La réforme attendue du financement des hôpitaux :

Transcription

1 La réforme attendue du financement des hôpitaux : les modèles proposés CEO Round Table 18 novembre 2014 Johnson & Johnson Medical SA/NV Guy DURANT

2 MODELE ACTUEL 18 novembre 2014 Guy Durant 2

3 LE BUDGET DES MOYENS FINANCIERS (39% du total des recettes) AR du 25/04/2002 : une enveloppe nationale fermée de 6,3 milliards pour les HG une enveloppe annuelle liée au nombre de lits justifiés, donc à l activité payée, pour 85%, par douzièmes les lits justifiés sont calculés en fonction de la durée de séjour standard (= moyenne belge) appliquée au case-mix de l hôpital l instrument utilisé est l APR-DRG au financement de base, identique pour tous les hôpitaux, s ajoute un financement complémentaire fonction de l intensité de l activité, en particulier, infirmière de plus en plus de forfaits (A2, B4, B6, B9, ) LE FINANCEMENT EST ESSENTIELLEMENT LIÉ À L ADMISSION. Incitation à réduire la durée de séjour et à accroître l hospitalisation (chirurgicale) de jour. 3

4 LE FINANCEMENT DE L ACTIVITÉ MÉDICALE (41 % des recettes totales) La règle générale est le financement PAR PRESTATION mais de plus en plus de systèmes FORFAITAIRES - en biologie - en radiologie - via les montants de référence (forfaits a posteriori) Pour ces 3 exemples : utilisation des APR - DRG 4

5 LES MEDICAMENTS ET LES DISPOSITIFS MEDICAUX (15,5 %) forfaitarisation partielle des médicaments depuis 2006 le forfait est payé par admission, recalculé chaque année en fonction du case-mix de l hôpital (APR-DRG) LES FORFAITS ET CONVENTIONS INAMI (4,5 %) 5

6 DEMAIN La Ministre ONKELINX a édicté en octobre 2013 une feuille de route pour la réforme du financement des hôpitaux Mission confiée au KCE 6

7 Pourquoi une réforme? Le système actuel a des qualités équité, lien avec l activité, incite à une certaine performance mais beaucoup de points faibles : I. - il est complexe et les règles sont très changeantes - le système est composite : juxtaposition de certains concepts et techniques de financement, avec une enveloppe (BMF), à l acte, au forfait, au forfait partiel, au forfait rétrospectif (montants de référence) - il manque de transparence (opacité, incertitudes, inconnues) - il ne donne pas de garanties d un financement stable à l hôpital. Pas de vision sur le financement de plusieurs années successives 7

8 II. en ce qui concerne le financement de l activité médicale - il est centré sur : les actes médicaux et leur volume (tarifs bas mais quantité élevée) l acte individuel et non la concertation entre partenaires l acte et non le résultat (outcome) l acte technique plus que sur la prestation intellectuelle - il peut inciter à la sur-production - la nomenclature est obsolète et ne correspond plus au prix de revient des prestations - la facturation est très complexe et requiert : une grande expertise des équipes importantes : à l hôpital, dans les mutuelles, au SPF SP, à l INAMI 8

9 III. L argent n est pas bien utilisé (trop d actes et certains sur-valorisés) mais le financement est aussi mal réparti : - les HONORAIRES sont globalement en bénéfice mais avec de grandes iniquités entre les disciplines médicales - le BMF est insuffisant (d où ponction sur les honoraires) : la seule «non» ou «insuffisante» couverture des augmentations barémiques du personnel depuis 1996 représente au minimum 10% des charges de personnel 9

10 ASPIRATIONS Un système : (plus) SIMPLE STABLE ÉQUITABLE INTÉGRÉ RESPONSABILISANT LES ACTEURS CENTRÉ SUR LES RÉSULTATS ET LA QUALITÉ PLUS QUE SUR LE VOLUME EN PHASE AVEC L ÉVOLUTION DE LA PATIENTÈLE ET LE DÉVELOPPEMENT DE RÉSEAUX ENTRE HÔPITAUX 10

11 MODELES POSSIBLES, de par le monde à l acte (devenu extrêmement rare) à la capitation (peu envisageable dans les hôpitaux) selon un budget global selon un contrat «prix-volume» négocié avec les payeurs (managed care) selon des tarifs par pathologie : aux USA depuis 1984, en France depuis 2004, en Allemagne, en Suède, en Espagne, sous forme d un bundle «payment» model (système intégré) ou avec des mélanges entre ces différentes techniques 11

12 GRANDS AXES DE PROPOSITIONS (ORIENTATIONS) DU KCE - après analyse comparative des systèmes de financement à l étranger - après consultation d une centaine de stakeholders et d une vingtaine d experts belges et étrangers Rapport 229 BS du 26/9/14 12

13 1. Concerne l aigu, pas la psychiatrie ni la revalidation 2. Des forfaits a priori càd PROSPECTIFS (calculés et connus à l avance) PAR ADMISSION/ PATHOLOGIE (càd par DRG et par niveau de sévérité mais limités aux sévérités 1 et 2) identiques pour tous les hôpitaux : x euros pour une prothèse de hanche y euros pour un infarctus basés sur les coûts réels et non sur la durée de séjour (pour le BMF) ou la nomenclature incluant une partie du BMF (B2 et les coûts liés aux soins pour B3, B4, B5, B6, B9), les frais de fonctionnement (personnel, produits, ) liés aux prestations médicales, les médicaments et les dispositifs médicaux 3. après avoir subdivisé certains DRG trop hétérogènes 4. avec un forfait global par jour pour les sévérités 3 et 4 (soit à la place du tarif, soit en complément) 5. avec une enveloppe séparée pour le B1 6. en excluant les outliers, les médicaments chers et innovants et les DM onéreux 7. en incluant toute l hospitalisation de jour : un tarif unique pour l hospitalisation classique et celle de jour 13

14 8. en maintenant une facturation séparée, à la prestation, pour la rémunération des actes physiques et intellectuels des médecins (honoraires «professionnels» purifiés des autres éléments, sur base d une nomenclature entièrement revue (le tarif dépendra du temps, de la pénibilité, de la responsabilité, de l acte), avec comme objectif aussi un meilleur équilibre des revenus entres les différentes disciplines médicales 9. en créant un fonds d investissement qui recevra la partie des honoraires lié à l amortis- sement des équipements et qui sera cogéré par les médecins et le gestionnaire 10. en transférant vers un fonds de qualité, cogéré par le corps médical, le gestionnaire et le corps infirmier, une petite partie des honoraires. Introduction prudente d incitants stimulant la qualité, type P4Q 11. en attribuant une allocation de pratique, liée à l activité, pour les soins ambulatoires. Les médecins perçoivent les mêmes honoraires professionnels que ceux pour les patients hospitalisés 12. en abolissant le système de rétrocession des honoraires 13. avec un financement distinct pour les fonctions spécifiques des hôpitaux universitaires 14. avec un financement groupé (bundle) pour les épisodes prévisibles de revalidation à la suite de certaines interventions chirurgicales électives 14

15 En parallèle le paysage hospitalier sera redessiné en fonction des besoins de la population dans chaque zone de soins, il faut des «réseaux de soins» avec une répartition des tâches et des fonctions tous les services ne doivent pas nécessairement être offerts dans tous les hôpitaux les maladies rares et complexes doivent être traitées dans des centres de référence avec suffisamment de volume, d expertise et d assurance-qualité. Ces centres doivent être définis à l échelle régionale et être intégrés dans un réseau de soins 15

16 AUTRES PROPOSITIONS / RÉACTIONS 16

17 ZORGNET (1) nouvelle organisation hospitalière : concentration des soins spécialisés et développement de réseaux entre hôpitaux (redistribution des tâches et différenciation des fonctions) des moyens supplémentaires pour un financement correct et suffisant par, une réduction des admissions et réadmissions injustifiées, par une diminution de la durée injustifiée des séjours, par l organisation en réseau et par des mesures evidence-based «le financement, vieux de 50 ans, ne favorise pas la coordination et la collaboration. Il est en outre basé sur les actes et non le résultat et la qualité» «Le BMF est élargi pour la polyclinique et l hôpital de jour, à hauteur d un budget global comprenant le fonctionnement de tout l hôpital» Le BMF actuel est maintenu (mais simplifié et inclure une partie de B4, B5, B9); cependant quand on peut disposer d éléments EBM, il faut remplacer la durée moyenne de séjour par EBM (N.B. : ce qui vient d être décidé pour les accouchements) les rétrocessions sur honoraires sont ajoutées, au niveau national, au BMF (entr autres parce que les systèmes de rétrocession des honoraires entre les hôpitaux sont différents) les honoraires (purs?) doivent être rééquilibrés entre les différentes disciplines (1) Document Zorgnet «Pour un financement des hôpitaux généraux axé sur le patient» 17

18 CHAB RUZB (1) (Conférence des Hôpitaux Académiques de Belgique) - Comme Zorgnet, «vision» déposée avant le rapport KCE - un financement prospectif fondé sur un forfait par admission pour les sérénités 1 et 2 basé sur les coûts réels et non les règles actuelles du BMF et de la nomenclature concerne B2, B3, B4 (en partie), B5, B9 avec un financement complémentaire pour les outliers, les pathologies 3 et 4 et les médicaments + DM onéreux et innovants avec des honoraires purs pour les prestations des médecins avec un contrôle régulier des enregistrements et des sanctions en garantissant le caractère homogène des DRG avec un financement séparé pour les coûts des services de soutien (B1) par une enveloppe fixe avec un financement complémentaire pour les missions d intérêt général (service des urgences, hôpitaux académiques, patients sociaux, ) en liant le financement à des objectifs de qualité (de l ordre de 1,5 à 2% du total) avec un financement groupé pour certaines maladies chroniques en finançant les coûts pour la partie ambulatoire (hors honoraires purs) par une allocation de pratique, liée à l importance de l activité en intégrant dans les tarifs l hospitalisation de jour, qui doit être stimulée en faisant collaborer les médecins à la gestion pour un fonctionnement hospitalier intégré (1) Document de la CHAB : «Réforme du financement hospitalier» 18

19 ABSYM (1) «Nous ne voulons pas que les honoraires médicaux soient dépouillés au profit d un honoraire pur». Aucun médecin n y croit : cfr les honoraires des chirurgiens, partout fonctionnés Attaché à la rétribution à l acte par conviction et par pragmatisme Maintenir des honoraires, forfaitaires ou pas, sur lesquels les médecins ont une emprise. Pas acceptable que la cogestion soit limitée aux investissements médicaux Pourquoi pas quelques essais pour certains DRG (de sévérité 1 et 2) à la place du système des montants de référence? Le payement par DRG n améliore pas la qualité «des hôpitaux vont devoir fermer, il y aura des listes d attente» La discussion doit se faire à la médico-mut (1) Le Journal du Médecin, 27/6/14 et 3/10/14 (M. Moens) 19

20 GBS (1) (2) (3) le all-in = le chaos «vous n aurez plus la qualité» opposé aux honoraires purs : la nomenclature va être diminuée de manière linéaire «dans quelle mesure une médecine privée, libre, sera-t-elle encore autorisée?» «un système comme proposé favorisera le développement d une médecine de fonctionnaires» J. de Toeuf : «si le gouvernement va dans ce sens (N.B. : all-in avec honoraires purs), je propose qu on supprime le système d honoraires et qu on salarie le médecin à 37,5 heures par semaine» (3), Et : «quoiqu il arrive, le forfait doit rester un honoraire et pas un prix de journée» (1) Le Médecin spécialiste, 3/5/13 (2) Le Journal du Médecin, 26/9/14 (Dr J.L. Demeere) (3) Le Journal du Médecin, 12/9/14 20

21 Mutualités libres (1) «un financement forfaitaire mixte et prospectif en fonction de la pathologie» revoir le financement hospitalier mais aussi la nomenclature un all-in pour les interventions standardisées. Une approche multidisciplinaire et intégrée pour les soins chroniques. Pour les soins hautement spécialisés (oncologie p.ex.), il faut un plan de soins personnalisé donc une approche forfaitaire n est pas possible maintenir séparés des honoraires purs une partie du financement doit dépendre d indicateurs de qualité En parallèle : revoir l organisation des soins qui doit évoluer vers une approche multidisciplinaire plaidoyer pour la centralisation des soins spécialisés (1) Mutualités libres Health Forum n 19, septembre

22 ANMC un financement hospitalier davantage intégré, basé sur les pathologies un all-in donc mais sans des honoraires purs ne pas se baser sur les coûts moyens mais sur EBM que pour les DRG dont l homogénéité médicale et technique est avérée (commencer par ceux du système des montants de référence?) approche intégrée et multidisciplinaire pour les soins chroniques en faveur de P4Q et P4P En parallèle : répartition correcte de l offre de soins aigus dans le paysage hospitalier quotas d offres et de soins nécessaires à imposer aux hôpitaux 22

23 Mutualités socialistes «Un meilleur équilibre entre le financement à l acte, le financement forfaitaire basé sur les pathologies et un financement intégrant des critères mesurables de qualité des soins» 23

24 SANTHEA (1) (2) (3) se dit déçue et a réticence à soutenir le rapport beaucoup d experts, comme en a l habitude le KCE, mais «la réunion de nombreux et excellents musiciens débouche sur un très mauvais concert» ou encore «le rapport KCE est une somme de recettes théoriques élaborées par des technocrates sans avis suffisant des gens de terrain» «2025 est bien trop loin, la réforme va s enliser. Il y a urgence à réformer» ce n est pas opérationnalisable, c est irréaliste prône un compromis entre le rapport KCE et le financement actuel, en proposant une enveloppe budgétaire annuelle globale (y compris le financement de l activité médicale) à répartir entre les hôpitaux sur base de points correspondant aux pathologies soignées pendant une période de référence (N-2). Ces points (à chacun correspond une valeur en euros) évaluent l importance de la prise en charge de chaque pathologie, en distinguant la part des coûts liés à l activité médicale de celle liée à l encadrement infirmier» les médecins doivent être intégrés à part entière dans le processus de gestion de l hôpital 24

25 SANTHEA (suite) l enveloppe «financement du patient» est subsidiée en 6 parties : activité médicale, activité soignante, coûts administratifs et logistiques, médicaments et dispositifs médicaux, patients sociaux et charges financières les patients lourds sont mis hors système les médecins reçoivent un honoraire ad hoc pour leurs activités médicales spécifiques, qui ne comprend pas le personnel et le matériel, qui sont mis à disposition par l hôpital les médecins doivent être intégrés à part entière dans le processus de gestion de l hôpital. Les choix d investissement qui concernent l activité médicale associent les médecins sur un pied d égalité avec les gestionnaires (1) Communiqué de presse du 29/9/14 (2) Medi Quality Actu du 23/10/14 (3) Le Journal du Médecin du 31/10/14 25

26 FHPB (1) «le all-in n est pas le grand remède mais une piste intéressante» veut participer au développement du nouveau modèle mieux vaut un forfait connu à l avance que les montants de référence il faut repenser les relations entre gestionnaires et médecins. Le concept de Fonds d investissement et du Fonds de qualité est une première réponse (1) Le Journal du Médecin, 3/10/2014, Interview de D. Goemaere 26

27 FIH Associer les hôpitaux et les fédérations à la réflexion sur la réforme du financement des hôpitaux initiée par l Etat fédéral. Assurer un refinancement des missions de base Il convient à cet effet de financer correctement les coûts liés au personnel, et en particulier ceux liés à l ancienneté et aux postes de travail complémentaires au BMF (Maribel social, FBI) Groupe de travail en cours de réflexion 27

28 CONVERGENCES un financement davantage intégré, basé sur les pathologies poursuite de l utilisation des APR-DRG financement prospectif pour des DRG homogènes basé sur les coûts réels ou EBM honoraires purs séparés d où abolition du système de rétrocession des honoraires meilleure association des médecins à la gestion et co-gestion d un Fonds d investissement et d un Fonds qualité une enveloppe séparée pour le B1 une allocation de pratique pour l ambulatoire financement groupé pour certaines pathologies inclusion de toute l hospitalisation de jour rééquilibrage des revenus des médecins entre les disciplines suppression du système des montants de référence des incitants financiers à la qualité 28

29 En matière d organisation des soins reconfiguration du paysage hospitalier collaboration et développement de réseaux de soins concentration des soins spécialisés approche multidisciplinaire 29

30 Accord gouvernemental du 9/10/2014 «Une attention particulière doit être apportée à la réforme du système existant de retenues sur les honoraires médicaux» «Une révision et une simplification approfondie de la nomenclature sera effectuée ( ) les différences injustifiées au niveau des honoraires entre les différentes disciplines médicales seront supprimées» «Le système de financement devra stimuler les institutions et les prestataires de soins à adopter une attitude axée sur la qualité et les résultats» «Nous évoluerons vers des soins hospitaliers spécialisés, intégrés dans un réseau clinique entre hôpitaux» «La nouvelle organisation du secteur est basée sur les besoins du patient et promeut la coopération entre hôpitaux et les prestataires de soins ambulatoires» «Tous ces travaux seront confiés à une Task Force qui présentera un rapport final avant la fin 2017» 30

31 Des questions importantes pouvons-nous attendre 2025? des tarifs par DRG ou une enveloppe basée sur les DRG d une période de référence? (1) Impact sur le moment de l enregistrement RCM. des forfaits prospectifs basés sur les coûts réels observés ou sur les coûts de pratiques «evidence based medicine»? comment concevoir une allocation de pratique pour la médecine ambulatoire? le système peut-il être «open-ended» ou faut-il un budget fermé? Avec des quotas d admission par hôpital et par zone de soins? Des tarifs réduits en cas de dépassement? quel modèle d intégration des médecins à la gestion? (1) Le KCE n est pas clair. Il parle de forfaits par DRG mais aussi d un «financement basé sur les pathologies». Il dit aussi (orientation 4) : «la part restante du budget relatif aux honoraires doit être transférée en partie vers le budget BMF global pour compléter les coûts de fonctionnement par DRG 31