établi par dominique Davous et Catherine Le Grand-Sébille octobre 2007 ASPECTS ET ENJEUX ETHIQUES AUTOUR DE LA GREFFE DE MOELLE OSSEUSE

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1 CHU Saint-Louis Paris cedex 10 Tél /Fax Faculté de Médecine Département de recherche en éthique RAPPORT DE RECHERCHE établi par dominique Davous et Catherine Le Grand-Sébille avec la relecture de Michel Duval et Isabelle Ponsar octobre 2007 ASPECTS ET ENJEUX ETHIQUES AUTOUR DE LA GREFFE DE MOELLE OSSEUSE EN PEDIATRIE : LA COMMUNICATION DE L INFORMATION AUX FAMILLES étude franco-québécoise menée en collaboration avec le centre de recherche du CHU Sainte Justine et en partenariat avec les associations Capucine (Fr) et Leucan (Qc) avec le soutien de la Région Ile de France, du Laboratoire Français des biotechnologies (LFB), et des laboratoires Roche - 1 -

2 Présentation de l étude : contexte et objectifs Le partenariat proposé ici entre institutions hospitalières, laboratoires de l industrie des médicaments, associations d aide aux enfants atteints de cancer et à leur famille, chercheurs et citoyens se veut une initiative innovante prolongeant une co-construction de savoirs déjà amorcée avec la rédaction en commun d un ouvrage et de deux livrets d information et d aide à la décision pour les familles : - Greffe de moelle osseuse en pédiatrie, approches éthiques. Espace éthique collection ; - Mon enfant va recevoir une allogreffe de moelle, ; - Mon enfant et la recherche en cancérologie, en partenariat avec la SFCE (Société française de lutte contre les cancers et les leucémies de l enfant et de l adolescent), Cette collaboration était aussi étroitement recherchée dans l organisation des journées de travail et colloques où parents, professionnels du soin et partenaires institutionnels contribuent à inventer une nouvelle démocratie du soin : - Aspects et enjeux éthiques de la greffe de moelle osseuse en pédiatrie, HEGP (Hôpital Européen Georges Pompidou), Paris, 15 juin 2001 ; - L intérêt supérieur de l enfant atteint de cancer, Espace éthique AP-HP, 25 mars 2004 ; - Témoigner des relations et des tensions éthiques en hémato-oncologie pédiatrique, journées scientifiques de la SFCE, Marseille, juin Nous cherchons par là à surmonter la traditionnelle opposition entre spécialistes et profanes, entre professionnels du soin ou de la recherche, et citoyens. Nous sommes ici partie prenante d une démarche qui s invente pour traiter des controverses importantes puisqu elles engagent l intérêt de l enfant fragilisé par la maladie, en respectant la visée d une démocratie dialogique. Des parents, des bénévoles, des professionnels se réunissent, s interpellent, s écoutent autour des défis et des limites actuelles de la science, comme autour de l idéal de l accompagnement et des obstacles concrets qui l altèrent. Nous sommes ainsi engagés dans un espace public d expression où chacun participe à la formulation des problèmes dans un monde qui nous est commun et douloureux, et où s opère d ordinaire un partage des places quasi inamovible. Ceux qui soignent s autorisent, sans se sentir diminués, à être atteints, touchés, dérangés par la parole exigeante des parents et du milieu associatif. Ces derniers, pères et mères affectés par la bouleversante maladie qui touche leur enfant ou l a emporté, se risquent à déplacer leur inquiétude, leur colère ou leur chagrin sur le terrain de la réflexion et du débat. Un terrain accidenté où, au-delà des évidences partagées : ne pas nuire à l enfant, préserver son intérêt supérieur ou son «meilleur intérêt», saillent des questions inattendues, des phénomènes déroutants, surprenants qui exigent de chacun, sens de la solidarité et invention. Plusieurs années après la diffusion du livret : Mon enfant va recevoir une allogreffe de moelle 2, il a paru opportun de mener une étude en vue d évaluer la manière dont il est utilisé dans les services de greffe, ses qualités, ses défauts et ses impacts quant à l accès à l information des familles. Cette évaluation se fait dans le cadre d une recherche pluridisciplinaire transversale, qui vise, plus largement, à expliciter la manière dont, en cas de maladie grave de l enfant, l information est communiquée aux parents (ou tuteurs), également à l adolescent, à l enfant selon son âge, et plus largement à son entourage, en particulier la fratrie (souvent le donneur est un frère ou une sœur de l enfant malade). En miroir, la manière dont l information est perçue et comprise par les familles, de même que les démarches entreprises pour valider et/ou élargir l information reçue sont explorées. L accent est mis sur l éthique de la communication. La greffe de moelle constitue un modèle quant à l information et la communication, autant en termes d implication des parents dans la décision, qu en termes d annonce des séquelles et des risques, jusqu au risque vital ; en moyenne, toutes indications confondues, une greffe sur deux à trois conduit au décès et souvent par complication iatrogène. L'expertise canadienne du service de greffe de l hôpital Sainte Justine et l'expérience du Dr Duval, médecin greffeur de cette unité ont été sollicités et sont déterminantes pour cette recherche ; le docteur 1 grâce à l implication et au soutien de Novartis. 2 édité en 2003 en 5000 exemplaires et réimprimé en 2005 en 2000 exemplaires, avec le soutien financier des associations : Cent pour Sang la vie, FME (France Moelle espoir), Fédération Leucémie Espoir, Leucan (Qc)

3 Michel Duval, chef du service d onco-hématologie pédiatrique depuis 2005, en plus d'être l'un des principaux rédacteurs du livret : Mon enfant va recevoir une allogreffe de moelle, possède une bonne connaissance des systèmes hospitaliers à la fois canadien et français (le Dr Duval a été Praticien Hospitalier dans le service d'hématologie pédiatrique et de greffe de moelle osseuse de l'hôpital Robert Debré, AP-HP). Par ailleurs, le Québec représente un modèle tout à fait intéressant dans la relation triangulaire propre à la pédiatrie et dans la communication de l'information ; il tente de concilier respect de l'autonomie et transparence dans l'information (proche du modèle en vigueur aux Etats-Unis) et la bienfaisance solidaire et protectrice (plus spécifique au modèle français). L objectif de cette action qui se veut profondément citoyenne est d encourager les professionnels à améliorer leurs pratiques relationnelles, à ajuster les composantes et modalités d une information de qualité, à poursuivre leur engagement dans une éthique du soin et de la communication, et les partenaires, à se savoir partie prenante des décisions. Les attendus de cette étude visent à : - améliorer la relation de soin et la concrétisation du partenariat entre l enfant, les équipes soignantes, les parents ; - évaluer et estimer les besoins et attentes des familles dont l enfant est gravement malade ; - formuler des repères pour les équipes soignantes ; - collaborer avec le milieu associatif ; - ajuster les messages à diffuser. Cadre de l étude L étude est menée au sein de l Espace éthique AP-HP, et du département de recherche en éthique de l université Paris Sud-11, en collaboration avec le centre de recherche du CHU Sainte Justine et en partenariat avec les associations Capucine (Fr) et Leucan (Qc). Cette étude a reçu le soutien de la Région Ile de France 3, du Laboratoire Français des biotechnologies (LFB), des laboratoires Roche et de l association québécoise d aide aux enfants atteints de cancer et de leucémie (Leucan). Groupe de pilotage - Dominique Davous, chercheur, Espace éthique AP-HP et université Paris Sud-11, coordinatrice scientifique de l étude et co-responsable de la partie quantitative de l étude ; - Catherine Le Grand-Sébille, socio-anthropologue, MCU université de Lille II, responsable de la partie qualitative de l étude ; - Dr Bernard Asselain, chef du service de biostatistiques, Institut Curie, Paris, co-responsable de la partie quantitative de l étude ; - Dr Michel Duval, chef du service d onco-hématologie pédiatrique, hôpital Sainte Justine, Montréal, Qc ; - Pr Emmanuel Hirsch, directeur de l Espace éthique AP-HP et du département de recherche en éthique de l université Paris Sud-11 ; - Pour l association Capucine 4 : Isabelle Ponsar (vice-présidente) et Marie-Noëlle Debains (antenne Ile de France). Pour le traitement des données et leur mise en forme, nous avons bénéficié de l aimable collaboration de David Hajage, interne de santé publique, service de statistiques Institut Curie, Paris et celle de Tristan Velter, qui a apporté son aide et ses compétences en lien avec son petit frère Alexis. 3 dans le cadre d une convention PICRI. 4 Née en 1996, l'association Capucine apporte son soutien moral aux malades atteints de leucémie ou d'autres graves maladies du sang et, plus généralement de toute hémopathie pour laquelle une greffe de moelle osseuse est l'une des alternatives thérapeutiques envisagées : un standard téléphonique, un engagement en faveur de l'amélioration qualitative du fichier français des donneurs volontaires de moelle osseuse, une participation au financement de la recherche contre la leucémie et les autres maladies du sang

4 Déroulement de l étude Dans un premier temps, un court questionnaire, envoyé à tous les responsables des services où sont greffés des enfants, a permis de recueillir la vision globale de l'utilisation du livret et de son utilité. (voir partie I : Enquête préliminaire) Dans un deuxième temps, nous avons engagé, en collaboration avec sept services pilotes, une étude générale comportant deux volets : - l un quantitatif, sous forme d un questionnaire détaillé sur la qualité et la clarté des informations du livret, leur utilité, leur impact sur la relation parents/soignants, sous deux versions différentes, l une pour les parents, l autre pour les soignants ; - l autre qualitatif, fondé sur des entretiens avec des parents, avec des professionnels du soin, médicaux et non médicaux, et avec des bénévoles œuvrant au sein du milieu associatif engagé dans l aide aux enfants atteints de cancer et à leur famille. (voir partie II : Etude générale) Dans un troisième temps, considérant que les dimensions psychologiques de la greffe méritaient d être approfondies, nous avons proposé que le corpus des entretiens avec les parents fasse l objet d une étude psychologique ; cette démarche s est concrétisée par une collaboration avec Annick Weil-Barais, PU, directrice du laboratoire de psychologie «Processus de pensée» de l université d Angers qui a dirigé un mémoire de master 1 psychologie, soutenu en septembre 2007 par Marlène Gouabault (UFR de Lettres, Langues et Sciences Humaines, université d Angers). (voir document complémentaire : Etude psychologique) Quelques chiffres autour de la greffe de moelle extraits de : «Bilan 2003 des activités de prélèvement et de greffe en France» de l EFS (Etablissement Français du Sang). TOUTES GREFFES : ADULTES ET ENFANTS Type de greffes Total dont enfants Allogreffes Autogreffes ENFANTS (en dessous de 16 ans) : Allogreffes (ou greffes allogéniques) Prélèvement Moelle : 70,5% tous âges confondus (0-5 ans : 68% ; 6-10 ans : 67,9% ; ans : 75%) CSP : 13,5% Sang placentaire : 16% Origine du donneur Moelle CSP Sang placentaire Fratrie 50,7% 14,3% 6,1 Autre apparenté 8,9% 28,6% / Non apparenté 40,4% 57,1% 93,9% - 4 -

5 I - Enquête préliminaire Objectif et population L objectif de cette première étape était de recueillir la vision globale de l'utilisation du livret : Mon enfant va recevoir une allogreffe de moelle, ainsi que les différences selon les services dans son utilisation, sa diffusion, d apprécier globalement ses qualités et ses défauts. Nous souhaitions également connaître les besoins en termes de réédition. Elle a consisté en un court questionnaire envoyé à tous les médecins responsables des centres de greffe pédiatriques et adultes dans lesquels des enfants peuvent être greffés soit au total les 19 services français (unités mixtes adultes/enfants ou spécifiquement pédiatriques) et le service d hémato-oncologie pédiatrique de l hôpital Sainte Justine à Montréal, le principal centre québécois de greffe pédiatrique. (voir en annexe, document 1 : Questionnaire général service). Réponses - 15 réponses sont utilisables : 1 centre ne répond pas ; 2 ne connaissent pas le livret ; 2 disent connaître et pour l un d eux l utiliser mais ni l un, ni l autre ne répondent au questionnaire centres l utilisent uniquement pour les allogreffes ; 2 également pour des autogreffes, d autres pathologies et également pour la formation des soignants le remettent aux parents de façon systématique. Le livret est rarement remis aux enfants ; il l est parfois à l entourage le remettent aux soignants de l équipe. Conclusion Ce livret est massivement bien considéré, jugé très utile ou indispensable, avec une quantité d information correcte (14), un niveau d information bien adapté (13) ; 2 services toutefois le trouvent «compliqué». Assuré de l intérêt de ce livret, de son utilité et de la nécessité de sa réédition, il nous fallait aller plus loin

6 II Etude générale PREMIERE PARTIE : ENQUETE QUANTITATIVE Description succincte des questionnaires Cette étude comporte des questionnaires détaillés, destinés soit aux parents, soit aux professionnels du soin, sur la qualité et la clarté des informations du livret, leur utilité, leur impact sur la relation parents/soignants. Il commence par des demandes de renseignements d ordre général concernant les répondants (telles que : sexe, fonction pour les soignants, ) ou les enfants (âge au moment de la greffe, durée d hospitalisation, ) ; suivent 23 questions fermées portant sur le livret proprement dit (des réponses binaires avec appel à commentaires mais aussi des échelles d évaluation à 4 niveaux) ; et pour finir, 7 questions ouvertes portant plus largement sur les informations autour de la greffe en général (voir en annexe, document 2 : Questionnaire parents et document 3 : Questionnaire soignants). Choix des centres pilotes et population interrogée L étude a été menée en France et au Québec ; service d hémato-oncologie pédiatrique de l hôpital Sainte Justine pour le Québec et 6 centres pilotes en France (sur les 19 centres qui greffent des enfants). Ville, pays Centre Médecin responsable Besançon, Fr Lyon, Fr Paris, Fr Paris, Fr Marseille, Fr partie qualitative uniquement Nantes, Fr partie quantitative uniquement Montréal, Qc service d hématologie pédiatrique, hôpital Jean Minjoz service d hématologie pédiatrique, hôpital Debrousse service d hématologie, hôpital Saint-Louis, AP-HP unité d immuno-hématologie, hôpital Necker-Enfants malades, AP-HP service d hématologie pédiatrique, hôpital d enfants la Timone unité d oncologie pédiatrique, CHRU service d hémato-oncologie pédiatrique, hôpital Sainte Justine Nombre d allo greffes* Pr Pierre-Simon Rohrlich 35 Dr Claire Galambrun, puis Dr Valérie Mialou 22 Pr Gérard Socié 35 Pr Alain Fischer 35 Pr Gérard Michel / Dr Françoise Méchinaud 4 à 10 Dr Michel Duval 35 * nombre moyen annuel dans le service Sont inclus dans cette étude des soignants et des parents d enfants greffés en 2004 ou jusqu en juin Les questionnaires ont été envoyés à 190 parents et distribués à environ 200 soignants, toujours accompagnés d une lettre d accompagnement ; de plus, l étude a été présentée oralement aux soignants, dans les services de greffe, par l un des chercheurs de l équipe. Méthodologie Nous avons mené des analyses statistiques classiques, opéré des tris croisés et des analyses en composantes principales (ACP). Les tris croisés nous ont permis de contrôler la cohérence des données ; ils nous ont plus apporté de la confiance dans nos interprétations que des informations proprement dites. L ACP nous a permis de suggérer une typologie des parents. Taux de réponses Pour les parents, le taux de réponse, sans relance, aux questionnaires est de l ordre de 32 % (60 réponses sur environ 190 questionnaires envoyés), Lyon ayant un taux de réponse supérieur à 43%. Sur les 60 répondants, trois parents d enfants décédés seulement renvoient le questionnaire (deux répondent aux questions et un ne le renvoie pas parce que cela lui est trop difficile de le remplir). On sait par ailleurs que quelques services ont eu du mal à donner le questionnaire à des parents d enfants décédés, voire ne l ont pas donné

7 Nous avons traité 65 questionnaires soignants ; il est difficile d évaluer le taux de réponse, essentiellement parce que le nombre total de personnes dans le service n est pas facile à chiffrer (services mixtes adultes/enfants, travail à temps partiel, etc.). Nous avons considéré que environ 200 soignants ont pu être sollicités et que le taux de réponse est de l ordre de 30%, sans relance. A Questionnaires PARENTS Données d ordre général Sexe En France le questionnaire est rempli à peu près autant par des femmes que en couple ; à Sainte Justine, ce sont surtout des femmes qui ont répondu. France Québec (Sainte Justine) Age Les enfants greffés sont plutôt jeunes en France ; ils sont un peu plus âgés à Sainte Justine au moment de la greffe. Durée d hospitalisation La durée d hospitalisation dans le service de greffe 5 est plus courte à Sainte Justine qu en France moins de deux mois pour 82 % des enfants greffés à Sainte Justine contre un peu plus de 50 % en France. Remarque : On ne dispose d aucune information chiffrée sur la durée d hospitalisation avant la greffe, ni si ce sont des greffes de première intention. 5 Cette question ne figurait pas dans le questionnaire Besançon! - 7 -

8 Le livret «Mon enfant va recevoir une allogreffe de moelle» Sont mentionnées ici les réponses aux questions qui étaient posées spécifiquement aux parents ; nous avons rassemblé dans une partie comparative (partie C) les réponses aux questions qui concernaient à la fois les parents et les soignants quant à l évaluation du livret et l information élargie. Le livret vous a été remis Où? Le livret est majoritairement remis aux parents (seulement 6 parents ne l ont pas eu), souvent dans le service de greffe (72% des parents interrogés). Par qui? En France, le livret est très majoritairement remis par le médecin (90%), sinon par le cadre infirmier. A Sainte Justine, 89% des parents reçoivent le livret par l infirmière coordonnatrice de greffe qui a un statut de cadre infirmier et un rôle clef dans l information aux familles. Quand? Le livret est, de fait, remis pendant l entretien pour un peu plus de la moitié des parents interrogés (52%), sinon plutôt avant (32%). Dans une autre question, on demandait aux parents le moment qui leur paraîtrait le plus opportun pour recevoir le livret, une petite moitié des répondants, pour la plupart des femmes, pensent que c est mieux de l avoir avant l entretien (et elles souhaitent plusieurs entretiens avec le médecin) ; les pères, quant à eux, disent préférer recevoir le livret pendant l entretien avec le médecin. Comment? Le livret est commenté dans 64% des cas en France : 43% à Necker, 80% à Nantes et Besançon, Sainte Justine est dans la moyenne. L importance de remettre le livret en le commentant est illustrée par quelques phrases de parents recueillies lors des entretiens : «Ne lisez pas ce livret tout seul dans votre coin, comme moi, faites-le en présence d un médecin qui pourra vous expliquer certains termes ou passages difficiles». «J ai du renoncer à la lecture en quelques occasions car je trouvais les risques et les effets secondaires trop intenses pour le moment! Je crois sincèrement que j aurais aimé apprendre certaines informations de la bouche d un intervenant plutôt que d avoir à le lire!». Avez-vous lu ce livret? - 8 -

9 La proportion de «très souvent» varie d un service à l autre ; cela suggère une corrélation avec la «quantité» d informations orales délivrées dans ces services. Après lecture du livret, 71% des répondants disent avoir appris des choses qu ils n avaient pas comprises ou pas entendues, ou qui n avaient pas été dites au cours de l entretien ; 80% ont alors eu d autres questions à poser et la majorité l a fait. Cela démontre que le livret est une aide à la discussion. Pensez-vous que ce livret vous a aidé pour parler avec Quel que soit le centre et le pays, pour les parents, le livret semble être un bon facilitateur au dialogue au sein du couple, de façon appréciable avec l enfant donneur, un peu moins avec les soignants ou l enfant greffé. Que vous a-t-il manqué? Apparemment peu de choses, puisque seulement 24 répondants sur les 60 nomment un manque ; parmi eux 3 répondants seulement citent deux manques. Les répondants mentionnent alors qu il leur a manqué : - des informations médicales, en particulier sur les règles d hygiène et l isolement, la protection contre les virus et, en particulier, celui du zona 6. - des informations sur l après greffe ; - des témoignages d autres parents et des informations sur le milieu associatif. Remarque : Alors que la question portait sur ce qui manquait dans le livret, plusieurs fois, dans la réponse, c est le manque affectif, l absence de la famille, des autres enfants qui sont nommés. Questions élargies à l information en général Avez vous utilisé d autres documents ou fait d autres démarches? 6 A Sainte Justine plusieurs parents ne comprennent pas pourquoi le personnel peut ne pas être vacciné contre la grippe alors que tous parents et visiteurs doivent l être nous avons retrouvé ce commentaire dans les entretiens également

10 Pour 70% des internautes, le livret est considéré comme utile, voire indispensable. Pouvoir rencontrer d autres parents constitue une aide appréciable (ce que l on retrouve dans les réponses à la question suivante). Les associations citées sont : Leucan et EMA au Québec ; et, dans les services français interrogés, IRIS, Egmos, Laurette Fugain, VML (Lyon). Qu est ce qui vous a le plus aidé? C est le dialogue avec l équipe et sa disponibilité qui constituent véritablement une aide pour les familles. Qualité de l information Dans l ensemble, vous estimez que les informations fournies par l équipe soignante sur la maladie et le traitement de votre enfant ont été : Ainsi, les parents décernent un vrai satisfecit aux équipes quant à la qualité de l information délivrée. Lorsque le livret a été commenté, 93% des parents sont satisfaits de l information donnée. B Questionnaires SOIGNANTS Figurent ici les réponses aux questions qui étaient posées spécifiquement aux soignants ; se reporter à la partie C, pour la comparaison parents/soignants. Données d ordre général Les questionnaires ont été remplis à 88% par des femmes. L âge moyen est de 34 ans (22 à 56 ans). Les soignants qui répondent sont pour la plupart à temps plein dans le service (80%) ; certains depuis peu de temps et d autres depuis longtemps (de 1 à 30 ans)

11 Les réponses aux questionnaires émanent pour moitié des infirmiers ou infirmières, comme l indique le graphe ci-dessous. Le livret «Mon enfant va recevoir une allogreffe de moelle» Connaissez-vous l existence du livret? L avez-vous lu? 75% de l ensemble des soignants interrogés connaissaient le livret ; ceux qui le connaissent l ont lu à 95%. Le graphe ci-dessous indique la connaissance de l existence du livret, par centre : A Lyon, il a été demandé aux personnes de le lire avant de répondre au questionnaire, ce qui ne nous permet pas de savoir s ils le connaissaient avant et s ils l avaient lu. A Necker et à Besançon, le livret est bien connu des soignants et très utilisé ; à Necker il l est pour la formation des infirmières. A St Louis, unité mixte (adultes et enfants), il existe un livret interne au service, très apprécié : «Trèfle 3» ; 50% des soignants interrogés à St Louis ne connaissaient pas, avant l enquête, le livret : «Mon enfant va recevoir une allogreffe de moelle». Pour les questions suivantes, la description concernant les soignants porte sur les 56 personnes qui ont répondu «oui» à la question : «Avez-vous lu ce livret?»

12 Trouvez vous intéressant que le livret soit remis dans le service aux enfants qui vont être greffés? 73% des soignants trouvent intéressant que le livret soit remis aux enfants suffisamment grands (10 ans et plus), sans qu il y ait de consensus sur l âge ; cela est vrai en particulier à Sainte Justine et Necker. Pensez vous que le livret a constitué a une aide pour le dialogue avec les parents? 86 % des soignants pensent que ce livret est, pour les parents, facilitateur dans le dialogue avec les soignants (les avis étant un peu plus réservés à Necker et St Louis) ; or, nous avons vu précédemment que, seulement 66% des parents (tous centres réunis), disent que ce livret a effectivement constitué une aide au dialogue avec les soignants

13 C Comparaison PARENTS - SOIGNANTS Le livret «Mon enfant va recevoir une allogreffe de moelle» Présentation du livret La présentation du livret paraît peu attractive, voire pas attractive pour 53% des soignants, en particulier à Besançon et à St Louis. Les parents, quant à eux, apprécient la présentation du livret, considérée comme attractive, voire très attractive pour 82% d entre eux. Pour les parents, les illustrations sont suffisantes ; 39% des soignants les jugent insuffisantes (en particulier à St Louis). Les commentaires sont plutôt positifs quant à la page de couverture pour les parents ; les avis sont partagés pour les soignants (47% d avis plutôt négatifs). Le format convient bien à tous. Appréciation globale du livret Globalement, pour les parents comme pour les soignants, le livret apparaît très utile, voire indispensable, pour les deux tiers des répondants. Bien des personnes, tout particulièrement des soignants, soulignent que le livret n est pas adapté pour certaines personnes, en particulier celles qui sont étrangères à la langue française ou à la culture. Appréciation rubrique par rubrique du livret Les questions portant sur le niveau et la quantité d information, concernant les différentes rubriques abordées dans ce livret, avaient pour objectif de connaître les opinions des parents et la perception qu ont les soignants de ce que pensent les parents («en vous demandant de considérer le point de vue des parents»), évaluée sur une échelle à quatre niveaux. Les graphes ci-dessous montrent que, les parents comme les soignants, considèrent très majoritairement que le niveau d information est «bien adapté» et la quantité d information «correcte»

14 Niveau d information Rubriques du livret Parents Soignants Quantité d information Rubriques du livret Parents Soignants Toutefois, une analyse plus fine montre des différences de perception entre parents et soignants : - globalement environ 18% des soignants pensent que le niveau d information est «compliqué» ou «trop compliqué» pour des parents et que la quantité d information est trop importante ; - les parents, quant à eux, se considèrent comme insuffisamment informés : sur «l annonce des risques» (19% d entre eux concernant le niveau d information et 11% concernant la quantité) ; également sur «les contraintes, les difficultés et les aides dont ils peuvent bénéficier» (32% concernant la quantité d information). Nous développerons dans le volet qualitatif de l enquête les perceptions des différents partenaires face à ce qui est difficile à aborder concernant les risques de la greffe, qui rejoignent des commentaires donnés dans les questionnaires. Comment qualifiez-vous le langage employé dans le livret? Cette différence de perceptions entre soignants et parents concernant l information rejoint les réponses aux questions posées visant à qualifier le langage employé dans le livret (compréhensible, accessible, technique, difficile) et la tonalité générale des informations, la manière de s adresser aux parents (respectueuse, inquiétante, sévère ). Les soignants considèrent que le langage employé n est pas particulièrement inquiétant (18% des soignants versus 26% des parents) mais qu il est trop technique (28% des soignants versus 8% des parents) comme le montre le graphe ci-dessous

15 Langage employé Appréciation du livret comme aide à la participation des parents à la décision de greffe : Pensez vous que le livret : - vous a aidé à participer à la décision de greffe? (questionnaire parents) - peut aider les parents à participer à la décision de greffe? (questionnaire soignants) Les soignants pensent que ce livret peut aider les parents à participer à la décision de greffe, plus nettement au Québec, qu en France (69% de «oui» et «plutôt oui» au Québec, versus 49% en France). Les parents eux disent que le livret ne les a pas aidés à participer à la décision de greffe, bien plus en France qu au Québec (77% de «absolument pas» et «pas vraiment» en France, versus 50% au Québec). Questions élargies à l information en général Y a-t-il une réelle possibilité de choix pour les parents quant à la proposition de greffe? La question a été posée aux soignants, sous cette forme, mais pas directement aux parents, ce qui empêche toute comparaison chiffrée. Néanmoins, maintes fois, spontanément, dans les commentaires faits par les parents dans les questionnaires comme dans les entretiens, ils se sont exprimés sur ce sujet. Avec la question du choix, nous sommes au cœur d un problème souvent débattu - difficile à débattre - et qui nous fait mesurer la dimension tragique de la greffe ; des extraits d entretiens donnés dans la partie qualitative l illustreront. Le graphe ci-dessous montre que, en France (avec des nuances selon les centres), les avis des soignants sont beaucoup plus catégoriques sur le «non choix» des parents (les trois quarts des répondants) qu au Québec (1 soignant sur 2)

16 Points de vue des soignants sur ce que pensent les parents quant à la possibilité de choix face à la décision de greffe par centre par pays Cela rejoint l opinion des parents français qui considèrent, beaucoup plus que les parents québécois, qu ils n ont pas de choix face à la décision de greffe. Pour ces parents qui considèrent qu il n y a pas de choix quant à la décision de greffe, le livret a tout de même apporté, pour 18% d entre eux, une aide à intégrer la décision. Lors de la proposition de greffe, qu est-ce qui a été difficile? - difficile à aborder pour les soignants avec les parents, difficile à entendre pour les parents? Le taux de non-réponses à cette question ouverte est élevé (20% chez les parents et 30% chez les soignants). Bien des parents (37% des répondants), alors même qu ils sont interrogés sur ce qui est «difficile», font part, lorsque la greffe est annoncée, d un sentiment d espoir ou de soulagement, en particulier dans le fait d avoir un donneur. Ce qui est très difficile à entendre et très difficile à dire, c est, surtout, l annonce du risque vital, mais c est plus largement l annonce des risques en général (risque d échec ou de rechute tout particulièrement). Le risque de stérilité est très peu abordé ; cette annonce semble moins bouleverser les parents au Québec qu en France où il provoque bien des réactions ; nous le retrouverons dans les entretiens. Pour les soignants c est aussi les complications post-greffe et la souffrance psychologique des parents qui sont difficiles à évoquer. - difficile à aborder avec l enfant Pour les soignants, c est là encore le risque vital, les complications mais aussi l isolement et la durée d hospitalisation. La question était posée aux parents sous la forme : «Qu est-ce qui a été difficile pour vous dans le dialogue avec votre enfant». Il est à noter que 30% des parents qui répondent disent qu ils n ont pas eu de difficulté dans le dialogue avec leur enfant. L absence de difficulté s argumente souvent du fait que la question ne se pose pas en raison du jeune âge de l enfant, ce qui n a pas empêché que, plusieurs fois avec des enfants petits, il y a eu un dialogue avec l enfant : «Mais on lui a parlé, on lui a expliqué». Avec les adolescents, même si le dialogue semble plutôt aisé, on ne se comprend pas toujours! Lorsque les parents mentionnent ce qui a été difficile, ils indiquent : - de décider pour leur enfant ; - les conditions de vie pendant la greffe : isolement, séparation, changement de service, traitement lourd, durée d hospitalisation (ce que disent aussi les soignants) ; - d expliquer à l enfant, de répondre à ses questions ; - les différences de points de vue (ou le décalage) parents/enfant ; - de «gérer sa trouille», la peur, le contrôle émotif ; - d exposer leur enfant à un danger

17 - une famille éclatée : «Savoir que notre enfant allait souffrir et même toute la famille car on allait être séparé pour se partager les enfants». Quelques parents mentionnent le risque psychologique pour le donneur si la greffe échoue et le rôle positif du «psy» dans l aide au dialogue. Une analyse en composantes principales permet de proposer une typologie des parents 7 Une présentation succincte de la technique, ainsi que les dimensions retenues et la carte correspondante qui ont permis d arriver aux conclusions rapportées ci-dessous sont données en annexe, documents 4 a&b. Il nous a alors été possible de proposer une typologie des parents, d où se dégage trois groupes : - un premier groupe correspond à des questionnaires remplis par la mère uniquement, avec des enfants de moins de 5 ans, où le livret, souvent simplement remis et non commenté, est considéré comme utile sans plus, et ne contribuant pas à l amélioration du dialogue avec l enfant ni avec les soignants (il n a pas suscité d entretien complémentaire) ; - un deuxième groupe où le questionnaire a été souvent rempli en couple, pour des enfants entre 6 et 12 ans, correspond à une approche plus positive dans l évaluation du livret : il est très utile, constitue un support au dialogue tant avec les soignants qu avec les enfants, et permet de rebondir sur des questions complémentaires. Le livret a été non seulement remis, mais souvent commenté par les soignants ; un centre apparaît particulièrement associé à cette démarche ; - un troisième groupe, numériquement plus faible, correspond à des questionnaires où le père est plus souvent répondeur, où ce sont des enfants de plus de 13 ans qui ont été greffés. Le dialogue dans cette tranche d âge est difficile, et le livret constitue un outil indispensable. Le chapitre sur l explication des risques est jugé compliqué, témoignant sans doute de la difficulté d aborder ces problèmes avec de jeunes adolescents ; est-ce surtout en raison du risque de l éventuelle infertilité? C Principales conclusions concernant l évaluation du livret et perspectives Le taux de réponse obtenu aux questionnaires, tant parents que soignants, assez élevé dans ce cadre (de l ordre de 30%), n exclut pas de considérer un biais de sélection, faisant l hypothèse que ce sont les personnes ayant une opinion favorable vis-à-vis du livret qui ont répondu. Globalement, les familles décernent un vrai satisfecit aux équipes quant à l information délivrée. Concernant l évaluation du livret Tant en France dans les services interrogés, qu au Québec à Sainte Justine, le livret : Mon enfant va recevoir une allogreffe de moelle, est bien connu des services qui greffent des enfants ; il est largement utilisé et globalement bien apprécié. Sa présentation, le format, les illustrations donnent satisfaction, même si l avis sur la couverture, attractive pour les parents, est plus diversifié chez les soignants. Plusieurs fois, il est souligné que le livret n est pas adapté, en particulier aux personnes ne maîtrisant pas la langue française et nécessiterait plus d illustrations ; il y aurait tout intérêt à communiquer ce document aux interprètes qui interviennent à l hôpital. Les parents insistent fortement sur la nécessité de commenter le livret et pas seulement de le remettre lors de l entretien de pré greffe. 7 Cette partie concerne les parents seuls ; nous ne pouvions pas la présenter avant d avoir donné l ensemble des résultats puisqu elle contient des paramètres abordés seulement dans la partie comparative

18 Le livret donne globalement satisfaction aux parents comme aux soignants, en termes d informations médicales : niveau d information bien adapté, quantité d information correcte, langage respectueux, ni trop inquiétant, ni trop technique. Toutefois, en nuances, des différences de perception s expriment : les soignants ont tendance à penser que le niveau d information est trop compliqué pour des parents et que la quantité d information est trop importante ; les parents se disent plus demandeurs d informations que ne le pensent les soignants, en particulier concernant deux des rubriques du livret : «l annonce des risques» et «les contraintes, les difficultés et les aides dont les familles peuvent bénéficier». On retrouve ces différences de perception concernant l aide que peut apporter le livret aussi bien au dialogue avec les parents qu à leur participation dans la décision de greffe : les soignants sont plus optimistes que les parents et pensent que ce livret joue un rôle de facilitateur dans le dialogue entre parents et soignants et qu il peut aider les parents à participer à la décision, ce que les parents éprouvent beaucoup moins. Face à l absence de choix quant à la décision de greffe, ressenti cruellement par tous les partenaires et maintes fois exprimée, le livret semble, néanmoins, constituer une aide à l intégration de l information. L annonce du risque vital est difficile pour tous, à dire comme à entendre ; difficile également pour les soignants d annoncer la rechute et de dire à l enfant l isolement et la durée d hospitalisation. Pour les parents, ce livret a constitué une bonne aide au dialogue au sein du couple. Plusieurs professionnels français, des parents également, disent la nécessité de parler avec les toutpetits bébés, de les informer de ce qui se passe (et on retrouve cela également plusieurs fois dans les entretiens). Nous l avons beaucoup moins entendu au Québec qu en France. Peu de choses sont dites concernant l enfant donneur et peu de difficultés sont mentionnées quand les répondants s expriment sur le sujet ; cela nous suggère que la mise en place des procédures de recueil du consentement de l enfant donneur donnent suffisamment satisfaction. Perspectives Pour la nouvelle édition du livret, notre effort, en tant que rédacteurs, portera sur l annonce des risques, sans contourner l annonce du risque vital qui doit être pensé dans une réflexion plus large sur : «comment parler de la mort à l hôpital?». En plus des matériaux très riches recueillis dans cette étude, nous tiendrons compte du travail du groupe : «Parents et soignants face à l éthique en pédiatrie» 8, en particulier de l article : «L annonce des risques en cancérologie pédiatrique : consolider l alliance thérapeutique» 9. Nous porterons également notre attention sur les aides à apporter et travaillerons cette partie en collaboration avec l association Cent pour Sang la Vie, qui dispose d un document bien complet et à jour sur ces points. Nous intégrerons la demande conjointe des familles et des professionnels du soin d inclure des témoignages dans ce livret. En tant que rédacteurs, nous avons souvent indiqué dans le livret : «N hésitez pas à en parler avec votre médecin», «N hésitez pas à aborder ces sujets au cours de discussion avec votre équipe de greffe» ou encore «Une personne est très importante pour vous aider à obtenir tous les soutiens dont vous avez besoin : le travailleur social ou assistant social du service de greffe. Contactez-le avant la greffe!». Le plus souvent, cela concernait des domaines où il était difficile d avoir un texte commun à tous les centres ou pour toutes les pathologies. 8 Ce groupe a été fondé en 1997, au sein de l Espace éthique AP-HP <www.espaceethique.org>. Il regroupe, ou a regroupé, des parents, des soignants (médecins, cadres, infirmières, kinésithérapeute, pédo-psychiatre, psychologue), fratrie d enfants malades, ancien malade et philosophe soit une quarantaine de personnes depuis sa création ; il est né de l histoire d une jeune fille de 14 ans, depuis sa maladie et jusqu à son décès et du lien entre une équipe soignante et sa famille. 9 Accepté septembre 2007 in Archives de Pédiatrie

19 Il faut donc, repréciser les objectifs d un tel livret, conçu comme un outil de communication des parents vers les soignants, mais aussi des soignants vers les parents pour que ce soit une réelle invitation au dialogue. Il est difficile de faire comprendre qu il y a des différences d habitude au quotidien entre les services (et cela concerne les aides, les contraintes ) ou que les spécificités de la maladie font qu il n est pas possible de tenir un discours général (et c est le cas des risques). C est dans ces deux domaines qu il y a eu le plus d insatisfaction quant à l information délivrée, ce qui suggère que les familles n ont pas obtenu, ou su demander, les informations qu ils désiraient. Des besoins se sont aussi manifestés quant à la nécessité pour les familles d être mieux informées sur «l après-greffe» et le retour à la maison. Toutefois, compte tenu des grandes variabilités déjà mentionnées des habitudes entre les centres, il est difficile d imaginer un livret commun «retour à la maison» même si une trame commune peut être réfléchie entre les centres. DEUXIEME PARTIE : ENQUETE QUALITATIVE A Présentation générale Ce deuxième volet de l étude repose sur une enquête qualitative utilisant parmi les outils de l analyse ethnographique, les entretiens approfondis, auprès de plusieurs publics. Cette enquête a donné lieu à trois séries d entretiens. La première, menée avec des parents d enfants ayant été greffés, explore leurs ressentis et précise la manière dont ils ont perçu l information qui leur était destinée, dans ce contexte de forte incertitude et de gravité, avant la greffe, lors de la remise du livret, mais aussi tout au long du traitement, et quand s envisage la sortie. Une autre série d entretiens a concerné les professionnels du soin, médicaux et non médicaux. Ils ont été invités à s exprimer très librement sur les façons dont ils sont amenés à informer l enfant et sa famille dans ce temps périlleux de la greffe. Ce sont leurs difficultés, leurs appréhensions, leurs points de vue sur ce qu il convient de modifier ou de conserver des outils et des méthodes actuellement existants que nous avons recueillis et que nous souhaitons transmettre. Ils ont tous manifesté un vif intérêt à connaître les résultats de cette étude, en mettant en avant la nécessité de prendre plus complètement conscience du vécu des familles. Enfin, au sein du milieu associatif, quelques responsables ont été sollicités pour proposer leur évaluation critique des dispositifs d information et de communication dans le contexte de l onco-hématologie pédiatrique ou en «adulte». La synthèse nécessairement réduite - des résultats de ce volet qualitatif propose quelques extraits d entretiens. Ces témoignages s offrent comme supports à des développements théoriques replaçant la communication autour de la greffe de moelle osseuse dans les champs plus vastes d une interrogation éthique majeure et d une anthropologie du malheur et du risque. Ce sont aussi les logiques de constructions sociales et symboliques des échanges dans le trio parents/enfant/équipe, à l'œuvre à l'hôpital pédiatrique 10, qui sont appréhendées, discutées. 10 Ce trio connaît un remaniement certain lors d une hospitalisation en «adulte», comme nous l avons constaté tout particulièrement avec les entretiens des parents engagés dans un mouvement associatif à la suite de la greffe et du décès de leur enfant jeune majeur

20 Méthodologie C'est dans la logique d'une compréhension à la fois large et spécialisée des enjeux communicationnels et relationnels qu a été élaborée le guide d'entretien avec le groupe de pilotage (voir en annexe, documents 5 : Les guides d entretiens). Menée conjointement à l enquête par questionnaire, cette recherche qui répondait à des critères qualitatifs et non quantitatifs, ne prétendait ni à l'exhaustivité des situations et profils rencontrés, ni à la représentativité statistique dans ses résultats. Son intérêt est de mieux connaître de «l intérieur» ce que vivent les parents, et de saisir les effets de l engagement des équipes dans une plus grande transparence de l information. Cette approche attentive à la parole des acteurs permet de proposer des pistes de réflexion dont pourront s'emparer par la suite les soignants confrontés à d autres situations «limites» impliquant un étroit partenariat avec le patient et sa famille. Nous avons constaté lors des séances de restitution organisées dans la majorité des centres concernés par l étude, et dans d autres unités ayant manifesté la demande que leur soient présentés les résultats, l importance de faire part aux personnels de soin des différents sens que peut revêtir «la parole informative» pour les jeunes patients et leurs familles. L objectif principal de l orientation qualitative privilégiée pour cette enquête est d encourager les professionnels à améliorer leurs pratiques relationnelles, à ajuster les composantes et modalités d une information de qualité, à poursuivre leur engagement dans une éthique du soin et de la communication. Description de l échantillon Une soixantaine d entretiens ont été menés (en France et au Québec) avec des soignants et avec des parents, dont certains responsables ou membres d associations engagées dans l aide aux enfants atteints de cancer et à leur famille. France Québec Total Soignants Parents Associatifs Total * *8 entretiens n ont pas pu être transcrits en raison de la mauvaise qualité de l enregistrement L échantillon révèle une assez bonne diversité sociale ; et peu de diversité culturelle (les familles étrangères rencontrées avaient majoritairement un niveau d études élevé et un mode de vie occidentalisé). En France comme au Québec, nous avons rencontré une population relativement variée du point de vue professionnel et géographique (rural/urbain). Cependant aucune famille de milieu très défavorisé n a été rencontrée. Nous complétons la description des personnes interrogées et de l enfant greffé par quelques éléments : - concernant les soignants, les 26 «entretiens» sont répartis comme suit :

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