Syndromes myélodysplasiques

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1 Syndromes myélodysplasiques LEUCÉMIE LY M P H O M E MYÉLOM E

2 PS22 50M 3/08

3 Table des matières Introduction 2 Sang et moelle osseuse normaux 3 Syndromes myélodysplasiques 5 Incidence 6 Causes et facteurs de risque 7 Signes et symptômes 7 Diagnostic 8 Classifications des SMD et index pronostique international 9 Traitement 12 Études de recherche et essais cliniques 18 Effets sociaux et émotionnels 21 Glossaire 24 Ressources 41 page 1

4 Introduction La présente brochure contient des renseignements à l intention des patients et de leur famille sur les syndromes myélodysplasiques (SMD). Environ personnes au Canada souffrent de myélodysplasie et près de 500 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année (source : Aplastic Anaemia and Myelodysplasia Association of Canada). Le terme syndrome myélodysplasique, ou SMD, est utilisé depuis la fin des années 1970 pour désigner un groupe de maladies du sang et de la moelle osseuse dont le degré de gravité, les besoins en matière de traitement et l espérance de vie qui y sont associés varient. La présente brochure commence par une brève description générale du sang et de la moelle osseuse normaux, suivie d une description détaillée du SMD et de son traitement. Elle contient un glossaire afin d aider le lecteur à comprendre les termes médicaux. Certains des termes médicaux employés peuvent être des synonymes d autres mots ou phrases utilisés par les professionnels de la santé. Par exemple, le SMD est connu sous le nom de leucémie couvante, de préleucémie ou d oligoleucémie. Consultez votre médecin si vous avez des questions sur la façon dont les termes utilisés ici s appliquent à vous. Nous espérons que ces renseignements vous seront utiles et nous vous invitons à nous faire parvenir vos commentaires sur la brochure. La présente publication vise à fournir des renseignements exacts qui font autorité sur le sujet. Elle est distribuée dans l intérêt public par la Société de leucémie et lymphome du Canada (SLLC). Soulignons toutefois que la SLLC n offre pas de services médicaux ni d autres services professionnels.. page 2

5 Sang et moelle osseuse normaux Un des rôles essentiels de la moelle osseuse est de produire les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes. Chaque jour, la moelle osseuse libère plusieurs millions de ces cellules dans la circulation sanguine afin de remplacer les cellules âgées qui sont éliminées du sang. Les maladies du sang et de la moelle osseuse comme les SMD entraînent une baisse du nombre de globules rouges, de globules blancs et de plaquettes. Le sang est composé de plasma et de cellules en suspension dans le plasma. Le plasma est en grande partie formé d eau, dans laquelle de nombreuses substances chimiques sont dissoutes. Ces substances sont, entre autres : des protéines comme l albumine, des anticorps, y compris ceux produits par l organisme après la vaccination (comme les anticorps contre le poliovirus), et des facteurs de coagulation; des hormones, telles que les hormones thyroïdiennes; des minéraux comme le fer, le calcium, le magnésium, le sodium et le potassium; des vitamines comme le folate et la vitamine B 12. Les cellules en suspension dans le plasma sont les globules rouges, les plaquettes et les globules blancs (neutrophiles, éosinophiles, basophiles, monocytes et lymphocytes). Les globules rouges constituent entre 40 et 45 p. 100 du volume sanguin. Ils sont remplis d hémoglobine, une protéine qui capte l oxygène dans les poumons et l amène aux cellules de tout l organisme. Les plaquettes sont de petits fragments cellulaires qui ont le dixième de la taille d un globule rouge et qui contribuent à arrêter le saignement au site d une blessure dans l organisme. Par exemple, si une personne se coupe, les vaisseaux qui transportent le sang se déchirent. Les plaquettes adhèrent à la surface déchirée du vaisseau, s agrègent et bouchent le site de saignement. Par la suite, un caillot se forme. La paroi vasculaire peut alors guérir au site où se trouve le caillot et retrouver son état normal. Les neutrophiles (aussi appelés leucocytes polymorphonucléaires, PMN ou polys) et les monocytes sont des globules blancs. On les appelle phagocytes (ou cellules qui mangent) parce qu ils peuvent ingérer des bactéries ou des champignons microscopiques et les tuer. Contrairement aux globules rouges et aux plaquettes, les globules blancs quittent la circulation sanguine et pénètrent dans les tissus, où ils peuvent ingérer les microorganismes envahissants et aider à combattre les infections. Les éosinophiles et les basophiles sont deux autres types de globules blancs qui réagissent aux allergènes. La plupart des lymphocytes, un autre type de globules blancs, se trouvent dans les ganglions lymphatiques, la rate et les canaux lymphatiques, mais certains d entre eux pénètrent dans la circulation sanguine. Il existe trois grands types de lymphocytes : les lymphocytes T, les lymphocytes B et les cellules tueuses naturelles (natural killer ou NK). Ces cellules sont des parties importantes du système immunitaire. page 3

6 La moelle osseuse est un tissu spongieux dans lequel le développement des cellules sanguines se produit. Elle occupe la cavité centrale des os. Chez les nouveau-nés, la moelle de tous les os est active. Au moment où une personne atteint l âge adulte, la moelle des os des mains, des pieds, des bras et des jambes n est plus active. Les os du dos (vertèbres), des hanches et des épaules, les côtes, le sternum et le crâne contiennent de la moelle qui produit des cellules sanguines chez les adultes. Le sang circule dans la moelle osseuse et entraîne dans la circulation les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes formés. Le processus de formation des cellules sanguines est appelé hématopoïèse. Un petit groupe de cellules, appelées cellules souches, se développe en toutes les cellules sanguines dans la moelle osseuse par un processus appelé différenciation (figure 1). Développement des cellules sanguines et des lymphocytes CELLULES SOUCHES Cellules hématopoïétiques multipotentes Cellules lymphocytaires multipotentes Se différencient et se développent en six types de cellules sanguines Se différencient et se développent en trois types de lymphocytes Globules rouges Neutrophiles Éosinophiles Basophiles Monocytes Plaquettes Lymphocytes T Lymphocytes B Cellules tueuses naturelles (NK) Figure 1. Ce diagramme simplifié illustre le processus par lequel les cellules souches se développent en cellules sanguines (hématopoïèse) et lymphatiques fonctionnelles. Lorsque les cellules matures et fonctionnelles se sont développées, elles quittent la moelle osseuse et pénètrent dans la circulation sanguine. Les personnes saines possèdent assez de cellules souches pour continuer à produire régulièrement de nouvelles cellules sanguines. Certaines cellules souches pénètrent dans la circulation sanguine. Elles sont présentes en si petite quantité qu on ne peut les compter ni les détecter à l aide de la méthode habituelle de numération sanguine. Leur présence dans le sang est importante puisque ces cellules peuvent être prélevées à l aide d une technique particulière et ensuite greffées chez un receveur (si une quantité suffisante de cellules souches est recueillie d un donneur compatible). La circulation des cellules souches, de la moelle osseuse au sang et vice-versa, se produit également dans le foetus. Après la naissance, le sang du placenta et du cordon ombilical peut être recueilli, entreposé et utilisé comme source de cellules souches aux fins de greffe. (Pour en savoir plus au sujet de la greffe de cellules souches, page 4

7 consulter la brochure gratuite de la Société de leucémie et lymphome du Canada intitulée La greffe de cellules souches de sang et de moelle ainsi que le feuillet d information intitulé La greffe de cellules souches de sang de cordon ombilical). Syndromes myélodysplasiques Le SMD est causé par des mutations dans une cellule souche normale (cellule hématopoïétique multipotente) de la moelle osseuse (figure 1, page 4). Dans le SMD, la production de cellules sanguines dans la moelle osseuse est habituellement accrue et la moelle est remplie d une quantité de cellules sanguines en développement supérieure à la normale. La quantité de cellules dans le sang est habituellement insuffisante, parce que les cellules qui se développent dans la moelle osseuse meurent avant d atteindre la maturité, moment où elles seraient normalement libérées dans le sang. Cela entraîne une baisse du nombre de globules rouges (anémie), de neutrophiles (neutropénie) et de plaquettes (thrombocytopénie) dans la circulation. Toutefois, les perturbations cellulaires de la moelle osseuse chez les patients atteints de SMD peuvent varier de légères à très graves. Chez certains patients, les cellules demeurent fonctionnelles et pénètrent dans la circulation sanguine. Les globules rouges qui sont produits transportent l oxygène, les globules blancs (neutrophiles et monocytes) peuvent ingérer et tuer les bactéries et les plaquettes peuvent boucher les lésions aux vaisseaux sanguins. Dans les cas plus graves de SMD, la formation des cellules sanguines est perturbée davantage et des cellules blastiques anormales s accumulent dans la moelle osseuse et le sang. Ces cellules ne se développent pas en cellules fonctionnelles. Elles ont notamment une capacité beaucoup moins grande de se développer en globules rouges, en neutrophiles et en plaquettes que leurs homologues normales. Normalement, les cellules immatures, appelées blastes, représentent moins de cinq pour cent de toutes les cellules de la moelle osseuse. Chez les patients atteints de SMD, les blastes constituent souvent plus de cinq pour cent des cellules. Le nombre de cellules blastiques allant des cas présentant une faible proportion de cellules blastiques aux cas présentant une grande proportion de cellules blastiques est un des principaux déterminants de la gravité de la maladie. Un patient présentant plus de 20 p. 100 de blastes dans la moelle osseuse reçoit un diagnostic de leucémie myéloïde (ou myélogène) aiguë (LMA). Le SMD peut être chronique ou indolent (qui n évolue pas ou dont l évolution est très lente) et se présenter principalement comme une anémie légère ou modérée. À l inverse, le SMD peut être caractérisé par une baisse importante des globules rouges, des globules blancs et des plaquettes, des cellules sanguines et par la présence de cellules blastiques leucémiques dans la moelle osseuse et le sang. Le SMD peut évoluer de telle façon que les cellules blastiques anormales envahissent la moelle osseuse et que la maladie se «transforme» en LMA. (Pour de plus amples renseignements sur la LMA, consulter la brochure gratuite de la SLLC intitulée La leucémie myéloïde aiguë.) page 5

8 Le SMD est connu sous le nom de leucémie couvante, de préleucémie ou d oligoleucémie. Ces termes peuvent être trompeurs puisqu ils laissent supposer que le SMD n est problématique et potentiellement mortel qu après avoir évolué vers la LMA. De nombreux patients se demandent si le SMD est un «cancer». Le SMD est un diagnostic de cancer. Le terme cancer signifie que la mutation d une cellule normale entraîne le développement de cellules qui ne fonctionnent plus normalement. Cependant, l impact d une maladie sur la vie d un patient est plus important que le terme utilisé pour la décrire. Il est bon de savoir que le SMD peut évoluer plus lentement et moins nuire à la qualité de vie que des maladies qui ne sont pas vues comme des «cancers», l insuffisance cardiaque congestive, l emphysème ou la maladie de Parkinson, par exemple. Incidence Environ 500 nouveaux cas de syndrome myélodysplasique sont diagnostiqués chaque année au Canada (source : Aplastic Anaemia and Myelodysplasia Association of Canada). Taux d incidence des syndromes myélodysplasiques (SMD) en fonction de l âge ( ) 40 Incidence (nombre de cas par Incidence (No. personnes) 100,000) < Âge (années) Figure 2. L axe horizontal représente l âge des patients, à partir de moins de 40 ans et par intervalles de 10 ans par la suite. L axe vertical indique la fréquence de nouveaux cas de SMD de 1975 à 2004, par personnes, selon le groupe d âge. Source : Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Cancer Statistics Review , National Cancer Institute, L incidence du SMD augmente avec l âge, la majorité des patients ayant plus de 60 ans (figure 2, page 6). Les hommes sont touchés un peu plus souvent que les femmes. Le SMD est beaucoup moins courant chez les enfants, chez qui cette maladie est souvent associée à des cellules anormales qui présentent une perte du chromosome 7. page 6

9 Causes et facteurs de risque Le SMD peut être primaire (aussi appelé de novo) ou secondaire (lorsqu il survient après un traitement de chimiothérapie et de radiothérapie contre d autres cancers, tels que le lymphome, le myélome ou le cancer du sein). L exposition répétée au produit chimique appelé benzène qui endommage l ADN des cellules souches normales constitue un autre facteur de prédisposition au développement du SMD. La fumée de cigarette, qui contient du benzène, est maintenant la cause connue d exposition à cette toxine la plus courante. Le benzène se retrouve également dans certains milieux industriels. Cependant, la réglementation stricte de son utilisation a permis de diminuer l exposition au benzène en milieu de travail. Seule une faible proportion des personnes exposées à la chimiothérapie, à la radiothérapie et/ou au benzène développe un SMD. Une des principales hypothèses pour expliquer pourquoi le SMD se développe seulement chez certaines personnes est que celles-ci ont hérité de gènes qui limitent leur capacité à détoxifier les agents causals. La grande majorité des patients atteints de SMD souffrent d un SMD primaire, qui ne présente habituellement pas d événement déclencheur défini. Signes et symptômes La plupart du temps, les patients consultent un médecin en raison de symptômes, tels que fatigue et essoufflement pendant l activité physique, résultant d une baisse du nombre de globules rouges (ce que l on appelle une anémie ). Certains patients ne présentent aucun symptôme; le diagnostic de SMD est posé à la suite d un examen physique régulier comprenant une analyse sanguine appelée formule sanguine (FS). page 7

10 Diagnostic Le diagnostic de SMD est établi par la mesure de la numération globulaire d une personne et l examen au microscope de l aspect des cellules sanguines dans le sang et la moelle osseuse. La FS permet de confirmer la présence d anémie et, chez certains patients, le faible nombre de neutrophiles et de plaquettes. Les globules rouges sont examinés afin de savoir si l anémie est due au SMD ou à d autres causes, telles qu une carence en fer, en folate ou en vitamine B 12, d autres types de cancer ou des affections qui entraînent la destruction accélérée (hémolyse) des globules rouges. Si les tests ne permettent pas de confirmer l une ou l autre de ces causes d anémie, un échantillon de moelle osseuse est prélevé par aspiration et biopsie pour fins d analyse. Le diagnostic de SMD nécessite la présence dans la moelle osseuse d au moins une des conditions suivantes : 1. blastes représentant plus de cinq pour cent des cellules de la moelle osseuse; 2. anomalies cytogénétiques. Le terme cytogénétique fait référence aux chromosomes. Les cellules de SMD présentent souvent des anomalies cytogénétiques (chromosomiques), c est-à-dire des lésions à l ADN. Ces anomalies sont appelées simples (moins de trois chromosomes touchés) ou complexes (trois chromosomes touchés ou plus). Les anomalies cytogénétiques les plus fréquemment observées dans le SMD comprennent (a) la perte (délétion) du bras long (q) d un des deux chromosomes 5 (5q-) ou d un des deux chromosomes 7 (7q-) ou d un des deux chromosomes 20 (20q-), (b) la perte complète d un des deux chromosomes 5 (-5) ou d un des deux chromosomes 7 (-7), (c) la trisomie 8 (copie supplémentaire du chromosome 8, ce qui fait qu il y a trois copies plutôt que deux); 3. altération évidente de la structure ou de la forme de la moelle osseuse (dysplasie). L hybridation in situ en fluorescence, souvent appelée FISH, est une méthode utilisée pour détecter les cellules dont le noyau contient des anomalies chromosomiques. La technique de FISH peut servir à détecter les cellules anormales aux fins de diagnostic et à suivre les effets du traitement. La présence de dysplasie légère seulement, en l absence de plus de cinq pour cent de blastes ou d une anomalie cytogénétique, peut être insuffisante pour diagnostiquer le SMD. Il est alors important de faire examiner les lames de la moelle osseuse du patient par un hématopathologiste, voire, dans certains cas, par un second hématopathologiste, et de s assurer que d autres causes d anémie ou de faible numération de plaquettes ou de neutrophiles ne sont pas présentes. page 8

11 Classification des SMD et index pronostique international L index pronostique international (International Prognostic Scoring System ou IPSS), décrit dans le tableau 1 (page 10) et le tableau 2 (page 11), est utilisé par un grand nombre de médecins qui traitent des patients atteints de SMD. Introduit en 1997, l IPSS a été conçu dans le but de traduire en une norme objective le degré de gravité de la maladie d un patient à partir de descriptions vagues. L IPSS classe le risque du patient dans l une des quatre catégories suivantes : faible, intermédiaire-1, intermédiaire-2 ou élevé. Les catégories faible et intermédiaire-1 de l IPSS sont parfois combinées en un groupe à faible risque; les catégories intermédiaire-2 et élevé sont parfois combinées en un groupe à risque élevé. Le score IPSS d un patient est intégré aux observations du médecin, car l IPSS seul ne constitue pas un prédicteur précis du risque. Des travaux de recherche sont en cours afin de tenter d identifier d autres facteurs de risque du patient. Traditionnellement, les SMD ont été classifiés en différents sous-types fondés sur l aspect de la moelle osseuse du patient et les résultats de la numération globulaire. En 1982, le groupe de travail franco-américano-britannique (FAB) a élaboré une classification des SMD. La classification FAB des SMD comprend cinq sous-types : 1. anémie réfractaire (AR); 2. anémie réfractaire avec sidéroblastes en couronne (ARSC); 3. anémie réfractaire avec excès de blastes (AREB); 4. anémie réfractaire avec excès de blastes en transformation (AREB-T); 5. leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC). En 1999, l Organisation mondiale de la Santé (OMS) a modifié la classification FAB des SMD. La classification modifiée de l OMS diffère de la classification FAB de plusieurs façons. La classification de l OMS intègre des données moléculaires et cytogénétiques; définit les patients présentant plus de 20 p. 100 de blastes dans la moelle osseuse comme souffrant de LMA; comporte une nouvelle catégorie de syndromes myélodysplasiques/syndromes myéloprolifératifs (SMD/SMP), qui comprend la leucémie myélomonocytaire juvénile (LMMJ) et la leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC); ajoute les sous-types syndrome 5q-, cytopénie réfractaire avec dysplasie multilignée (CRDM) et syndrome myélodysplasique inclassé (SDM-i); considère l AREB-T comme t une leucémie plutôt qu un sous-type de SMD. page 9

12 Certains médecins utilisent la classification FAB ou la classification de l OMS combinée à l IPSS afin d évaluer le risque et la survie. L IPSS et les autres classifications sont également utiles pour interpréter les résultats d essais cliniques coopératifs portant sur des patients dans différents centres de traitement. Signalons que les définitions des sous-types de SMD se trouvent dans le Glossaire, qui débute à la page 24. Tableau 1. Index pronostique international (IPSS) Facteur Notes Valeur Score IPSS Blastes 5% ou moins 0 de 5 à 10 % 0.5 de 11 à 20 % 1.5 de 21 à 30 % 2.0 Cytogénétique Normale; Y seulement; 5q- seulement; ou 20qseulement =Bonne 0 Anomalies autres que bonnes ou mauvaises =Intermédiaire 0.5 Complexe; 3 anomalies ou plus ou chromosome 7 anormal =Mauvaise 1.0 Cytopénies Hémoglobine <10 g/dl; numération absolue des neutrophiles (NAN) <1 500/μL; 0/1 0 numération plaquettaire < /μL : chaque numération a une valeur de 1. 2/3 0.5 Tableau 1. L IPSS est utilisé pour évaluer le risque et le traitement des patients atteints de SMD. Les patients présentant une numération blastique de plus de 20 p. 100 reçoivent un diagnostic de leucémie myéloïde aiguë (LMA). page 10

13 La méthode de détermination de la catégorie de risque IPSS consiste à convertir chacun des trois facteurs de maladie suivants chez le patient en un score numérique : le pourcentage de cellules blastiques leucémiques dans la moelle osseuse; la gravité des altérations chromosomiques dans les cellules de la moelle osseuse; la présence d au moins une cytopénie, par exemple : anémie, anémie avec faible numération des globules blancs ou anémie avec faible numération des globules blancs et des plaquettes. Le score combiné du patient pour tous ces facteurs le place dans l une des quatre catégories de risque. Tableau 2. Catégories de risque de l IPSS Score IPSS* 0 = IPSS faible = IPSS intermédiaire = IPSS intermédiaire = IPSS élevé *Voir le tableau 1, page 10 Catégorie de risque Tableau 2. Les scores individuels pour le pourcentage de blastes dans la moelle osseuse, la cytogénétique (altérations chromosomiques) et les cytopénies (faible numération des globules rouges, faible numération des neutrophiles et/ou faible numération des plaquettes) sont combinés pour donner le score IPSS total. Des exemples de scores totaux sont fournis ci-après. Exemples de scores totaux : Un patient présentant cinq pour cent ou moins de blastes dans la moelle osseuse, aucune anomalie cytogénétique, un taux d hémoglobine de moins de 10 grammes par décilitre (<10 g/dl) (anémie) et une numération des plaquettes et des neutrophiles normaux aurait un score de 0. Le risque de ce patient serait considéré comme un IPSS faible. Un patient présentant de cinq à dix pour cent de blastes, une délétion du chromosome 7, une anémie et une numération des plaquettes de moins de par microlitre (μl) aurait un score IPSS de 2. Le risque de ce patient serait considéré comme un IPSS intermédiaire-2. page 11

14 Traitement Il est important que les patients atteints de SMD soient traités par un médecin, habituellement un hémato-oncologue, spécialisé dans le traitement des troubles du sang, dont le SMD. Les objectifs du traitement du SMD varient en fonction des facteurs liés au patient, notamment le fait que le patient soit dans une catégorie de risque faible ou élevé et l âge du patient. En général, l objectif du traitement des patients atteints de SMD de faible risque est de gérer la maladie par la réduction de leurs besoins transfusionnels, la diminution du risque d infection et l augmentation du nombre d années de vie de bonne qualité. À l heure actuelle, le seul traitement potentiellement curatif contre le SMD la chimiothérapie à forte dose associée à la greffe de cellules souches allogéniques (allogreffe) ne constitue une option pratique que pour les jeunes patients qui présentent un SMD de risque élevé, qui ont un donneur compatible et dont l espérance de vie sans traitement efficace justifie le risque de subir la procédure de greffe. Pour de nombreux patients atteints de SMD et dont le pronostic est considéré comme assez bon, il serait insensé de subir une allogreffe. Chez les patients atteints de SMD de faible risque, les bienfaits de ce traitement ne surpassent habituellement pas les risques qui y sont associés. Il existe plusieurs approches thérapeutiques générales, qui peuvent être utilisées seules ou en association (voir le tableau 3, page 14), dont l observation avec numération globulaire périodique (abstention surveillée); des transfusions et le traitement par chélation du fer; l administration d érythropoïétine (EPO) et d autres facteurs de croissance; le traitement par globuline antithymocyte (ATG); la pharmacothérapie à l azacitidine, à la décitabine ou à la lénalidomide; la chimiothérapie du même type que celle utilisée dans le traitement de la leucémie myéloïde aiguë (LMA); la chimiothérapie du même type que celle utilisée dans le traitement de la LMA, suivie d une greffe de cellules souches allogéniques. Observation (abstention surveillée). Observation avec numération globulaire périodique (abstention surveillée). L abstention surveillée est généralement recommandée chez un patient présentant un risque IPSS faible ou intermédiaire-1, un taux d hémoglobine supérieur à 10 g/dl et une numération plaquettaire supérieure à par microlitre (μl) jusqu à par microlitre (μl) sans qu une transfusion soit nécessaire. Ces patients peuvent être en mesure de maintenir leur niveau habituel d activité sans traitement. page 12

15 Il est important qu un médecin qui connaît les SMD évalue le patient et procède à l analyse périodique des cellules sanguines de celui-ci. Il est possible que l état du patient évolue peu pendant des années ou des décennies. Cependant, il est important de procéder à une évaluation périodique puisqu il existe un risque d évolution vers une perturbation plus grave de la formation des cellules sanguines, qui peut être la LMA dans les cas extrêmes. Transfusions. Chez certains patients, le traitement visant à améliorer la numération globulaire peut entraîner une atténuation des symptômes. Des transfusions périodiques de globules rouges ou de plaquettes peuvent être nécessaires. La décision d administrer des transfusions de globules rouges est basée sur une combinaison de facteurs, dont le taux d hémoglobine du patient, ses symptômes par exemple, sensation de fatigue ou essoufflement et toute autre complication médicale comme une maladie cardiaque. Les globules rouges contiennent du fer et les patients qui ont un besoin constant en transfusions (variant de moins de 2 unités à 4 unités de sang ou plus par mois) peuvent présenter un risque de surcharge ferrique une affection qui pourrait endommager le coeur et le foie. Une analyse sanguine appelée taux de ferritine sérique, qui permet de mesurer les réserves de fer de l organisme, est utilisée pour suivre l évolution du patient. Deux médicaments appelés chélateurs de fer et homologués par la Food and Drug Administration (FDA) permettent d éliminer de l organisme le surplus de fer causé par les anémies dépendantes des transfusions. Le déférasirox (Exjade ) est un médicament oral (comprimé à dissoudre dans un liquide) administré une fois par jour. Le mésylate de déféroxamine (Desferal ; DFO) est administré sous forme de perfusion sous-cutanée ou intramusculaire lente pendant une période de 8 à 12 heures par jour, 5 à 7 jours par semaine. Des transfusions de plaquettes sont habituellement nécessaires lorsque la numération plaquettaire d un patient est inférieure à /μL. Cependant, l indication principale pour une transfusion de plaquettes est la présence d ecchymoses ou de saignements inhabituels. La SLLC offre une brochure gratuite intitulée La transfusion sanguine, qui contient des renseignements complets sur la transfusion de globules rouges, de globules blancs, de plaquettes et d autres composants sanguins à l intention des patients atteints de SMD et d autres cancers du sang. Érythropoïétine (EPO) et autres facteurs de croissance. Chez certains patients présentant une baisse incommodante de la numération globulaire, des agents pouvant stimuler la production de cellules sanguines, appelés facteurs de croissance, peuvent être utiles. L EPO est une hormone produite par les reins qui stimule la production de globules rouges. Les facteurs de croissance des globules rouges, appelés agents stimulant l érythropoïèse (ASE) et dont font partie Procrit [Procrit n est pas offert au Canada] et Aranesp, sont des formes synthétiques d EPO administrées par injection sous la peau (injection sous-cutanée). Aranesp est une forme d EPO dont la durée d action est plus longue que celle de Procrit. page 13

16 Les ASE peuvent être utilisés dans le traitement du groupe de 10 à 20 p. 100 des patients souffrant de SMD et présentant une anémie associée à un faible taux d EPO. Chez ce sous-groupe, constitué habituellement de patients présentant un risque IPSS faible ou intermédiaire-1, le traitement à l EPO permet de réduire les besoins transfusionnels et de potentiellement améliorer la survie. La plupart des patients atteints de SMD ne présentent pas un faible taux d EPO et l administration d ASE ne permet pas de traiter leur anémie. Toutefois, tous les patients atteints de SMD devraient faire vérifier leur taux d EPO. Les ASE seuls ne seront peut-être pas bénéfiques pour certains patients qui souffrent de SMD et qui présentent un faible taux d EPO, mais les ASE en association avec le facteur de stimulation des colonies de granulocytes (granulocyte-colony stimulating factor ou G-CSF) une hormone qui augmente la production de globules blancs pourraient augmenter leur taux d hémoglobine. Utilisé seul, le G-CSF, ou un autre facteur de croissance des globules blancs appelé facteur de stimulation des colonies de granulocytes et de macrophages (granulocyte macrophage-colony stimulating factor ou GM-CSF), ne permet pas de traiter les SMD. Par contre, le G CSF ou le GM-CSF peuvent être utilisés dans le traitement de patients dont la numération des neutrophiles est faible et qui contractent une infection. Il est important de porter une attention immédiate à une infection ou à une fièvre inexpliquée. Lorsqu une infection bactérienne ou fongique est détectée ou soupçonnée, l utilisation d antibiotiques appropriés peut être nécessaire. Des médicaments antiviraux peuvent être utilisés dans le traitement de certaines infections virales. L AMG 531 est un nouveau médicament faisant l objet d essais cliniques chez des patients qui souffrent de SMD et qui présentent une faible numération plaquettaire. Tableau 3. Quelques types de traitement contre les syndromes myélodysplasiques Facteurs de croissance (Exemples : époïétine alfa, darbépoïétine alfa et facteur de stimulation des colonies de granulocytes [G-CSF]) Pharmacothérapie (Exemples : azacitidine [l azacitidine est présentement sous essaie clinique au Canada pour le traitement de la MDS], décitabine [la décitabine n est pas offerte au Canada], lénalidomide) Chimiothérapie du type utilisée contre la LMA (Exemples : cytarabine et daunorubicine, cytarabine, idarubicine, mitoxantrone et thalidomide [la thalidomide n est pas offerte au Canada]) Greffe de cellules souches (Exemples : allogénique, allogénique d intensité réduite) page 14

17 Globuline antithymocyte (ATG; Thymoglobulin ; Atgam ). Certains patients atteints de SMD présentent une maladie caractérisée par des lymphocytes qui détruisent les précurseurs des globules rouges, des plaquettes et des neutrophiles normaux. L ATG est une globuline immune tirée des lapins ou des chevaux et administrée par voie intraveineuse, qui détruit les lymphocytes et améliore la numération globulaire chez certains patients atteints de SMD. L apparition immédiate de fièvre et de frissons est courante après l administration d ATG. Il est possible d identifier les patients dont les chances de répondre à l ATG sont bonnes (habituellement les patients présentant un risque IPSS faible ou intermédiaire-1) ou mauvaises. Les patients devraient discuter avec leur médecin pour savoir si le traitement à l ATG pourrait leur être bénéfique. Pharmacothérapie. La lénalidomide est homologuée par Santé Canada pour le traitement des SMD. L azacitidine (VidazaMD) fait actuellement l objet d essais cliniques au Canada pour le traitement des SMD. Azacitidine (Vidaza ). Ce médicament fait actuellement l objet d essais cliniques au Canada pour le traitement des SMD. Ce médicament, appelé agent hypométhylant ou déméthylant, est utilisé dans le traitement des patients présentant un risque faible ou élevé. Il semble aider la moelle osseuse à recommencer à fonctionner de façon normale. Il tue également les cellules malsaines de la moelle osseuse qui se reproduisent anormalement. L azacitidine est administrée sous forme d injections sous-cutanées, habituellement pendant sept jours consécutifs, toutes les quatre semaines. En moyenne, environ 40 p. 100 des patients répondent à l azacitidine. Il a été démontré que le traitement par ce médicament entraîne une amélioration de la qualité de vie, d après la comparaison de groupes de patients menée dans le cadre de deux études multicentriques à répartition aléatoire. Un groupe de patients a fait l objet d une surveillance, avec transfusions au besoin. L autre groupe a fait l objet d une surveillance, avec transfusions au besoin, et a reçu de l azacitidine. Dans les deux études, l ajout d azacitidine a permis de réduire les besoins transfusionnels. L azacitidine provoque des effets secondaires, tels que nausée, vomissements et diarrhée, et diminue aussi temporairement la numération globulaire. Cependant, la numération globulaire revient habituellement au taux observé avant le traitement, ou le dépasse, avant la série d injections hebdomadaires suivante. L azacitidine par voie orale fait l objet d essais cliniques de phase 1 visant à déterminer la dose la plus appropriée et son efficacité. Décitabine (Dacogen ) Ce médicament n est pas offert au Canada. Ce médicament, qui est un autre agent hypométhylant/déméthylant homologué par la FDA pour les patients à risque faible et élevé, est administré par voie intraveineuse. La décitabine a également fait l objet d essais aléatoires qui comparaient, d une part, le traitement avec observation et transfusion ne contenant pas de décitabine et, d autre part, le traitement avec observation et transfusion contenant de la décitabine. Comme pour l azacitidine, l administration de la décitabine a donné lieu à une réduction des besoins page 15

18 de transfusion et une augmentation de la numération globulaire chez 30 à 40 p. 100 des patients. Il faudra toutefois poursuivre la recherche pour établir quelles sont les doses de décitabine les plus efficaces, ce que d autres essais aléatoires sont en voie de réaliser. Lénalidomide (Revlimid ). Ce médicament homologué par Santé Canada est utilisé dans le traitement des patients présentant une anémie dépendante des transfusions causée par un SMD de risque faible ou intermédiaire-1 associé à une délétion du bras long du chromosome 5 (dél 5q), avec ou sans autres anomalies cytogénétiques, et constitue le traitement de premier choix pour ces patients. La délétion 5q peut être présente dans 20 à 30 p. 100 de tous les cas de SMD. La lénalidomide est un médicament immunomodulateur et est un dérivé non neurotoxique et non sédatif de la thalidomide. La lénalidomide entraîne et permet de maintenir l indépendance aux transfusions de globules rouges pendant environ deux ans chez la plupart des patients présentant un risque faible et une délétion 5q. Elle permet également de diminuer les besoins en transfusion de globules rouges chez les patients présentant un faible risque sans délétion 5q, mais elle n est pas aussi efficace que chez les patients présentant une délétion 5q. D autres études sont requises afin de comprendre l effet de la lénalidomide sur l espérance de vie et ses bienfaits chez les patients atteints d un SMD de risque IPSS intermédiaire-2 ou élevé, avec ou sans délétion 5q. D autres recherches sont nécessaires afin de déterminer lequel de ces médicaments (l azacitidine ou la lénalidomide) constitue le meilleur choix pour les patients qui souffrent d un SMD de faible risque sans délétion 5q, présentant un taux élevé d EPO et donc peu susceptibles de répondre aux ASE. Chimiothérapie. Les patients des catégories de risque IPSS intermédiaire-2 et élevé peuvent nécessiter un traitement chimiothérapeutique du même type que celui utilisé dans le traitement de la leucémie myéloïde aiguë (LMA). La considération de cette forme de traitement doit également tenir compte de l âge du patient et de la présence concomitante de toute autre affection médicale. Voici quelques médicaments pouvant être utilisés: cytarabine (cytosine arabinoside, ara-c; Cytosar-U ) Idarubicine (Idamycin ) daunorubicine (Cerubidine ) mitoxantrone (Novantrone ). Ces médicaments peuvent être administrés seuls ou en association avec deux ou trois agents différents (chimiothérapie d association). Dans certains cas, des protocoles à faible dose sont utilisés. page 16

19 Initialement, l administration de la chimiothérapie aggravera la numération globulaire du patient. Cela signifie que le médecin doit déterminer si la chimiothérapie intensive est justifiée, en tenant compte à la fois de la gravité des perturbations cellulaires et du potentiel du patient à répondre à la chimiothérapie et à atteindre la rémission. Il est rare que la chimiothérapie ait entraîné la guérison de patients atteints de types courants de SMD (patients présentant une anomalie des chromosomes 5 et/ou 7). D autres médicaments, comme la clofarabine (Clolar ), font l objet d essais cliniques pour le traitement des patients atteints de LLA ou de LMA. (Voir la section Études de recherche et essais cliniques à la page 18.) La brochure gratuite de la SLLC intitulée Comprendre la pharmacothérapie et composer avec les effets secondaires contient des renseignements supplémentaires sur ces médicaments Greffe de cellules souches allogéniques (allogreffe). L allogreffe constitue une procédure à risque élevé et la décision de réaliser une greffe dépend de plusieurs facteurs. Chez les patients de moins de 55 ans qui sont dans les catégories de risque IPSS intermédiaire-2 ou élevé et qui ont un donneur de cellules souches compatible pour le groupe HLA (frère/soeur ou non apparenté), la radiothérapie et/ ou la chimiothérapie intensive suivie d une greffe de cellules souches allogéniques constitue le traitement ayant le meilleur potentiel connu de guérir la maladie. Près de 40 à 50 p. 100 des patients subissant une allogreffe seront guéris de leur SMD. Les résultats des greffes de cellules souches provenant de donneurs compatibles non apparentés sont comparables aux résultats des greffes de cellules souches provenant de donneurs compatibles apparentés. Certains patients font une rechute après la greffe; cependant, si une rechute survient, elle se produit habituellement au cours des premières années suivant la greffe. Le recours à l allogreffe est en grande partie limité aux patients atteints de SMD de risque élevé en raison du taux élevé de mortalité associée à l allogreffe (entre 10 et 30 p. 100). Des essais cliniques portant sur la greffe allogénique sans myélosuppression (greffe de cellules souches d intensité réduite) sont en cours afin d établir l utilité de cette méthode dans le traitement des patients âgés. La greffe d intensité réduite est presque aussi efficace que la greffe allogénique habituelle (avec myélosuppression complète) pour éliminer le SMD et pourrait entraîner un taux de mortalité inférieur à celui associé à la greffe allogénique habituelle. Ainsi, la greffe pourrait représenter une option pour les patients de plus de 60 ou 70 ans, qui représentent la grande majorité des patients atteints de SMD. L efficacité de la greffe d intensité réduite est due à l effet du greffon contre le SMD médié par les lymphocytes du donneur plutôt qu aux fortes doses de chimiothérapie. (Voir la section Études de recherche et essais cliniques, à la page 18.) page 17

20 Pour des renseignements complets sur la greffe de cellules souches, consulter les publications gratuites de la SLLC intitulées La greffe de cellules souches de sang et de moelle et La greffe de cellules souches de sang de cordon ombilical. Issues du traitement. Des soins de soutien améliorés, le traitement par des agents récemment mis au point (la lénalidomide et l azacitidine), les progrès dans le domaine de la greffe de cellules souches et les essais cliniques sur de nouveaux médicaments contribuent tous à l amélioration des issues du traitement et de la qualité de vie des patients atteints de SMD. Néanmoins, le pronostic associé au SMD varie grandement; par conséquent, nous conseillons à tous les patients de discuter avec leur médecin au sujet de la survie. Les patients voudront peut-être garder à l esprit que les statistiques actuelles sur la survie pourraient sous-estimer légèrement le taux de survie, dans la mesure où ces données n intègrent pas les résultats des options thérapeutiques actuelles. Nous invitons les patients à risque élevé à demander à leur médecin si la participation à un essai clinique leur serait bénéfique. Études de recherche et essais cliniques La SLLC subventionne des projets de recherche qui pourraient mener à la mise au point de traitements permettant de réparer l ADN endommagé des patients atteints de SMD. Essais cliniques. L objectif des essais cliniques portant sur les SMD et d autres cancers du sang est d améliorer le traitement et la qualité de vie et d accroître le taux de survie. Les essais cliniques sont des études de recherche soigneusement planifiées et surveillées, qui sont menées par des médecins. Un traitement dont l innocuité et l efficacité sont démontrées dans le cadre d un essai clinique est souvent homologué par Santé Canada comme traitement standard s il est plus efficace ou entraîne moins d effets secondaires que le traitement standard en usage. Avant le début d un essai clinique, un nouveau traitement est mis au point et analysé en profondeur en laboratoire. Il est ensuite rigoureusement testé sur plusieurs espèces animales. Si les essais précliniques démontrent que le traitement est sécuritaire et efficace, un essai clinique multiphasique sera alors réalisé sur des humains. Chaque phase vise un objectif précis et lorsqu une phase est complétée avec succès, l essai passe à la phase suivante. Dans un essai de phase 1, on étudie un nombre relativement restreint de patients pour qui il n existe aucun traitement efficace connu afin d évaluer la posologie, la tolérance et les effets toxiques aigus d un nouveau traitement. Dans un essai de phase 2, on étudie un plus grand nombre de patients afin d obtenir plus de renseignements sur la posologie, les effets et la toxicité. Dans un essai de phase 3, on compare le traitement au meilleur traitement en usage chez un nombre encore plus grand de patients, qui sont répartis de façon aléatoire afin de recevoir soit le meilleur traitement existant soit le nouveau traitement (à l étude). Les études de phase 4 sont réalisées sur des nouveaux médicaments ou traitements qui ont déjà reçu l homologation de Santé Canada; page 18

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