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1 L E 1 % L O G E M E N T D E P R O X I M I T É Nom du demandeur Nom de l Entreprise N Entreprise PROCILIA avance LOCA-PASS Financement sous forme de prêt à 0% du dépôt de garantie Montant du prêt (montant du dépôt de garantie) Durée souhaitée mois (dans la limite de 36 mois avec un différé de trois mois et des mensualité au moins égales à 15 ) ET/OU garantie LOCA-PASS Garantie de Paiement de 18 mois de Loyers et de Charges sur une période de 3 ans à compter de la date d effet du bail Demande à retourner impérativement avant la signature du bail à : PROCILIA Direction Départementale des Hauts de Seine 26, avenue du Général de Gaulle Suresnes Cedex Tél. : Fax : Le déblocage des AIDES LOCA-PASS (financement du dépôt de garantie et/ou garantie des loyers et charges) ne peut intervenir au-delà de deux mois après l entrée dans le logement. Toute transmission tardive du dossier ou des pièces complémentaires pourra entraîner l annulation de la demande des AIDES LOCA-PASS (financement du dépôt de garantie et/ou garantie des loyers et charges). AVERTISSEMENT Certaines réponses au présent questionnaire sont obligatoires, la non-réponse pouvant entraîner le refus de l aide demandée. Les informations en italique sont transmises à l UESL et à l ANPEEC.

2 IDENTITÉ ÉTAT CIVIL LOCATAIRE CO-LOCATAIRE Nom / Prénom Nom de jeune fille Sexe F M F M Date de naissance Ville de naissance Département de naissance Nationalité Situation de famille (célibataire, marié, veuf, divorcé, pacsé ) Enfants / Personnes à charge Nombre Nombre Revenus mensuels moyens Autres ressources Adresse actuelle Code postal et département Ville Téléphone Nom et adresse de l employeur SITUATION LE LOCATAIRE LOCATAIRE CO-LOCATAIRE Salarié d une entreprise du secteur privé non agricole. - Saisonnier O N O N - En mobilité professionnelle O N O N - Muté pour une durée déterminée O N O N Pré-retraite ou retraité depuis moins de 5 ans. Jeune de moins de trente ans quel que soit l employeur, y compris le secteur agricole à l exception des fonctionnaires titularisés. - En recherche d emploi O N O N - En formation au sein d une entreprise O N O N - En contrat à durée déterminée (CDD) y compris emplois-jeune O N O N Étudiant de moins de 30 ans. - Justifiant d une convention de stage d au moins trois mois, O N O N en cours au moment de la demande d aide. - Justifiant d un contrat à durée déterminée d une durée minimale O N O N de trois mois, en cours au moment de la demande d aide. - Justifiant, au cours des six mois précédant la demande d aide, O N O N d un ou plusieurs contrat à durée déterminée pour une durée cumulée minimale de trois mois. - Justifiant d une bourse d études supérieures. O N O N Jeune non émancipé ou mineur sous tutelle en structures collectives dont le contrat de location est établi avec le représentant légal. Autres entrants (fonctionnaires, professions libérales, )

3 LE BAILLEUR IDENTITÉ Nom ou raison sociale du bailleur Adresse : Représenté par : qualité : N de Carte Professionnelle : Adresse : Code postal : Ville : Nom Correspondant : Téléphone : Fax : Chèque à établir à l ordre de : CARACTÉRISTIQUES DU LOGEMENT Nature du Parc : Social Loi Besson Privé conventionné Libre Type de logement : Surface habitable en m 2 : Surface annexe en m 2 : Parking O N Adresse logement : Réservé PROCILIA Mobilité Parc libre < Besson Code postal : Ville : Département : Date d effet du bail : Montant du loyer hors charges : Montant du loyer et charges garantis : Montant des charges : Modalité de révision : Montant du dépôt de garantie : Périodicité du quittancement : (2 mois maximum de loyer hors charges) Chauffage compris : O N Paiement du loyer : échu à échoir IMPORTANT : Dans le parc libre, le montant des AIDES LOCA-PASS (Financement du dépôt de garantie et/ou garantie des loyers et charges) est plafonné (sauf cas particulier) au loyer du parc privé conventionné. Cachet

4 DÉCLARATION J ai bien noté qu en cas d accord de PROCILIA, son intervention pour financer le dépôt de garantie pourra s effectuer : Soit sous forme de prêt amortissable sur une durée maximale de 36 mois et dont les mensualités ne peuvent être inférieures à 15. Les fonds seront versés directement au locataire ou à moi-même, après acceptation de sa part et accord du CIL, dès signature du bail et acceptation définitive par le locataire de l offre de prêt émise par PROCILIA, à charge pour lui de rembourser ce prêt. Soit sous forme d avance sans intérêt et les fonds seront versés directement au locataire ou à moi-même après acceptation définitive de sa part de l offre de prêt émise par PROCILIA et signature du bail d une durée maximale de 6 mois, si le locataire est travailleur saisonnier ou muté pour une durée déterminée. J ai bien noté qu au départ du locataire : j en informerai PROCILIA et, le cas échéant, communiquerai la nouvelle adresse du locataire. J ai bien noté qu en cas d accord de PROCILIA pour garantir le paiement de loyers et des charges locatives : Le montant garanti est de dix huit mois de loyers et charges sur une durée maximale de trois ans à compter de la date d effet du bail. L acceptation de PROCILIA sera matérialisée par une convention tripartite précisant que PROCILIA n interviendra que sur ma demande après une mise en demeure restée infructueuse. Le décompte présenté à PROCILIA fera apparaître le montant de l aide au logement directement versé au bailleur et qui viendra en déduction. J ai bien noté qu en cas de mise en jeu de la garantie auprès de PROCILIA, je devrai fournir : Une copie des lettres de relance dont une en accusé de réception. Une copie du décompte bailleur. LE BAILLEUR Cachet ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e) le bailleur, ou son représentant, l exactitude des renseignements ci-dessus et, en cas d accord de PROCILIA pour l octroi de l AIDE avance et/ou garantie LOCA-PASS demandée par le locataire, m engage à louer le logement à ce dernier dans les conditions indiquées dans le présent formulaire. Je certifie sur l honneur n avoir donné mon accord, pour une AIDE d avance et/ou garantie LOCA-PASS, à aucun autre organisme collecteur du 1% (CIL/CCI). Je suis informé(e) qu en cas d obtention par mon locataire d une aide de même nature par un organisme collecteur (CIL/CCI) ou par le F.S.L., pour le logement objet de la présente, PROCILIA sera dégagé de ses obligations et je m engage, en cas de versement du dépôt de garantie, entre mes mains, par PROCILIA, de le lui rembourser à première demande. Cachet

5 DÉCLARATION J ai bien noté qu en cas d accord de PROCILIA, son intervention pour financer le dépôt de garantie pourra s effectuer : Soit sous forme de prêt amortissable sur une durée maximale de 36 mois et dont les mensualités ne peuvent être inférieures à 15. Les fonds me seront versés directement ou au bailleur, après acceptation de ma part et accord du CIL, dès signature du bail et acceptation définitive par moi-même de l offre de prêt émise par PROCILIA, à charge moi de rembourser ce prêt. Soit sous forme d avance sans intérêt et les fonds me seront versés directement ou au bailleur après acceptation définitive par moi-même de l offre de prêt émise par PROCILIA et signature du bail d une durée maximale de 6 mois, si je suis travailleur saisonnier ou muté pour une durée déterminée. Destinataire des fonds Moi-même le Bailleur J ai bien noté qu en cas d accord de PROCILIA pour garantir le paiement de loyers et des charges locatives : L acceptation de PROCILIA sera matérialisée par une convention tripartite précisant que l intervention de PROCILIA n interviendra que sur demande du bailleur après mise en demeure restée infructueuse. Les fonds seront directement versés au bailleur, à charge pour moi de les rembourser à PROCILIA dans un délai qui peut-être de trois ans. IMPORTANT : Dans Ie parc libre, le montant des AIDES LOCA-PASS (Financement du dépôt de garantie et/ou garantie des loyers et charges) est plafonné (sauf cas particulier) au loyer du parc privé conventionné. Fait le / /, à Fait le / /, à Signature du locataire ATTESTATION SUR L HONNEUR LE LOCATAIRE Signature du co-locataire Le(s) soussigné(s) atteste(nt) sur l honneur qu il n a (n ont) : bénéficié d aucune autre aide (dépôt de garantie, garantie de paiement de loyers et de charges) accordée pour le même logement par le F.S.L. et s engage(nt) à ne pas en faire la demande, ni déposé, ni obtenu une AIDE LOCA-PASS auprès d un autre CIL/CCI pour le même logement et s engage(nt) à ne pas en faire la demande. Le(s) soussigné(s) reconnaît(ssent) avoir connaissance des dispositions applicables en cas de cumul d aides rappelées dans l encadré ci-dessous. Le(s) soussigné(s) déclare(nt) sur l honneur ne pas avoir déposé de dossier auprès de la Commission de surendettement de la Banque de France en vue de l élaboration d un plan de redressement ou ne pas bénéficier d un tel plan au moment de la demande de l AIDE avance LOCA-PASS. Il(s) certifie(nt) l exactitude des renseignements fournis et reconnaît(ssent) avoir été informé(s) qu en cas de fausse déclaration, les sommes reçues au titre de la présente AIDE LOCA-PASS devront être immédiatement remboursées à PROCILIA sans qu il soit nécessaire, pour ce dernier, de procéder à l envoi d une mise en demeure préalable. PROCILIA se réserve le droit de contrôler l exactitude des renseignements fournis. Fait le / /, à Fait le / /, à Signature du locataire Signature du co-locataire Dispositions relatives au cumul d aides Le demandeur ne peut cumuler une AIDE LOCA-PASS avec une autre garantie de même nature accordée par le FSL. Le demandeur ayant déjà obtenu une AIDE LOCA-PASS (avance et/ou garantie) pour un précédent logement peut présenter une nouvelle demande d aide pour une nouvelle résidence principale dès lors qu il a honoré ses engagements.

6 P I È C E S À F O U R N I R P A R RAPPEL : Dans le cas où le dossier est constitué par 2 personnes, les pièces sont à fournir pour chacune d entre elles. État civil : Une copie, recto-verso, de la carte nationale d identité ou du passeport ou de la carte de séjour. Une copie du livret de famille (si enfant(s)). Ressources : Une attestation de l employeur mentionnant la date d embauche, le type de contrat et le salaire mensuel ou une attestation de l ANPE. Les trois derniers bulletins de salaires, ou notification ASSEDIC précisant l indemnisation et les trois derniers avis de paiement. Justificatif des prestations familiales. Le dernier avis d imposition ou de non-imposition correspondant aux revenus de l année n-2, La copie de la déclaration de ressources n-1 (à partir du mois de mars de l année en cours) ou avis d imposition n-1 (à compter de juillet de l année en cours). Pour les étudiants : - Justifiant d un Contrat à Durée Déterminée de 3 mois au moment de la demande d aide : Photocopie du contrat de travail et des 3 derniers bulletins de salaire. - Justifiant au cours des 6 derniers mois précédant la demande d aide, d un ou plusieurs contrats à Durée Déterminée pour une durée cumulée minimale de 3 mois : Photocopie du (ou des) contrat(s) de travail et des bulletins de salaire correspondants. - Justifiant d une convention de stage d au moins 3 mois en cours au moment de la demande d aide : Photocopie de la convention de stage et du dernier bulletin de salaire. - Boursiers d État Justificatif de la Bourse. Pour les salariés mutés : LE LOCATAIRE Une attestation de l employeur mentionnant la date d effet, la durée et le lieu de la mutation. Pour les salariés en mobilité professionnelle (d une entreprise du secteur privé non agricole) : En cas de changement d employeur : Photocopie du dernier bulletin de salaire du précédent employeur et photocopie du contrat de travail ou de la lettre d embauche du nouvel employeur. Sans changement d employeur : Attestation de l employeur sur les modifications du contrat de travail. TRANSMETTRE COPIE DU BAIL DÈS SIGNATURE. QUELQUE SOIT L AIDE DEMANDÉE, joindre un relevé d identité bancaire ou postal (RIB ou RIP). Nos fichiers sont gérés par informatique et ont fait l objet d une déclaration à la Commission Nationale de l Informatique et des Libertés. Les informations recueillies par le Prêteur en vue de l octroi du présent prêt aide ne seront utilisées et ne feront l objet de communication extérieure que pour les nécessités de gestion ou pour satisfaire aux obligations légales ou réglementaires et seront notamment transmises à l UESL et à l ANPEEC. Elles pourront donner lieu à exercice d un droit d accès dans les conditions prévues par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. SIÈGE SOCIAL : 21 rue d Angiviller Versailles - Organisme collecteur enregistré sous le n Siren n APE 652F Imprimerie Royer

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