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1 Compléments Nutritifs Oraux : du bon usage à l efficacité clinique Alain PRADIGNAC Unité de Nutrition Thérapeutique Médecine Interne et Nutrition Pôle MIRNED Hôpitaux Universitaires de Strasbourg : 1

2 Graduation de l'intervention nutritionnelle Aide aux repas Enrichissement des repas Suppléments nutritifs oraux Nutrition artificielle

3 Compléments Nutritifs Oraux : nature, précautions d emploi, conditions d utilisation

4 Les Compléments Nutritifs Oraux (CNO) CNO = produits diététiques apporter par voie orale, un surcroît de calories, de protéines, ou d autres nutriments faible volume («énergie concentrée») formes variables (liquides, solides) en dehors des repas habituels (compléments) : 4

5 SNO hypercaloriques équilibrés Caractéristiques nutritionnelles : énergie : 200 à 300 kcal / 200 ml ou 125 g protéines : 15 à 20 % AET lipides : 27 à 35 % AET ; glucides : 50 à 55 % AET ± fibres, ± lactose, ± saccharose, vitamines, minéraux

6 SNO hypercaloriques et hyperprotéiques Caractéristiques nutritionnelles : énergie : 160 à 300 kcal / 200 ml ou 125 g protéines : 25 à 40 % AET lipides : 20 à 25 % AET ; glucides : 40 à 55 % AET ± fibres, ± lactose, ± saccharose, vitamines, minéraux

7 SNO spéciaux SNO pour diabétiques : sans saccharose, édulcorants ± fructose SNO enrichis en ω-3 3 (746 mg EPA) : patients cancéreux SNO enrichi en arginine : escarres?

8 Autres produits Poudres épaississantes goût neutre Eau gélifiée : prête à l emploi Poudres de protéines goût neutre

9 Présentations des CNO Variées : nature : soupe, jus de fruits, desserts lactés emballages : bouteilles, tetrapack textures : liquides, flan nombreux parfums

10 Composition : Immunonutrition : Oral Impact (arrêté 5 octobre 2006) 334 kcal, Prot (22 %), Lip (25 %), Gluc (53 %) ω-3 3 (1.1 g), arginine (4.2 g), ARN (0.43 g) Indications : nutrition péri-opératoire d une chirurgie digestive carcinologique majeure 3 U / jour pdt 7 j, quel que soit l'état nutritionnel

11 Conditions de remboursement des CNO TIPS : ~ 0.80 / 100 kcal Patients dénutris : adultes de moins de 70 ans : IMC < 18.5 kg/m² perte de poids > 5 % en 1 mois ou > 10 % en 6 mois adultes de plus de 75 ans : IMC 21 kg/m² perte de poids > 5 % en 1 mois ou > 10 % en 6 mois MNA 17 albumine sg < 35 g/l

12 Pré-requis requis avant la prescription de CNO (1) Bilan calorique : évaluer les besoins caloriques du patient HB coefficient (activité physique / pathologie) évaluer les ingesta du patient ingesta > 60 % besoins différentiel calorique = Besoins Ingesta si < 400 à 600 kcal => compatible avec CNO si > 600 kcal => Nutrition Artificielle fixer des objectifs caloriques raisonnables 1 à 2 CNO / j 150 à 600 kcal

13 Pré-requis requis avant la prescription de CNO (2) Autres vérifications : évaluer les capacités de déglutition du patient => adapter la consistance du CNO au handicap résiduel vérifier l absence de trouble majeur de la conscience prise effective et «sécurisée» du CNO s assurer de la fonctionnalité du tube digestif

14 Mode d emploi des CNO (1) Servir les CNO à distance des repas : 90 à 120 mn avant ou après un repas horaires préférentiels : 14h 14h30, 20h30 21 h, 10h Servir et consommer les CNO frais : dans l heure qui suit sa sortie du réfrigérateur sinon => palatabilité du CNO (arômes artificiels) Éviter la lassitude du patient : varier la texture, les arômes, le type de CNO : 14

15 Mode d emploi des CNO (2) Vérifier l augmentation des ingesta sous CNO prise effective des CNO => calories ingérées analyser les causes de la non prise des CNO : horaires ou texture inadaptés, monotonie des arômes, lassitude, Limitations à l usage des CNO : troubles digestifs mineurs : diarrhées, nausées, ballonnements observance ; est d autant meilleure que : les objectifs caloriques sont raisonnables les enjeux de la PEC nutritionnelle auront été explicités au patient bénéfices attendus par la consommation des CNO implication de l entourage / personnels soignants : 15

16 Compléments Nutritifs Oraux : Résultats cliniques

17 CNO et maladie d Alzheimer Étude randomisée, prospective, 3 mois : 2715 (Lauque S, J Am Geriatr Soc, 2004; 52: 1702) CNO ( kcal/j) vs pas CNO évaluations : prises caloriques, composition corporelle (DEXA) MMS, degré de dépendance Résultats : ingesta dans gr CNO (+ 220 kcal, + 16 g/j protéines) poids (+1.9 kg), masse maigre ( kg) pas d amélioration cognitive et/ou dépendance : 17

18 CNO et personnes âgées hospitalisées (1) 445 PA, > 65 ans, hospitalisées Prospective, 6 sem, randomisation Contrôles (n = 222) CNO (n = 223) : 8h + 12h 995 kcal /j Résultats : folates + Vitamine B 12 DMS : 0,7 j (ns) 32 % réadmissions à l hôpital (6 mois) Gariballa S, Am J Med, 2006; 119: : 18

19 CNO et personnes âgées hospitalisées (2) Qualité de vie Dépression capacités physiques scores d insertion sociale Gariballa S, J Am Geriatr Soc, 2007; 55: 2030 Gariballa S, Clin Nutr, 2007; 26: : 19

20 CNO et poly-pathologie pathologie de la personne âgée Méta-analyse, analyse, 55 essais, 9187 patients, intervention CNO pendant 10 j à 18 mois : 175 à 1000 kcal + 10 à 63 g protéines Résultats : poids ( %) ; CMB ( %) décès : OR = 0.66 ( ) dénutris (0.73), > 75 ans (0.64), > 400 kcal/j (0.85) complications : OR = 0.72 ( ) fracture col fémoral (0.48) DMS : j (ns) 2552 pas de modification de la Qualité de Vie Milne AC, Ann Intern Med, 2006; 144: : 20

21 CNO et AVC 4023 pts, hospitalisés pour AVC multicentrique, prospective randomisation CNO (~ 530 kcal g P) vs contrôles (alimentation hôpital) morbi-mortalité mortalité à 6 mois 314 (8%) dénutris à l admission FOOD Trial, Lancet, 2005; 26: : 21

22 CNO et Chirurgie Orthopédique 181 patients, 72 ans, 67 % F prothèses hanche + genou 2 CNO /j, post-op op jusqu à RAD (9h - 18 h) - lacté (300 kcal, 10 g Prot) - jus fruit (300 kcal, 9,5 g Prot Évaluation : complications DMS, coûts d hospitalisation Résultats : ingesta ~ 278 kcal / j, + 9,3 g/j prot. compliance médiocre : - 14,9 % ( 4 CNO pdt 4 j) gr CNO : ex compl,, sang,, ATB. Complications CNO (n = 84) Contrôles (n = 97) Anémie sévère 0 7 Pseudarthrose 0 4 Infection locale Escarre 1 4 Embolie pulmonaire 1 3 Pneumonie 3 6 Autres 6 9 Total (* p < 001) 22* 55 CNO Contrôles Delta Coût hospitalisation Coûts additionnels Lawson RM, Clin Nutr, 2003; 22: 39

23 CNO et fracture du fémur Méta-analyse analyse (Cochrane Database Syst Rev 2004) 17 RCT, CNO chez 1266 pts après fracture du fémur résultats : morts + complications : OR = 0.52 ( ) ( infections) pas d effet sur mortalité : OR = 0.85 ( ) pour enregistrer des résultats positifs : protéines > 20 g/j, pendant 3-4 semaines

24 CNO et chirurgie digestive (1) 152 patients, 60 ans, chirurgie digestive sous méso-colique randomisation : CNO (1.5 kcal / ml) pas CNO (n = 32) (gr CC) CNO pré-op (n = 41) (gr SC) ~ 1.5 CNO - 15 j CNO post-op op (n = 35) (gr CS) ~ 1 CNO, 4 sem ap RAD CNO pré+post-op op (n = 32) (gr SS) Smedley F, Br J Surg, 2004; 91: 983

25 CNO et chirurgie digestive (2) Smedley F, Br J Surg, 2004; 91: 983

26 CNO et chirurgie digestive (3) 305 patients, chirurgie carcinologique digestive, immuno-nutrition, nutrition, perte de poids pré-op < 10 % randomisation : pas CNO, pas NE (n = 102) (gr C) CNO pré-op (n = 102) (gr 1) ~ 1 L Oral Impact pdt 5 j CNO pré-op + NE post-op op (n = 101) (gr 2) ~ Gr 1 + Entéral Impact Oral Impact ** * ** * ,0 Oral + Entéral Impact Contrôle 5 0 Infections DMS Gianotti L, Gastroenterology, 2002; 122: 1763

27 CNO et patients à risque d escarres Méta-analyseanalyse 4 études, 1224 patients CNO hyperprotéinés vs routine kcal/j, pdt 2 à 26 sem Stratton RJ, Ageing Res Rev, 2005; 4: 422

28 CNO et escarres Revue systématique (Reddy M, JAMA, 2009; 300: 2647) Reddy M, JAMA, 2009; 300: études, 358 patients CNO hypercaloriques ± hyperprotidiques, 1 à 24 sem => vitesse de guérison de l escarre traitement local de l escarre = facteur confondant + +

29 CNO et escarres : rôle des nutriments (1) Arginine + Vit C + Zinc 16 patients, ans randomisation : contrôles 2 CNO hyperprotéinés 2 CNO hyperprotéinés + arginine (9 g) + Vit C (500 mg) + Zn (30 mg) étude 3 semaines Desneves KJ, Clin Nutr 2005; 24: 979

30 CNO et escarres : rôle des nutriments (2) α-cétoglutarate d ornithine multicentrique, européenne 165 patients, 81 ans -0,01 randomisation, double aveugle : -0,02-0,03 cm²/j placebo (n = 76) -0,04 10 g Cétornan -0,05 (n = 89) étude 6 semaines 0-0,06-0,07 *** C P -0,04-0,07 Escarres < 8 cm² Meaume S, J Nutr Heatth Aging, 2009; 13: 623

31 CNO et BPCO (1) Revue systématique : (Ferreira I, Cochrane Database, 2005) 14 RCT, 487 patients, > 2 semaines intervention = CNO seuls vs pas supplémentation absence de résultats positifs sur : paramètres anthropométriques (poids, MM) capacité physique à l effort fonction respiratoire résultats positifs sur qualité de vie

32 CNO et BPCO (2) Etude IRAD2 : 122 patients IRC 66 ans, IMC = 21,5 kg/m², Masse Non Grasse = 43,6 kg, pré-alb = 0,21 g/l intervention : CNO (560 kcal / j) + réentraînement effort + testostérone 3 mois, mortalité à 15 mois Résultats à 3 mois : 2,5 % IMC, 3,6 % Masse Non Grasse biologie : 16,3 % pré-albumine fonction : 29 % périmètre de marche 6 Mortalité à 15 mois : 10,0 % gr intervention vs 19,3 % gr contrôle 2552 Pison C, JFN Brest, : 32

33 CNO et cancer (1) 1585 Méta-analyse analyse CNO (J Potter BMJ 1998; 317 : 495 (J Potter BMJ 1998; 317 : ) 501) 17 essais contrôlés randomisés : 454 gr CNO vs 503 contrôles résultats : prise calorique poids % ( ) mortalité : OR = 0.58 ( ) (ns) pour les patients cancéreux CNO d'autant plus efficaces que : apport calorique > 400 kcal/j durée du CNO > 35 j âge > 70 ans persistance d'une alimentation orale associée : 33

34 CNO et cancer (2) Les CNO augmentent la prise calorique : si l alimentation résiduelle est non nulle => conseil diététique et si les CNO sont consommés durablement Problème essentiel = observance au long cours manque d appétit / aversion pour le CNO ne pas proposer de nouveau CNO pendant les cures de chimiothérapie / radiothérapie : 34

35 CNO, ω-3 3 et cancer CNO enrichis en ω-3 (Fearon KCH, Gut, 2003; 52: ) 1486) 200 patients, 8 sem, cancer pancréas 600 kcal, 32 g prot., ± 2.2 EPA résultats : CNO ω 3 : poids + MM qualité de vie // EPA sg survie (~ 140 j vs 128 j) : 35

36 CNO et autres pathologies Dialyse : études courtes, peu de patients résultats positifs état nutritionnel peu de données sur la morbi-mortalité mortalité Insuffisance hépatocellulaire : CNO + AACR résultats : complications, albumine, QoL (SF-36) écueil = faible compliance (palatabilité) Insuffisance cardiaque : très peu de données : 36

37 CNO et dialyse Amélioration de l état nutritionnel par les CNO : (Stratton RJ, Am J Kid Dis, 2005; 46: 387) 14 études ± contrôlées, 8 à 108 pts dialysés, cross-overover CNO ± spécifiques, pdt 1 à 11 mois kcal, 6 12 g protéines compliance : ~ 50 % à 3 mois paramètres améliorés : poids, masse maigre, ± force musculaire albumine, pré-albumine : 37

38 Conclusions CNO permettent d améliorer l état nutritionnel et de diminuer la morbi-mortalitémortalité personnes âgées, chirurgie (digestive, orthopédique), escarres CNO simples à mettre en œuvre, effets II res mineurs Principal écueil des CNO = observance à moyen ou long terme. D autant meilleure que : respect des conditions d emploi des CNO (horaires, T, variété) objectifs nutritionnels réalistes ( 1 à 2 CNO /j) motivation du patient à prendre les CNO est plus importante : 38

39 Merci de votre attention