La ventilation non invasive aux soins intensifs

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1 La ventilation non invasive aux soins intensifs Martin Lessard MD Service de soins intensifs, CHA Division de soins intensifs adultes Université Laval 3 mars 2011

2 BiPAP (Bi-level Positive Airway Pressure) Le BiPAP est au respirateur ce que le Ski-Doo est à la motoneige

3 Ventilation conventionnelle vs non invasive

4 Objectifs de la VNI Généraux: Fournir au patient en insuffisance respiratoire aiguë une assistance respiratoire Éviter les complications de l intubation endotrachéale Spécifiques: Assurer des échanges gazeux adéquats Éviter l intubation endotrachéale et ses complications Améliorer le pronostic (mortalité)

5 La VNI: comment ça marche? Arrêt de la progression de la fatigue respiratoire Éviter l intubation ti pneumonies et autres complications Débuter la VNI tôt! Si attente des critères habituels d intubation: échecs +++ Sevrage sans risque - Reprise facile si échec du sevrage Si échec de la VNI, on peut toujours intuber

6 Indications de la VNI Keenan CMAJ 2011;183:E195

7 Indications de la VNI Insuffisance respiratoire hypercapnique Insuffisance respiratoire hypoxémique Pneumonie Acute Lung Injury (ALI) Greffe de moelle osseuse / Immunosuppression Oedème pulmonaire cardiogénique Défaillance respiratoire postextubation Sevrage de la ventilation Traumatisme thoracique VNI préintubation Patients à ne pas intuber / refusant l intubation

8 Indications de la VNI Insuffisance respiratoire hypercapnique Insuffisance respiratoire hypoxémique Pneumonie Acute Lung Injury (ALI) Greffe de moelle osseuse / Immunosuppression Oedème pulmonaire cardiogénique Défaillance respiratoire postextubation Sevrage de la ventilation Traumatisme thoracique VNI préintubation Patients à ne pas intuber / refusant l intubation

9 Insuffisance respiratoire hypercapnique MPOC Défaillance de la pompe respiratoire Charge respiratoire élevée >>> Capacité respiratoire limitée Traitement conventionnel O 2, bronchodilatateurs, stéroïdes, antibiotiques Intubation endotrachéale et ventilation mécanique Repos respiratoire Sevrage MPOC ventilé = sevrage difficile et prolongé Extubation

10 Insuffisance respiratoire hypercapnique MPOC Défaillance de la pompe respiratoire Charge respiratoire élevée >>> Capacité respiratoire limitée Traitement conventionnel O 2, bronchodilatateurs, stéroïdes, antibiotiques Ventilation non invasive Intubation endotrachéale et ventilation mécanique Repos respiratoire Sevrage MPOC ventilé = sevrage difficile et prolongé Extubation

11 Insuffisance respiratoire hypercapnique MPOC 80 mortalité (%) Ventilation non invasive Traitement conventionnel Ahmed Wysocki Bott Brochard p = 0.07 p = 0.01 p < 0.01 NNT=5

12 Insuffisance respiratoire hypercapnique MPOC Keenan Ann Intern Med 2003;138:861

13 Insuffisance respiratoire hypercapnique MPOC La ventilation non invasive est un standard dans la prise en charge d'un patient MPOC en décompensation aiguë modérée à sévère (ph<7.35) (Recommentation grade 1A) Mortalité hospitalière: RR 0.52 (95%CI ) Keenan CMAJ 2011;183:E195

14 Insuffisance sa respiratoire e hypoxémique Objectifs du support ventilatoire: Corriger l atélectasie oxygénation compliance pulmonaire, WOB PEEP CPAP Prévenir l épuisement Soulager la fatigue respiratoire Éviter l intubation endotrachéale VNI = assistance respiratoire

15 Indications de la VNI Insuffisance respiratoire hypercapnique Insuffisance respiratoire hypoxémique Pneumonie Acute Lung Injury (ALI) Greffe de moelle osseuse / Immunosuppression Oedème pulmonaire cardiogénique Défaillance respiratoire postextubation Sevrage de la ventilation Traumatisme thoracique VNI préintubation Patients à ne pas intuber / refusant l intubation

16 Insuffisance respiratoire hypoxémique Amélioration rapide des échanges gazeux 23% taux d intubation endotrachéale (CI 95% 10 35) (%) Kramer (1995) Confalonieri (1999) Noninvasive ventilation Antonelli (2000) Martin (2000) Ferrer (2003) Conventional treatment durée de séjour USI de 2 jours (CI 95% 1-3) complications infectieuses ( 40 80%) Keenan CitC Crit Care Med 2004;32:

17 Insuffisance respiratoire hypoxémique VNI et mortalité 100 mortalité (%) Ventilation non invasive Traitement conventionnel Antonelli p = 0.05 Ferrer p = Risque absolu de mortalité USI: 17% (CI 95% 8 26) Keenan CitC Crit Care Med 2004;32:

18 Indications de la VNI Insuffisance respiratoire hypercapnique Insuffisance respiratoire hypoxémique Pneumonie Acute Lung Injury (ALI) Greffe de moelle osseuse / Immunosuppression Oedème pulmonaire cardiogénique Défaillance respiratoire postextubation Sevrage de la ventilation Traumatisme thoracique VNI préintubation Patients à ne pas intuber / refusant l intubation

19 VNI et greffe de moelle osseuse Hilbert NEJM 2001;344:481

20 VNI et greffe de moelle osseuse Hilbert NEJM 2001;344:481

21 Greffe de moelle osseuse / Immunosuppression facteurs prédictifs d échec de VNI Cohorte retrospective sur 10 ans 99 patients cancer hémato (~20% GMO) Échec de la VNI 54% = intubation Mortalité hospitalière: échec 79% vs succès 41% Adda Crit Care Med 2008;36:2766

22 Indications de la VNI Insuffisance respiratoire hypercapnique Insuffisance respiratoire hypoxémique Pneumonie Acute Lung Injury (ALI) Greffe de moelle osseuse / Immunosuppression Oedème pulmonaire cardiogénique Défaillance respiratoire postextubation Sevrage de la ventilation Traumatisme thoracique VNI préintubation Patients à ne pas intuber / refusant l intubation

23 OAP: VNI vs Tx standard Étude prospective randomisée, salle d urgence 130 patients VNI o Ventimask Nava AJRCCM 2003;168:1432

24 OAP: VNI vs Tx standard Complications (incluant infarctus) idem entre les groupes Nava AJRCCM 2003;168:1432

25 VNI et OAP (méta-analyses) analyses) Masip JAMA 2005;294:3124 Peter Lancet 2006;367:1155 Peter Lancet 2006;367:1155

26 VNI et OAP (RCT) Étude prospective randomisée multicentrique 1069 patients Contrôle (n=367) CPAP (n=346) VNI (n=356) Mortalité 7j Mortalité 30j Intubation Infarctus Score dyspnée 3.9* PaCO 2 (mmhg) -6* <0.001 Gray NEJM 2008;359:142

27 Indications de la VNI Insuffisance respiratoire hypercapnique Insuffisance respiratoire hypoxémique Pneumonie Acute Lung Injury (ALI) Greffe de moelle osseuse / Immunosuppression Oedème pulmonaire cardiogénique Défaillance respiratoire postextubation Sevrage de la ventilation Traumatisme thoracique VNI préintubation Patients à ne pas intuber / refusant l intubation

28 Insuffisance respiratoire postextubation 221 patients extubation < 48h Insuffisance respiratoire i aiguë Tx standard (n=107) Oxygène Physiotherapie 2 VNI (n=114) Masque facial 4h / 20 min PaCO ph Intubation ti (%) 48% 48% Mortalité (%) 14% 25% Esteban NEJM 2004;350:2452

29 VNI précoce postextubation Contrôle (n=79) VNI (n=83) f/vt 72±33 78±39 PaO 2 /FiO 2 276±94 278±95 Diagnostic: MPOC 30% 30% Pneumonie 20% 23% OAP 13% 19% Déf. respiratoire 33% 16% Réintubation 22% 11% Mortalité 90jr Ferrer AJRCCM 2006;173:164

30 VNI précoce postextubation - MPOC 106 patients MPOC prêts à l extubation Contrôle (n=52) VNI (n=54) f/vt 65±23 64±26 Déf. respiratoire 48% 15% < Réintubation 19% 11% 0.37 ICU LOS 10±9 11± Hospital LOS 24±17 29± Mortalité hospitalière 22% 11% 0.26 Mortalité 90jr 31% 11% <0.025 Ferrer Lancet 2009;374:1082

31 Indications de la VNI Insuffisance respiratoire hypercapnique Insuffisance respiratoire hypoxémique Pneumonie Acute Lung Injury (ALI) Greffe de moelle osseuse / Immunosuppression Oedème pulmonaire cardiogénique Défaillance respiratoire postextubation Sevrage de la ventilation Traumatisme thoracique VNI préintubation Patients à ne pas intuber / refusant l intubation

32 Sevrage de la ventilation 43 patients difficiles à sevrer durée de séjour USI durée de séjour hospitalier infections Survie à 90 jrs: 71% vs 41% Ferrer AJRCCM 2003;168:70

33 Indications de la VNI Insuffisance respiratoire hypercapnique Insuffisance respiratoire hypoxémique Pneumonie Acute Lung Injury (ALI) Greffe de moelle osseuse / Immunosuppression Oedème pulmonaire cardiogénique Défaillance respiratoire postextubation Sevrage de la ventilation Traumatisme thoracique VNI préintubation Patients à ne pas intuber / refusant l intubation

34 VNI et trauma thoracique Hernandez Chest 2010;137:74

35 Indications de la VNI Insuffisance respiratoire hypercapnique Insuffisance respiratoire hypoxémique Pneumonie Acute Lung Injury (ALI) Greffe de moelle osseuse / Immunosuppression Oedème pulmonaire cardiogénique Défaillance respiratoire postextubation Sevrage de la ventilation Traumatisme thoracique VNI préintubation Patients à ne pas intuber / refusant l intubation

36 VNI préintubation Contrôle (n=26) VNI (n=27) Pneumonie 65% 70% OAP 19% 15% PaO 2 68 (60-79) 60 (57-89) SaO 2 92% 91% Baillard AJRCCM 2006;174:171

37 Indications de la VNI Insuffisance respiratoire hypercapnique Insuffisance respiratoire hypoxémique Pneumonie Acute Lung Injury (ALI) Greffe de moelle osseuse / Immunosuppression Oedème pulmonaire cardiogénique Défaillance respiratoire postextubation Sevrage de la ventilation Traumatisme thoracique VNI préintubation Patients à ne pas intuber / refusant l intubation

38 VNI «in the real world» Massachusetts General Hospital Cohorte prospective 1 er jan 31 déc épisodes / 449 patients Intubation Mortalité (intubés) Schettino Crit Care Med 2008;36:441

39 Causes s d échec de la VNI (intubation) Progression de la pathologie causale Schettino Crit Care Med 2008;36:441

40 Contre-indications à la VNI Arrêt cardiaque / arrêt respiratoire Instabilité hémodynamique, choc septique Risque d'aspiration état de conscience, AVC, intoxications Incapacité à expectorer Absence de collaboration du patient Incapacité du patient à retirer lui-même son masque

41 Contre-indications à la VNI Arrêt cardiaque / arrêt respiratoire Instabilité hémodynamique, choc septique Risque d'aspiration état de conscience, AVC, intoxications Incapacité à expectorer Absence de collaboration du patient Incapacité du patient à retirer lui-même son masque Pathologie infectieuse fortement contagieuse?? SRAS, Influenza, H1N1

42 Indication controversé de la VNI Pathologies infectieuses fortement contagieuses (SRAS) Toronto Hong Kong (mars avril 2003) 20 patients VNI / 87 patients SRAS Durée VNI: 84.3 ± 47.0 h 14 succès / 6 échecs (intubation) Aucune transmission au personnel (n = 105) Cheung Chest 2004;126:845

43 Aspects techniques de la VNI Interface (masques) Type de respirateur Mode de support ventilatoire PEEP-CPAP Programme de support ventilatoire Surveillance et monitoring Sevrage de la ventilation non invasive

44 Interface patient respirateur

45 Masque facial Demande peu de coopération Respiration par la bouche possible Support respiratoire supérieur Défaillance respiratoire sévere Insuffisance resp hypoxémique Risque d aspiration en cas de vomissement Plaies faciales

46 Masque nasal Plus confortable, mieux accepté Ajustement plus facile Barbe Patient édenté Inefficace si bouche ouverte Incompatible avec certains respirateurs de soins intensifs Fuites en expiration Efficacité inférieure de l aide inspiratoire et du PEEP

47 Masque "full face" Très confortable Demande peu de coopération mais risque de claustrophobie Respiration par la bouche possible Ajustement plus facile Barbe Patient édenté Espace mort? Efficacité clinique?

48 Casque (helmet) Antonelli Crit Care Med 2002;30:602 Navalesi Intensive Care Med 2006;32:361

49 Choix du respirateurs

50 Choix du respirateurs Soins intensifs "BiPAP" Efficacité Modes AI / VAC etc AI PEEP FiO % 21% ( ~70%) Acceptation Alarmes, monitoring

51 Surveillance - monitoring Salle d urgence - Soins intensifs - Soins intermédiaires ne pas retarder la mise en route de la VNI Monitoring Saturation artérielle Moniteur cardiaque Gaz artériels 1 heure après le début de la VNI aux 6 heures Surveillance clinique Dyspnée, confort Fréquence respiratoire, spirométrie

52 Non Non Non Sédation

53 Non Non Non Sédation Remifentanil? 13 patients ( mcg/kg/min) Constantin Intensive Care Med 2011;33:82 Dexmedetomidine? 10 patients postop, OAP ( mcg/kg/h) CPAP Akada Anesth Analg 2008;107:167

54 Limites, risques et complications Nécessite la coopération du patient Pas de protection des voies aériennes Aspiration des sécrétions endotrachéales impossible Hypoxémie transitoire Fuites inefficacité de la ventilation ajustement inconfortable du masque Distension gastrique Plaies faciales (<10%) Charge ag de travail a inhalothérapeute ao ap infirmière Intubation en situation d'urgence

55 A retenir Arrêt de la progression de la fatigue respiratoire Éviter l intubation pneumonies et autres complications Débuter la VNI tôt! Si attente des critères habituels d intubation: échecs +++ Sevrage sans risque - Reprise facile si échec du sevrage Si échec de la VNI, on peut toujours intuber Respecter les limites et les contre-indications Attention à ne pas trop étirer les indications et/ou essais

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