 5 % 60 % PACK + SMH PRESTATIONS PRÉVENTIVES NON REMBOURSÉES PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE mais prescrites médicalement Vaccins Contraceptifs féminins (pilule, stérilet, patch ou implant) Ostéodensitométrie (selon Tarif ADI) du TBSS du TBSS du TBSS Séance de psychomotricité Médecine complémentaires (jusque séances par année ) Diététique et médecine douce : ostéopathie, chiropractie, acupuncture, étiopathie 6 / séance 0 / séance 5 / séance Allocation versée suite à l inscription de l enfant dans les mois qui suivent sa naissance. Participation en fonction du TBSS selon taux SMH en vigueur dans le cadre du parcours de soins. * Notice disponible sur ** Aides exceptionnelles allouées par la CAE (Commission des Aides Exceptionnelles) selon règlement intérieur de la commission. Document non contractuel, pour toutes informations complémentaires sur les garanties, se référer au règlement mutualiste. La SMH propose des garanties établies dans le cadre du contrat solidaire et responsable. La participation de la SMH audelà du tarif de base de remboursement sociale n est possible que dans le cadre du parcours de soins, ou des soins en accès direct. En application de l article L.87 du code de la sécurité sociale, la mutuelle ne prend pas en charge : la participation forfaitaire et la franchise respectivement mentionnées au II et au III de l article L. du code de la sécurité sociale, les majorations de participation visées aux articles L.65 et L.66 du même code, les dépassements d honoraires sur les actes et consultations visés au 8 de l article L.65 dudit code. En application de l article R.87 du code de la sociale, la mutuelle prend en charge les prestations liées à la prévention, aux consultations du médecin traitant mentionné à l article L.65 du code de la sociale et aux prescriptions de celuici ainsi qu au moins deux prestations de prévention considérées comme prioritaires dans la liste fixée par arrêté ministériel.

Vos garanties. 100 % FR 100% 100% 100 % FR 100% 50 par jour. 2 par jour 20 par jour 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100 % FR 100% 100% 100%

Vos garanties. 100 % FR 100% 100% 100 % FR 100% 50 par jour. 2 par jour 20 par jour 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100 % FR 100% 100% 100% Vos garanties Nom du produit : Actis Assureur : UMC Date : 22/07/2014 Version : V1.4 Adhésion immédiate et sans questionnaire de santé Frais Hospitalisation médicale & Chirurgicale Forfait journalier Hospitalier

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