Infiltrats pulmonaires chez l immunodéprimé. Stanislas FAGUER DESC Réanimation médicale septembre 2009

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1 Infiltrats pulmonaires chez l immunodéprimé Stanislas FAGUER DESC Réanimation médicale septembre 2009

2 Complications pulmonaires en onco-hématologie (Mokart et al Chest 2003) ~ 20 % des patients ~ 30 % chez les neutropéniques ~ 50 % après greffe CSP allogénique Insuffisance Respiratoire Aiguë 5 % des pts avec T solides 50 % des pts d hématologie Greffe de moelle (Soubani et al CCM 2006) transfert en réanimation : 11 à 40 % Ventilation mécanique requise : 60 % VM et greffe de moelle en réanimation (Soubani et al Chest 2004) OR décès x 55.6 Mortalité ~ 75 % Corrélation survie diagnostic étiologique (Azoulay et al Medicine 2004, Azoulay et al. ICM 2006)

3 The DIRECT approach (Azoulay et al. ICM 2006) Délai Apparition de la néoplasie / greffe Immunodéficience Caractéristiques / origine Radiographie thoracique Expérience clinique / connaissance de la littérature Clinique Atteinte extra-pulmonaire TDM thoracique en coupe fine

4 1 Quelle immunodépression? Définition quantitative et qualitative HIV : LT CD4 - Déficit humoral - anomalie Macro/PNN Trithérapie? Taux de CD4 / Ig Greffe de moelle osseuse Déficit mixte LT / LB / PNN / macrophages Induction / entretien / chimiothérapies Délai Maladie sous-jacente Neutropénie Transplantation d organes Déficit mixte LT (CD4/CD8) / LB / cellules dendritiques Induction / entretien Délai Maladie sous-jacente Oncologie (chimiothérapie) 1) Déficit PNN Induction Maladie sous-jacente Neutropénie 2) Déficit mixte (PNN / LB)

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8 1 Quelle immunodépression (2)? Définition quantitative et qualitative

9 1 Quelle immunodépression (3)? Définition quantitative et qualitative Evaluation Immunosuppression : Interrogatoire / ATCD Hémogramme Population lymphocytaire EPP +/- dosage pondéral des Ig Ttt immunosuppresseur Résiduels Csa / FK / Leflunomide AUC MMF Terrain : Insuffisance cardiaque / respiratoire Prophylaxie Statut D/R CMV / Toxo / EBV Infection du liquide de transport Transfusion GVH A/C Délai

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12 Causes non infectieuses T.Rénale M18 Détresse respiratoire PA 200/100 Apyrexie OAP compliquant une I.Rénale Terminale HD / UF

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14 1 Quelles explorations? Examens «standards» : Hémocultures (bactéries / mycoses), ECBU, ECBC, cathéters Antigénurie Légionelle et Pneumocoque BNP Examens «non-invasifs» : Antigénémie aspergillaire, sérologie candida PCR CMV (AgPP24), HSV, VZV Biopsie / prélèvements cutanés (nocardiose, HSV, VZV) BK crachats / tubages / urines RT / TDM coupes fines ETT

15 Femme 55 ans, Tr.Rénale 2005 : Diabète, Sclérodermie, BPCO, Tabac VHC guérie Dialyse SAL-FK/MMF/Cst Détresse respiratoire Choc septique Angiocholite à E. Coli Infection à VZV PCR + - Sang - Peau -LBA SAM (Stéroïdes, IgIV) J1 J15

16 TR A2 Anti-RIL2/FK/MMF/Cst Toux + AEG + Sd inflammatoire ANCA + Rituximab Quelle pathologie initiale?

17 1 Quelles explorations? Examens «standards» : Hémocultures (bactéries / mycoses), ECBU, ECBC, cathéters Antigénurie Légionelle et Pneumocoque BNP Examens «non-invasifs» : Antigénémie aspergillaire, sérologie candida PCR CMV (AgPP24), HSV, VZV Biopsie / prélèvements cutanés (nocardiose, HSV, VZV) BK crachats / tubages / urines RT / TDM coupes fines ETT Examens «invasifs» : Fibroscopie bronchique avec LBA Biopsie pulmonaire

18 Immunodéprimés = pathogènes inhabituels Corrélation absence de diagnostic - mortalité chez le patient d onco-hématologie Fibro-LBA = risque de dégradation de l hématose conduisant au recours à la VM Corrélation VM - mortalité chez le patient d onco-hématologie Quelle est la place du LBA dans l insuffisance respiratoire aiguë du patient immunodéprimé?

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20 T.Rénal M4 : FK MMF Cst Toux fébrile : Ciflox > Augmentin H pour choc septique : Tienam Vanco Amiklin LBA : Nocardiose J0 Antibiothérapie 3 semaines M4

21 Homme 45 ans, Tr. Hépatique 2008 Rejet Humoral : AntiRIL2-SAL-Rituximab-EP Cst/MMF/FK Infection PVB19 / SAM (IgIV) 6 juin Crise convulsive 30 juin Toux sub-fébrile 9 juillet Toux, fièvre, AEG 15 juillet Défaillance multi-viscérale

22 Aspergillose invasive 5 15 % des greffes allogéniques (Pagano et al Clin Infect Dis 2007) 1 ère cause de mortalité (infectieuse) (Sinko et al Transpl Infect dis 2008) Dg (EORT/MSG Clin Infect Dis 2008) Possible / Probable / Prouvée Critères liés à l hôte / cliniques / mycologiques Antigénémie (ELISA Galactomannan Ag : LBA, sang, LCR) 2 ELISA sanguin avec DO>0.5 : Sp 97.5%, Se 92.1%, VPP 87.5% VPN 98.5% (Maertens et al Clin Infect Dis 2007) ELISA LBA : Se % Faux-positifs : Tazocilline, GVH digestive Corrélation Survie - ELISA et Pronostic index ELISA (Woods et al Cancer 2007, Miceli et al Clin Infect dis 2008) Beta-glucan test / PCR pan-fongique

23 Délai Dg néoplasie IRespA : 230 jours Rémission complète : 46 % Allogreffe de moelle : 18 % Neutropénie à l admission 35 %

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26 LBA et immunodéprimé : la réconciliation? LBA à réaliser précocement si : Antibiothérapie large spectre en cours Immunodépression profonde Greffe de moelle allogénique (phase précoce) Transplantation à risque immunologique» SAL, Rituximab, ACN à forte dose Chimiothérapie intense et répétée» Alemtuzumab, Rituximab VIH non traité avec CD4 < 250/mm 3 Bonne tolérance / patient sous VM Diagnostic incertain malgré les examens non invasifs Mauvaise évolution sous traitement bien conduit Temporiser si : Immunodépression faible à modérée Mauvaise tolérance

27 Infiltrat pulmonaire chez l immunodéprimé Fréquents et graves Causes infectieuses et non infectieuses Evaluation de l immunodépression Obtenir un diagnostic : Explorations non invasives Discussion Fibroscopie LBA VNI précoce

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