Les temps modernes de la bpco : nouveautés et impacts sur la pratique clinique. Obstruction bronchique. Manifestations systémique

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1 n 18 - octobre 2009 Les temps modernes de la bpco : nouveautés et impacts sur la pratique clinique Annabelle COUILLARD (Ph. D), Jean François MUIR (Pr) Sommaire Les temps modernes de la bpco : nouveautés et impacts sur la pratique clinique...p. 1 On ne le dit jamais assez et pourtant La Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) dite souvent «maladie du fumeur» devrait se placer d ici 2020 au 3ème rang des causes de mortalité et de morbidité dans le monde. On sait aujourd hui que cette maladie est générale à point de départ respiratoire. De nombreuses manifestations extrapulmonaires et un ensemble de comorbidités compliquent l évolution naturelle de la maladie, altèrent profondément la qualité de vie des patients et mettent en jeu leur pronostic vital. Certains paramètres aussi simples que l intolérance à l effort, la perte d autonomie, le niveau d activités physiques au quotidien, la perte de masse musculaire ou de force au niveau du quadriceps sont aujourd hui reconnus comme de véritables facteurs prédictifs de survie dans cette population. Il est grand temps que notre regard s élargisse bien au-delà du poumon et se pose sur le patient dans sa globalité! Obstruction bronchique Comorbidités Exacerbations 1 ère partie Les manifestations extra pulmonaires et les comorbidités de la bpco...p. 2 Manifestations systémique 2 ème partie Sédentarité Les facteurs prédictifs de survie dans la bpco...p. 6 Dyspnée Conclusion...p. 10 Intolérance à l effort Qualité de vie Perte d autonomie Références bibliographiques...p. 11 La BPCO est une mécanique complexe dont l engrenage est entraîné par le tabagisme, l inflammation, l isolement, les thérapeutiques... Mortalité

2 1 ère partie Les manifestations extra pulmonaires et les comorbidités de la bpco Aujourd hui, la communauté scientifique s accorde sur le paradigme selon lequel la BPCO ne peut plus être considérée comme une maladie seulement pulmonaire. A l occasion des derniers symposia internationaux, certains experts ont même envisagé la possibilité d une nouvelle définition de la BPCO et proposé de faire évoluer le nom de cette maladie vers «syndrome chronique et systémique inflammatoire». Ces discussions encouragent les réflexions autour de la complexité des manifestations systémiques et des comorbidités associées chez les patients BPCO [1 ; 2]. La dysfonction musculaire périphérique : Les patients BPCO sévères ont une diminution moyenne de 50% de l endurance et de 30% de la force du quadriceps ainsi qu une fatiguabilité précoce des muscles périphériques. Ces anomalies sont liées à une altération de la voie métabolique aérobie, (essentiellement une diminution drastique de la proportion de fibres musculaires endurantes) et une diminution de la masse musculaire au niveau du quadriceps. Cette atteinte périphérique est observée essentiellement au niveau des muscles des membres inférieurs des patients BPCO, alors que les muscles des membres supérieurs seraient peu ou pas atteints. Elle serait la conséquence à la fois d un déconditionnement musculaire induit par la sédentarité et de l existence d une myopathie. La nature et les mécanismes physiopathologiques (inflammation, stress oxydant, hypoxémie ) et/ou pharmacologiques (corticostéroïdes ) explicatifs de cette myopathie restent à élucider [3 ; 4]. Les anomalies de la composition corporelle : On a longtemps pensé que les patients BPCO souffraient d une perte de poids, liée à un phénomène de malnutrition (c est-à-dire un déséquilibre entre l apport et la dépense énergétique). Or, les données récentes montrent que les patients BPCO souffrent plus d un problème de perte de masse musculaire (amyotrophie) que d un problème général de perte de poids. Ces patients peuvent être au dessus ou en dessous des bornes relatives à l indice de masse corporelle et être en bonne santé, de même que d autres peuvent être à l intérieur de ces limites et présenter une pathologie nutritionnelle. Différentes études ont montré qu un poids normal pouvait masquer une perte significative de la masse musculaire chez les patients BPCO. Cette amyotrophie serait liée à un processus de cachexie c est à dire une accélération de la perte de masse musculaire. Celle-ci serait la conséquence d un déficit nutritionnel spécifique de type «protéique» et causé par des processus intrinsèques à la pathologie telles que l inflammation systémique, le déficit hormonal, l hypoxémie et/ ou le stress oxydant [5 ; 6]. La dysfonction musculaire périphérique participe à l intolérance à l effort des patients BPCO et réduit leurs capacités physiques dans les activités de la vie quotidienne. Le réentraînement à l effort est un élémenrt incontournable de leur prise en charge. Le diagnostic de dénutrition s établit sur la base d un indice de masse corporel (IMC) <21 Kg.m 2 et/ou d un indice de masse maigre <15 pour les femmes et <16 pour les hommes. L impédancemétrie doit être préférée au simple calcul de l IMC pour diagnostiquer les anomalies de la composition corporelle. 2 Inspirer n 18 - octobre 2009

3 Le déficit hormonal : Malgré certains signes cliniques évocateurs, aucune étude ne met réellement en évidence une anomalie endocrinienne chez les patients BPCO, excepté pour les patients les plus sévères et hypoxémiques. En effet, les concentrations sériques des hormones thyroïdiennes et de la testostérone seraient anormalement bas et positivement corrélées au niveau de la pression artérielle en oxygène dans cette population. En accord avec les données de la littérature sur d autres pathologies chroniques, les niveaux circulants de cortisol, de DHEA, et des médiateurs de l hormone de croissance (Insulin Like Growth Factors) tendent aussi à être anormalement bas chez les patients BPCO. Toutefois, d autres études ont rapporté une augmentation des concentrations sériques de l hormone de croissance chez les BPCO les plus sévères, probablement due aux stress physiologiques combinés de l hypoxémie et de la bronchoconstriction. De façon générale, les données sur ce sujet restent éparses et controversées. D autres études sont nécessaires pour connaître l étiologie des anomalies endocriniennes dans la BPCO et recommander des supplémentations hormonales sur la base de preuves scientifiques solides [7 ; 8]. Il peut exister chez certains patients une diminution des hormones telles que la testostérone, les hormones thyroïdiennes, le cortisol ou la DHEA. Ce déséquilibre doit être essentiellement envisagé chez les patients les plus sévères et hypoxémiques. L ostéoporose : Ces dernières années, différentes études ont mis en évidence une prévalence importante de l ostéoporose et de la baisse de la densité minérale osseuse dans la BPCO ; allant de 9 à 75% selon les études et indépendamment du sexe. Cette prévalence est significativement plus élevée dans la BPCO comparativement à une population de sujets sains ou de patients atteints d autres maladies chroniques. L inflammation systémique, l augmentation du taux circulant de certaines protéines cataboliques, la dénutrition, la sévérité de la maladie, l utilisation des corticostéroïdes au long cours, l âge (>55 ans), le déficit en vitamines D et l inactivité physique sont reconnus comme des facteurs de risque d ostéoporose et de baisse de la densité minérale osseuse dans cette population. Aujourd hui, il faut optimiser le diagnostic et adapter les traitements pour limiter les risques de fractures dans cette population [12 ; 13]. Les fractures avec tassement vertébral sont relativement fréquentes et pourraient favoriser les attitudes scoliotiques, à l origine d une limitation de la fonction pulmonaire dans cette population. La prévalence de l ostéoporose et de la baisse de la densité minérale osseuse est particulièrement élevée dans la BPCO. Elle doit être diagnostiquée et traitée pour limiter les risques de fractures. L anémie : Des études récentes ont montré que la prévalence de l anémie était importante ; allant de 15 à 30% chez les patients BPCO (essentiellement les plus sévères), alors que l existence de l erythrocytose est plus rare (estimée à 6%). Bien qu il y ait peu de recul sur cette expression de la maladie, il est évoqué que l un des mécanismes à l origine de l anémie pourrait être une résistance aux effets de l erythropoïétine, dont les concentrations sont anormalement élevées dans cette population. Ainsi, le traitement de l anémie par erythopoïétine ou les supplémentations en fer semble inadaptés ; alors que la transfusion sanguine serait plus efficace pour ces patients [9-11]. L anémie est une manifestation systémique récemment décrite dans la littérature. Elle doit être envisagée dans le diagnostic, l évaluation et la prise en charge des patients. La dépression et l anxiété : Ces deux comorbidités sont étroitement liées et bien reconnues actuellement dans la BPCO. De façon générale, la prévalence du sentiment d anxiété est estimée entre 2 et 96% chez les patients BPCO. Toutefois, on peut distinguer le désordre général lié à une anxiété chronique dont la prévalence est estimée entre 10 et 33% de la population BPCO et la répétition des épisodes transitoires d anxiété intense dont la prévalence est estimée entre 8 et 67% selon les études. Il semble que le sentiment d anxiété soit plus fréquent chez les femmes, chez les personnes fumeuses et chez celles présentant une insatisfaction dans leur vie conjugale. Au-delà de ces facteurs de risques connus, c est bien le sentiment de manque de contrôle sur les symptômes de la maladie, et en particulier la dyspnée, qui joue le rôle le plus important dans l anxiété des patients [14]. Globalement, on estime que la prévalence de la dépression varierait de 6 à 80% chez les patients BPCO, avec une moyenne sur la majorité des études les plus complètes aux environs de 40%. Il convient toutefois de distinguer la dépression sévère, Inspirer n 18 - octobre

4 nécessitant une intervention médicale et dont la prévalence est estimée entre 19 et 42% chez les patients BPCO en état stable. Les études récentes indiquent que l étiologie de la dépression chez les patients BPCO intégrerait plusieurs composantes dont les prédispositions génétiques, le stress psychologique induit par la maladie elle-même (perte des capacités fonctionnelles, perte d autonomie, diminution de l estime de soi ) et les effets neuropsychiatriques de la maladie chronique (hypoxémie, inflammation, traitements au long cours, tabagisme ) [15]. Le stress psychologique induit par la maladie, le manque de contrôle sur les symptômes, le regard des autres, l insatisfaction dans la vie conjugale, le tabagisme etc sont autant de facteurs de risque d anxiété et de dépression chez les patients BPCO. L éducation thérapeutique et l aide au sevrage tabagique sont les pierres angulaires de la prise en charge des BPCO ; elles participent au traitement de l anxiété et de la dépression. Diabète et syndrome métabolique : Deux études longitudinales réalisées sur des milliers de patients ont démontré que la BPCO était un facteur de risque important ( 1,5-1,8) de développement d un diabète de type 2, même chez les patients modérément atteints [16]. Les corticostéroïdes au long cours ne semblent pas impliqués dans le développement de cette comorbidité, alors que l inflammation systémique pourrait y jouer un rôle primordial. En effet, il est démontré que certaines cytokines proinflammatoires (spécifiquement élevées chez les BPCO, telles que le TNF alpha et l interleukine 6) favorisent la résistance à l insuline et potentialisent ainsi le développement d un diabète. Cette augmentation de la résistance à l insuline, liée à des processus inflammatoires, est aussi caractéristique du syndrome métabolique. Les études récentes montrent que la prévalence du syndrome métabolique serait deux fois plus élevée chez des patients BPCO comparativement à des sujets sains appariés sur l âge et le sexe [17]. Dans la BPCO, le syndrome métabolique est associé à une augmentation des marqueurs de l inflammation systémique et une baisse significative de l activité physique ; il serait plus fréquent chez les patients en surpoids ou obèses comparativement aux patients présentant un poids normal [18]. Il est nécessaire d identifier les patients à haut risque de développer un syndrome métabolique et d adapter leur prise en charge. En effet, il est largement démontré que les patients présentant ce désordre métabolique ont un risque significativement accru de développer un diabète, des maladies cardiaques et des accidents vasculaires cérébraux. L inflammation systémique potentialise le développement du syndrome métabolique et du diabète chez les patients BPCO. Ces pathologies métaboliques augmentent les risques de maladies cardiaques et d accidents vasculaires cérébraux ; elles doivent être recherchées systématiquement dans cette population. Pathologies cardiaques : L insuffisance cardiaque (IC) est difficile à diagnostiquer dans la BPCO, en raison d une similitude des symptômes et signes cliniques entre les deux pathologies et de la faible utilisation de l échographie dans le suivi pneumologique usuel. Une étude a montré que plus de 20% des patients BPCO avaient une IC concomittante non diagnostiquée [19]. On estime que la prévalence de l IC serait de l ordre de 20 à 30% chez les BPCO, et cette comorbidité expliquerait 5% des causes de la mortalité totale dans cette population. La prévalence des maladies coronariennes athérosclérotiques (MCAS) chez les patients BPCO varie aussi d une étude à l autre, allant de 15 à 25%, essentiellement en raison d une hétérogénéité des populations étudiées. Les patients présentant un emphysème et éligibles pour une chirurgie de réduction du volume pulmonaire semblent plus touchés [20]. Les arythmies cardiaques surviennent fréquemment chez les patients BPCO et de façon plus marquée la nuit que le jour. Généralement, les arythmies supra ventriculaires sont les plus fréquentes chez les patients en détresse respiratoires alors que les arythmies ventriculaires sont plus fréquemment observées chez les patients en état stable. Toutefois, la prévalence des arythmies varie d une étude à l autre, étant donné que la définition de la maladie, la sévérité de celle-ci, la stabilité clinique des patients et les méthodes d enregistrement utilisées pour mesurer la fréquence des arythmies diffèrent entre les études [21]. En effet, jusqu à 84% des patients BPCO stables présentent une forme d arythmie cardiaque au monitorage electrocardioagraphique alors que seulement 20% de ceux-ci ont des arythmies à l ECG de repos. 4 Inspirer n 18 - octobre 2009

5 L hypertension artérielle pulmonaire est une autre complication bien connue dans la BPCO. Lorsqu elle est présente, l HTAP est généralement modeste à modérée au cours des périodes stables de la maladie. La probabilité d une évolution rapide vers une insuffisance cardiaque est donc limitée. L HTAP peut toutefois s aggraver au cours de l exercice, durant certaines phases du sommeil ou à l occasion d une exacerbation de la maladie [22]. L HTAP représente le point de départ des répercussions sur la circulation pulmonaire et le cœur droit de la BPCO. En effet, l augmentation de la charge de travail du cœur induite par l HTAP peut entraîner sur plusieurs années le développement d un «cœur pulmonaire chronique» (hypertrophie du ventricule droit - dilatation des cavités droites et retentissement ventriculaire gauche) et d une insuffisance cardiaque. Environ 50% des patients qui présentent une BPCO très sévère et évalués pour une réduction de volume pulmonaire ou une transplantation, ont une HTAP modérée à sévère. En dehors de cette population spécifique, la prévalence de l HTAP est estimée à 5% des malades à un stade avancé de la maladie. pulmonaire par 2,23 chez les hommes et par 3,97 chez les femmes. Il faut souligner que ce risque reste élevé même chez les patients présentant une obstruction bronchique légère et chez ceux ayant arrêté le tabagisme [24]. L aggravation de la maladie et le déclin rapide de la fonction respiratoire augmentent de façon significative le risque de cancer du poumon chez les BPCO. Enfin, différentes études ont montré que ce risque était significativement plus élevé chez les femmes BPCO comparativement aux hommes BPCO. Les mécanismes physiopathologiques expliquant cette susceptibilité accrue au cancer pulmonaire chez les patients BPCO, et en particulier chez les femmes, restent à élucider. Indépendamment du tabagisme, la présence d une obstruction bronchique, même modérée, multiplie par 2 ou 3 le risque de développer un cancer du poumon. Ce risque est significativement plus important chez les femmes que chez les hommes. Les pathologies cardiovasculaires sont des comorbidités majeures dans la BPCO ; elles sont une cause fréquente de décès dans cette population. Les principales comorbidités cardiovasculaires de la BPCO sont : l insuffisance cardiaque, les maladies coronariennes athérosclérotiques, les accidents vasculaires cérébraux, les cardiomyopathies, les arythmies cardiaques et l hypertension artérielle pulmonaire. Cancer du poumon : Bien que le tabagisme soit la cause majeure explicative du cancer du poumon, certains patients non fumeurs développent aussi cette maladie [23]. Face à ce constat, il a été suggéré que certaines pathologies respiratoires non cancéreuses pouvaient augmenter la susceptibilité au cancer pulmonaire. Ainsi, différentes études longitudinales portant sur des dizaines de milliers de sujets ont rapporté de façon unanime que la présence d une BPCO augmentait significativement les risques de développer un cancer du poumon. Une méta-analyse basée sur des études longitudinales portant sur plus de 5000 sujets appariés sur le tabagisme, a rapporté que la présence d une obstruction bronchique multipliait le risque de développer un cancer Conclusion : Ces effets systémiques et les comorbidités associées à la BPCO inscrivent les patients dans un véritable cercle vicieux dominé par l intolérance à l effort, l aggravation de l essoufflement, la sédentarité, l isolement social, voir la perte d autonomie qui, au fil de l évolution de la maladie, aboutit à une altération profonde de la qualité de vie et une augmentation des hospitalisations et de la mortalité des patients. Ce processus atteint son paroxysme au stade de l insuffisance respiratoire chronique où se multiplient les épisodes d exacerbations, caractérisés par une recrudescence des manifestations extrapulmonaires et des comorbidités, qui précipitent le pronostic vital des patients. Inspirer n 18 - octobre

6 2 ème partie Les facteurs prédictifs de survie dans la bpco On a longtemps pensé que le niveau d obstruction bronchique était le seul paramètre indicatif de la sévérité de la maladie et du pronostic vital des patients. Or, les travaux récents ont clairement montré que bien d autres paramètres, au-delà du poumon, pouvaient jouer un rôle significatif sur l évolution naturelle de la maladie. L intolérance à l effort, la perte d autonomie, le niveau d activités physiques au quotidien, la perte force au niveau du quadriceps, la dyspnée et la qualité de vie sont de véritables facteurs prédictifs de survie dans cette population. Récemment, un index intégrant plusieurs paramètres (le BODE index) a été proposé pour évaluer la sévérité de la maladie et prédire la survie à 5 ans des patients BPCO. L intolérance à l effort et la perte d autonomie : On sait depuis plus de 35 ans que la tolérance à l effort des patients BPCO, même légers, est diminuée comparativement à celle des sujets sains. Cette intolérance à l effort est le résultat d une double composante : respiratoire (hyperinflation dynamique et hyperventilation) et musculaire périphérique (déconditionnement et myopathie). Les patients BPCO sont limités pour des efforts importants, mais aussi, selon la sévérité de la maladie, pour des simples activités de la vie quotidienne. En effet, certains patients très sévères peuvent présenter une dyspnée et une atteinte musculaire telles qu ils sont partiellement ou totalement dépendants d une aide pour la réalisation des gestes de la vie quotidienne aussi simples que la toilette, l habillage ou la déambulation. Une étude a analysé au moyen de l index de Barthel, l évolution de l autonomie au cours d une période d hospitalisation pour décompensation respiratoire. Les résultats montrent clairement qu au 2 è jour de leur hospitalisation, les patients BPCO ont perdu 50 % de leur autonomie par rapport aux 15 jours précédant leur admission. Après une durée moyenne de 9 jours d hospitalisation, l autonomie s améliore légèrement mais reste amputée de 33 % par rapport à la valeur basale. Dans 60% des cas, les patients n ont pas récupéré totalement leur d autonomie même 3 mois après leur décompensation ; elle reste amputée de plus de 12 % comparativement à la valeur avant l hospitalisation. Probabilité de survie 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 I: VO 2 max: > 995 ml/min (n=37) II: VO 2 max: ml/min (n=38) III: VO 2 max: ml/min (n=38) IV: VO 2 max: < 654 ml/min (n=37) Relation entre la probabilité de survie et l aptitude physique aérobie, exprimée en quartiles de V0 2 peak mesurée lors d une épreuve d effort triangulaire maximale. D après Oga. T et al, Am J Respir Crit Care Med, I II III VI Suivi en mois 6 Inspirer n 18 - octobre 2009

7 L intolérance à l effort et la perte d autonomie sont reconnues comme des facteurs prédictifs de survie dans cette population. Ainsi, différentes études ont mis en évidence une relation étroite entre l aptitude physique aérobie ou la distance au test de marche de 6 minutes et la survie à 5 ans des patients BPCO. Le niveau de dépendance fonctionnelle est reconnu comme un facteur prédictif significatif de mortalité pendant ou après un épisode de décompensation. Ainsi, des niveaux de dépendance fonctionnelle légère (l index de Barthel entre 85 et 40), moyenne (l index de Barthel entre 39 et 20) ou sévère/totale (l index de Barthel entre 19 et 0) au moment de l admission multiplient respectivement par 2 ; 3,5 et 3,5 les risques de mortalité pendant l hospitalisation. Pour les patients ayant survécu à l épisode de décompensation, la chance de survie à 1 an est étroitement liée à leur niveau d autonomie à la sortie de l hôpital. Mortalité (%) < >400 Distance au test de marche de 6 min (m) La mortalité (suivie sur 2 ans) des BPCO sévères diminue progressivement lorsque la distance au test de marche de 6 minutes est augmentée. D après Pinto-Plata. V et al, Eur Respir J La qualité de vie : L évaluation de la qualité de vie au cours de la BPCO a fait l objet de nombreux travaux, qui montrent souvent une perception médiocre par les patients de leur état et de leurs relations avec les autres et l environnement. Depuis les années 2000, les travaux sont allés au-delà de la simple évaluation de la qualité de vie ; ils ont démontré qu elle représentait un facteur prédictif de survie indépendant dans la BPCO. En effet, il est aujourd hui reconnu que le score total d un questionnaire spécifique de qualité de vie (tel que le Saint Georges Respiratory Questionnaire par exemple) est associé de façon significative et indépendamment de l obstruction bronchique, à une augmentation de la mortalité des patients BPCO à 5 ans. Il a par ailleurs été montré que toute augmentation de 4 points sur un score total de qualité de vie (Saint Georges Respiratory Questionnaire), qui est reconnue comme une baisse cliniquement significative de la qualité de vie, est associée à une augmentation du risque de décès en moyenne à 3 ans de l ordre de 12,9% chez les patients BPCO. 1,0 0,8 A Probabilité de survie 0,6 0,4 0,2 0,0 B C A = 1 er tertile du score au SGRQ B = 2 nd tertile du score au SGRQ C = 3 ème tertile du score au SGRQ Temps (en années) Relation entre la probabilité de survie des patients BPCO (n=312) et le score obtenu au questionnaire de qualité de vie (Saint George Respiratory Questionnaire), exprimé en tertiles. D après Domingo-Salvany. A et al, Am J Respir Crit Care Med, Inspirer n 18 - octobre

8 Le niveau d activités physiques au quotidien : Depuis ces quelques dernières années, un intérêt croissant l importance de l activité physique régulière dans le pronostic est porté à l évaluation et l impact clinique de l activité vital des patients BPCO. Cette année, un travail a montré que physique chez les patients BPCO. Une étude visant à la pratique d une activité physique régulière suffisante comparer l évaluation de l activité physique quotidienne pouvait améliorer la capacité de diffusion alvéolo-capillaire par des méthodes subjective (estimations du patient) et (donc probablement une meilleure efficacité des échanges objective (actimétrie triaxiale), a montré que les patients gazeux et du transport de l oxygène au niveau des tissus BPCO sous-estimaient le temps passé en position assise périphériques), augmenter la force des muscles expiratoires et sur-estimaient leur temps de déambulation. L utilisation et diminuer le risque d avoir des taux élevés de cytokines récente des méthodes objectives telles que l actimétrie ou proinflammatoires circulantes. Une étude portant sur l accélérométrie a clairement démontré que le niveau 2386 patients BPCO a rapporté que les risques de d activité physique au quotidien était très nettement diminué décompensation respiratoire et de décès étaient chez ces patients comparativement à des sujets sains de significativement plus élevés chez les patients qui ne même âge. Ainsi par exemple, l une des études a rapporté faisaient pas du tout ou très peu d activités physiques que le temps de marche était réduit de moitié, le temps comparativement à ceux qui en faisaient un petit peu voir passé en position debout était aussi diminué, alors que le plus, de façon régulière. Ainsi, il a été montré que la pratique temps passé en position assise et couchée était nettement d une marche quotidienne d au minimum 30 minutes augmenté chez les BPCO. pouvait limiter de façon significative la fréquence des Les données récentes ont clairement mis en exergue exacerbations et améliorer le pronostic vital de ces patients. Sujets sains (n=25) BPCO (n=50) % 20% 40% 60% 80% 100% Marche Debout Assis Allongé Autres Pourcentage de temps passé sur une journée pour différentes activités comptabilisées par un accéléromètre triaxial chez des patients BPCO et des sujets sains appariés sur l âge. Autres = bicyclette ou activité indéterminée. D après Pitta. F et al, Am J Respir Crit Care Med Inspirer n 18 - octobre 2009

9 Le quadriceps : Le muscle périphérique du BPCO, et en particulier le quadriceps, est aujourd hui considéré comme «le baromètre de la vie» et reconnu comme véritable facteur de pronostic vital dans l évolution de la maladie! Ainsi, deux études ont montré qu indépendamment de l obstruction bronchique, le pronostic vital des patients à 5 ans est d autant plus faible que l atrophie musculaire ou la perte de force au niveau des membres inférieurs est grande. Il est ainsi montré qu à même sévérité d obstruction bronchique, la présence d une atrophie ou d une faiblesse musculaire multiplie par deux les risques de mortalité. Probabilité de survie 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Force normale du quadriceps Force réduite du quadriceps Suivi (années) Probabilité de survie des patients BPCO avec une force du quadriceps normale ou réduite. La réduction étant définie par une force de contraction volontaire maximale du quadriceps < 120% de l indice de masse corporelle. Les courbes sont significativement distinctes, p= D après Swallow. E et al, Thorax La dyspnée : Il a été montré que la dyspnée était plus discriminante que le niveau d obstruction bronchique pour apprécier la qualité de vie des patients BPCO. D autres études sont allées plus loin et ont rapporté que le niveau de dyspnée (mesuré par l échelle MRC [Modified Research Council] en 5 stades) était significativement corrélé à la mortalité des patients BPCO à 5 ans. En comparaison d un niveau II de dyspnée (Dyspnée à la marche en pente légère ou à la montée d un étage), le risque relatif de mortalité à 5 ans était de 2,21 pour le stade III (Dyspnée à la marche normale en terrain plat), de 8,31 pour le stade IV (Dyspnée à la marche lente, doit s arrêter au bout de quelques minutes) et de 61,3 pour le stade V (Dyspnée au moindre effort ou trop essoufflé pour quitter le domicile). Pourcentage de survie p < 0,001 Grade V (n= 3) Grade IV (n= 26) Grade II (n= 67) Grade III (n= 87) Suivi (en mois) Relation entre la survie des patients BPCO à 5 ans et le niveau de dyspnée évalué par l échelle en 5 stades de Fletcher. C (1959). D après Nishimura. K et al, Chest Inspirer n 18 - octobre

10 L index BODE : L avancée récente la plus marquante dans le domaine de l évaluation du pronostic des patients BPCO est certainement la mise au point d un index composite dit «index BODE» simple et très performant. Cet index intègre 4 composantes de la maladie générale: le niveau d obstruction bronchique, la dyspnée, le test de marche de 6 minutes et l indice de masse corporelle. Pour la première fois, l index BODE considère la valeur pronostique des manifestations systémiques de la maladie, qu il s agisse de la dénutrition ou de l atteinte musculaire qui, avec les altérations de la mécanique ventilatoire, participent à la dyspnée et à la réduction de la tolérance à l effort. Il constitue un nouveau moyen de classer et suivre l évolution des patients BPCO, plus pertinent que tout index isolé pour déterminer la sévérité de la maladie. De plus, différentes études ont montré que le score obtenu par l index BODE est beaucoup plus discriminant que le seul niveau d obstruction bronchique pour prédire la mortalité des patients BPCO à 5 ans. Dans leur conception de l outil, les auteurs ont pu établir que la survie à 52 semaines dans le quartile 1 (score entre 0 et 2) était de 80% environ, tandis qu elle était de 70% environ dans le quartile 2 (score de 3 ou 4), de 60% environ dans le quartile 3 (score de 5 ou 6) et de 20% dans le quartile 4 (score de 7 à 10). Récemment, la valeur pronostique de ces quartiles a aussi été reconnue pour le nombre et la sévérité des exacerbations chez les patients BPCO. Enfin, cet index serait aussi plus pertinent que l obstruction bronchique pour apprécier la qualité de vie, l anxiété et la dépression dans cette population. 100 Probabilité de survie Quartile 1 Quartile 2 Quartile 3 Quartile 4 0 p < 0, Suivi (en mois) Relation entre la probabilité de survie à 5 ans des patients BPCO et leur score au BODE index, exprimé en quartiles. Quartile 1: entre 0 et 2; quartile 2: entre 3 et 4; quartile 3: entre 5 et 6; quartile 4: entre 7 et 10. D après Celli. B et al, N Engl J, Conclusion Il est aujourd hui indispensable de considérer la BPCO comme une maladie générale à point de départ respiratoire. Ses manifestations extrapulmonaires et ses comorbidités sont nombreuses ; elles jouent un rôle majeur dans l évolution naturelle de la maladie et le pronostic vital des patients. Le diagnostic, l évaluation et la prise en charge des patients BPCO doivent respecter une démarche globale et intégrée ; allant des poumons aux muscles périphériques, en passant par les comorbidités, la composition corporelle, l équilibre hormonal, l intolérance à l effort, la dyspnée et l altération de la qualité de vie! 10 Inspirer n 18 - octobre 2009

11 Références bibliographiques 1- Decramer M, Rennard S, Troosters T, Mapel DW, Giardino N, Mannino D, Wouters E, Sethi S, Cooper CB. COPD as a lung disease with systemic consequences, clinical impacts, mechanisms and potential for early intervention. COPD 2008;5: Barnes PJ, Celli BR. Systemic manifestations and comorbidities of COPD. Eur Respir J 2009;33: Vilaro J, Rabinovich R, Gonzalez-deSuso JM, Troosters T, Rodríguez D, Barberà JA, Roca J. Clinical assessment of peripheral muscle function in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Phys Med Rehabil 2009;88: Couillard A, Prefaut C. From muscle disuse to myopathy in patients with COPD: potential contribution of oxidative stress. Eur Respir J 2005; 26: Ischaki E, Papatheodorou G, Gaki E, Papa I, Koulouris N, Loukides S Body mass and fat-free mass indices in COPD: relation with variables expressing disease severity. Chest. 2007;132: Remels AH, Gosker HR, Van der Velden J, Langen RC, Schols AM. 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