Remboursement Régime Obligatoire* RO TM**inclus Lentilles acceptées ou refusées RO 60 %/ - Forfait annuel : 80 RO + 80 /an

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1 P r e s t a t i o n s a u 1 er J a n v i e r : P R COS SDIS 17 Régime Obligatoire* MUTUELLE 403* SOINS MEDICAUX HONORAIRES MEDICAUX Consultations et visites généralistes 70 % 30 % 100 % Consultations et visites spécialistes 70 % 30 % 100 % Médecins non conventionnés 70 % 30 % 100 % Actes de chirurgie en cabinet 70 % 30 % 100 % Actes techniques médicaux 70 % 30 % 100 % Actes d imagerie médicale 70 % 30 % 100 % Actes d échographie 70 % 30 % 100 % Analyses et examens biologiques 70 % / 60 % 30 % / 40 % 100 % AUXILIAIRES MEDICAUX Infirmiers, masseurs, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes et pédicurespodologues 60 % 40 % 100 % PHARMACIE Pharmacie 65 % / 30 % / 15 % 35 % / 70 % / 85 % 100 % OPTIQUE Limité à 1 équipement (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans à compter de la date d acquisition, sauf mineur et évolution de la vue Verres Monture (dont 150 maximum pour la monture) Forfait: % RO TM**inclus Lentilles acceptées ou refusées RO 60 %/ Forfait annuel : 80 RO + 80 /an DENTAIRE Soins 70 % 30 % 100 % Prothèse dentaire remboursable 70 % 205 % 275 % Inlaycore 70 % 205 % 275 % Bridge et prothèse amovible 70 % 205 % 275 % Orthodontie acceptée 100 % 205 % 305 % APPAREILLAGES ET ACCESSOIRES MEDICAUX (autres que dentaire et optique) Prothèses auditives, orthopédie, appareillages et 60 %/ 100 % 40 %/ 100 % accessoires médicaux Supplément Prothèses auditives Forfait prothèse /prothèse CURE Honoraires de surveillance 70 % 30 % 100 % Forfait thermal frais d hébergement transports 65 % 107 RO MATERNITE (si la mère est inscrite à la MUTUELLE 403) Naissance, adoption plénière (enfant de moins de 16 ans) Forfait par enfant

2 P1041R Régime Obligatoire* MUTUELLE 403* HOSPITALISATIONS Hôpitaux publics ou cliniques conventionnées MEDICALE CAS Non CAS CAS Non CAS Frais de séjour 80 % / 100 % 20 % / 100 % Soins et Honoraires 80 % / 100 % 20 % / 100 % CHIRURGICALE Frais de séjour 80 % / 100 % 20 % / 100 % Soins et honoraires 80 % / 100 % 50 % / 30 % 30 %/ 10 % 130 % 110 % OBSTETRIQUE Frais de séjour 100 % 100 % Soins et honoraires 100 % 100 % Forfait journalier 18 / jour 18 / jour Chambre particulière Chambre particulière en chirurgie ambulatoire Frais d accompagnant enfant de moins de 12 ans (dès la 1ère nuit pour une hospitalisation d au moins 3 nuits et pour une durée maximale de 30 nuits) Séjours en Maisons ou Services de Repos et de Convalescence, séjour en Centres ou Services de Rééducation fonctionnelle ou de moyen séjour, en Établissements Psychiatriques, et en Établissements climatiques de pneumologie et sanatoriums pour adultes 46 / jour 46 / jour 20 / jour 13 / nuit 13 / nuit Frais de séjour 80 % / 100 % 20 % / 100 % Soins et honoraires 80 % / 100 % 20 % / 100 % Forfait journalier 18 / jour 18 / jour Chambre particulière (pendant 60 j par année civile) 46 / jour 46 / jour Etablissements médicosociaux : Séjours en Maisons d Enfants spécialisées et Établissements Climatiques pour enfants et adolescents, en Centres ou Maisons d accueil pour handicapés enfants et adultes, en Maisons de régime et de Diététique et en Centres de postcure pour alcooliques et toxicomanes Frais de séjour 80 % / 100 % 20 % / 100 % Soins et honoraires 80 % / 100 % 20 % / 100 % PARTICIPATION FORFAITAIRE Participation laissée à la charge de l assuré par l Assurance Maladie Obligatoire, sur certains actes d un tarif égal ou supérieur à 120 OUI OUI PRÉVENTION Prestations de prévention prévues à l article 1er de l arrêté du 8 juin % / 70 % 35 % / 30 % 100 % ALLOCATION OBSÈQUES (Son existence et son montant sont déterminés annuellement par l Assemblée Générale) Si souscription du risque maladie avant 55 ans et avoir cotisé pour ce risque sans interruption * % du tarif de responsabilité du Régime Obligatoire ou forfait dans la limite des frais engagés ** TM : ticket modérateur Cette garantie respecte l ensemble des règles des contrats responsables.

3 MUTUELLE 403 P r e s t a t i o n s a u 1 er J a n v i e r : A R COS SDIS 17 Régime Obligatoire * MUTUELLE 403 * SOINS MEDICAUX CAS Non CAS CAS Non CAS HONORAIRES MEDICAUX Consultations et visites généralistes 70 % 80 % 60 % 150 % 130 % Consultations et visites spécialistes 70 % 80 % 60 % 150 % 130 % Médecins non conventionnés Ostéopathe, chiropracteur, étiopathe limité à 3 séances/an 70 % 80 % par séance : % 30 /séance Actes de chirurgie en cabinet 70 % 80 % 60 % 150 % 130 % Actes techniques médicaux 70 % 80 % 60 % 150 % 130 % Actes d imagerie médicale 70 % 80 % 60 % 150 % 130 % Actes d échographie 70 % 80 % 60 % 150 % 130 % Analyses et examens biologiques 70 % / 60 % 80 % / 90 % 150 % AUXILIAIRES MEDICAUX Infirmiers, masseurs, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes et pédicurespodologues 60 % 90 % 150 % PHARMACIE Pharmacie Pilule contraceptive non remboursable RO sur prescription médicale 65 % / 30 % / 15 % 35 % / 70 % / 85 % forfait annuel : % 50 /an OPTIQUE Limité à 1 équipement (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans à compter de la date d acquisition, sauf mineur et évolution de la vue remboursement limité à 235 /verre simple Monture Verres (forfait par paire) 60 % 60 % Forfait : 90 TM** inclus Forfait : 300 TM inclus RO + 90 RO Lentilles acceptées ou refusées RO Chirurgie réfractive 60 % / Forfait annuel : 200 Forfait par œil : 180 RO /an 180 / œil Verres simples avec sphère comprise entre 6,00 et +6,00 et cylindre +4,00 Verres complexes : Verres simples avec sphère hors zone 6,00 à +6,00 ou cylindre > +4,00 Verres sphériques avec sphère comprise entre 4,00 et +4,00 ou verres sphéro cylindriques avec sphère comprise entre 8,00 à +8,00 Verres très complexes : Verres sphériques avec sphère hors zone 4,00 à +4,00 ou verres sphéro cylindriques avec sphère hors zone 8,00 à +8,00 DENTAIRE Soins 70 % 30 % 100 % Prothèse dentaire remboursable 70 % 230 % 300 % Inlaycore 70 % 230 % 300 % Bridge et prothèse amovibles 70 % 230 % 300 % Prothèse dentaire non remboursable hors provisoire Forfait prothèse : /prothèse Orthodontie acceptée 100 % 200 % 300 % Orthodontie refusée 200 % 200 % APPAREILLAGES ET ACCESSOIRES MEDICAUX (autres que dentaire et optique) Prothèses auditives, orthopédie, appareillages et 60 %/ 100 % 40 %/ 100 % accessoires médicaux Supplément Prothèses auditives Forfait prothèse /prothèse Supplément Prothèses mammaires et capillaires 50 % 50 % CURE Honoraires de surveillance 70 % 30 % 100 % Forfait thermal frais d hébergement transports 65 % 168 RO MATERNITE (si la mère est inscrite à la MUTUELLE 403) Naissance, adoption plénière (enfant de moins de 16 ans) Forfait par enfant

4 A1308R HOSPITALISATIONS Régime Obligatoire * MUTUELLE 403 * Hôpitaux publics ou cliniques conventionnées MEDICALE CAS Non CAS CAS Non CAS Frais de séjour 80 % / 100 % 20 % / 100 % Soins et honoraires 80 % / 100 % 20 % / 100 % CHIRURGICALE Frais de séjour 80 % / 100 % 60 % / 40 % 140 % Soins et honoraires 80 % / 100 % 60 % / 40 % 40 % / 20 % 140 % 120 % OBSTETRIQUE Frais de séjour 100 % 100 % Soins et honoraires 100 % 100 % Forfait journalier 18 / jour 18 / jour Chambre particulière Chambre particulière en chirurgie ambulatoire Frais d accompagnant enfant de moins de 14 ans (dès la première nuit et pour une durée maximale de 30 nuits) Séjours en Maisons ou Services de Repos et de Convalescence, séjour en Centres ou Services de Rééducation fonctionnelle ou de moyen séjour, en Établissements Psychiatriques, et en Établissements climatiques de pneumologie et sanatoriums pour adultes 55 / jour 55 / jour 23 / nuit 23 / nuit Frais de séjour 80 % / 100 % 20 % / 100 % Soins et honoraires 80 % / 100 % 20 % / 100 % Forfait journalier 18 / jour 18 / jour Chambre particulière (pendant 60 j par année civile) 55 / jour 55 / jour Etablissements médicosociaux : Séjours en Maisons d Enfants spécialisées et Établissements Climatiques pour enfants et adolescents, en Centres ou Maisons d accueil pour handicapés enfants et adultes, en Maisons de régime et de Diététique et en Centres de postcure pour alcooliques et toxicomanes Frais de séjour 80 % / 100 % 20 % / 100 % Soins et honoraires 80 % / 100 % 20 % / 100 % PARTICIPATION FORFAITAIRE Participation laissée à la charge de l assuré par l Assurance Maladie Obligatoire, sur certains actes d un tarif égal ou supérieur à 120 OUI OUI PRÉVENTION Prestations de prévention prévues à l article 1 er l arrêté du 8 juin 2006 de 65 % / 70 % 35 % / 30 % 100 % ASSISTANCE OUI OUI ALLOCATION OBSÈQUES (Son existence et son montant sont déterminés annuellement par l Assemblée Générale) Si souscription du risque maladie avant 55 ans et avoir cotisé pour ce risque sans interruption * % du tarif de responsabilité du Régime Obligatoire ou forfait dans la limite des frais engagés ** TM : ticket modérateur Cette garantie respecte l ensemble des règles des contrats responsables.

5 MUTUELLE 403 ASSISTANCE G A R A N T I E S PERMANENCE MEDICALE / SECOURS D URGENCE Premiers Secours, Recherche d un médecin, Réservation d un lit et transfert à l hôpital, Acheminement de médicaments. ASSISTANCE EN CAS D HOSPITALISATION IMPREVUE* SUPERIEURE A 48H Transmission de messages urgents, Présence d un proche au chevet, Prise en charge des enfants et/ou ascendants, Aideménagère pendant / après hospitalisation (maximum 20 h), Garde des animaux domestiques (30 j.) ASSISTANCE EN CAS DE MALADIE D UN ENFANT Présence d un membre de la famille, Organisation de garde d enfant malade, Soutien pédagogique à domicile. SERVICE D INFORMATIONS PAR TELEPHONE Informations médicales, Informations «vie pratique», Informations juridiques. Nota Bene : La garantie d aideménagère s exerce également en cas de séjour en maternité d une durée supérieure à 8 jours. (*) Par hospitalisation imprévue, il convient d entendre toute hospitalisation dont la survenance n était pas connue de l Adhérent une semaine avant son entrée dans l établissement de soins. Document non contractuel.

6 MUTUELLE 403 P r e s t a t i o n s a u 1 er J a n v i e r : A R COS SDIS 17 SOINS MEDICAUX Régime Obligatoire * MUTUELLE 403 * CAS Non CAS CAS Non CAS HONORAIRES MEDICAUX Consultations et visites généralistes 70 % 130 % 110 % 200 % 180 % Consultations et visites spécialistes 70 % 130 % 110 % 200 % 180 % Médecins non conventionnés 70 % Forfait annuel : 90 RO + 90 /an Actes de chirurgie en cabinet 70 % 30 % 100 % Actes techniques médicaux 70 % 30 % 100 % Actes d imagerie médicale 70 % 130 % 110 % 200 % 180 % Actes d échographie 70 % 130 % 110 % 200 % 180 % Analyses et examens biologiques 70 % / 60 % 130 % / 140 % 200 % AUXILIAIRES MEDICAUX Infirmiers, masseurs, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes et pédicurespodologues 60 % 140 % 200 % PHARMACIE Pharmacie 65 %/30 % /15% 35 % / 70 % / 85 % 100 % Contraception non remboursée RO Forfait annuel : /an OPTIQUE Limité à 1 équipement (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans à compter de la date d acquisition, sauf mineur et évolution de la vue remboursement limité à 235 /verre simple Monture verres (dont 150 maximum pour la monture) 60 % Forfait 300 TM** inclus RO Lentilles acceptées ou refusées RO 60 %/ Forfait annuel : 150 RO Chirurgie réfractive Forfait par oeil : /œil Verres simples avec sphère comprise entre 6,00 et +6,00 et cylindre +4,00 Verres complexes : Verres simples avec sphère hors zone 6,00 à +6,00 ou cylindre > +4,00 Verres sphériques avec sphère comprise entre 4,00 et +4,00 ou verres sphéro cylindriques avec sphère comprise entre 8,00 à +8,00 Verres très complexes : Verres sphériques avec sphère hors zone 4,00 à +4,00 ou verres sphéro cylindriques avec sphère hors zone 8,00 à +8,00 DENTAIRE Soins 70 % 280 % 350 % Prothèse dentaire remboursable 70 % 280 % 350 % Inlaycore 70 % 280 % 350 % Bridge et prothèse amovible 70 % 280 % 350 % Prothèse dentaire non remboursable hors provisoire Implant Forfait annuel : /an Orthodontie acceptée 100 % 200 % 300 % Orthodontie refusée Forfait annuel : /an APPAREILLAGES ET ACCESSOIRES MEDICAUX (autres que dentaire et optique) Prothèses auditives, orthopédie, appareillages et accessoires médicaux 60 %/ 100 % 40 %/ 100 % Supplément Prothèses auditives Forfait prothèse /prothèse Supplément Petit appareillage et accessoires médicaux 50 % 50 % CURE Honoraires de surveillance 70 % 80 % 150 % Frais d hébergement 65 % 85 % 150 % MATERNITÉ (si la mère est inscrite à la MUTUELLE 403) Naissance, adoption plénière (enfant de moins de 16 ans) Forfait par enfant

7 A1310R HOSPITALISATIONS Hôpitaux publics ou cliniques conventionnées Régime Obligatoire * MUTUELLE 403 * MEDICALE CAS Non CAS CAS Non CAS Frais de séjour 80 % / 100 % 20 % / 100 % Soins et honoraires 80 % / 100 % 20 % / 100 % CHIRURGICALE Frais de séjour 80 % / 100 % 70 % / 50 % 150 % Soins et honoraires 80 % / 100 % 70 % / 50 % 50 % / 30 % 150 % 130 % OBSTETRIQUE Frais de séjour 100 % 100 % Soins et honoraires 100 % 100 % Forfait journalier 18 / jour 18 / jour Chambre particulière Chambre particulière en chirurgie ambulatoire Frais d accompagnant enfant de moins de 12 ans (dès la 1 ère nuit pour une hospitalisation d au moins 3 nuits et pour une durée maximale de 30 nuits) 54 / jour 54 / jour 39 / nuit 39 / nuit Séjours en Maisons ou Services de Repos et de Convalescence, séjour en Centres ou Services de Rééducation fonctionnelle ou de moyen séjour, en Établissements Psychiatriques, et en Établissements climatiques de pneumologie et sanatoriums pour adultes Frais de séjour 80 % / 100 % 20 % / 100 % Soins et honoraires 80 % / 100 % 20 % / 100 % Forfait journalier 18 / jour 18 / jour Chambre particulière (pendant 60 j par année civile) 54 / jour 54 / jour Etablissements médicosociaux : Séjours en Maisons d Enfants spécialisées et Établissements Climatiques pour enfants et adolescents, en Centres ou Maisons d accueil pour handicapés enfants et adultes, en Maisons de régime et de Diététique et en Centres de postcure pour alcooliques et toxicomanes Frais de séjour 80 % / 100 % 20% / 100 % Soins et honoraires 80 % / 100 % 20% / 100 % PARTICIPATION FORFAITAIRE Participation laissée à la charge de l assuré par l Assurance Maladie Obligatoire, sur certains actes d un tarif égal ou supérieur à 120 OUI OUI LES PLUS Vaccin antigrippe 7 7 Ostéodensitométrie non pris en charge RO Ostéopathe, Etiopathe, Chiropracteur limité à 3 séances/an PRÉVENTION Prestations de prévention prévues à l article 1er de l arrêté du 8 juin 2006 Forfait bisannuel : / séance 40 /bisannuel 30 / séance 65 % / 70 % 35 % / 30 % 100 % ASSISTANCE OUI OUI ALLOCATION OBSÈQUES (Son existence et son montant sont déterminés annuellement par l Assemblée Générale) Si souscription du risque maladie avant 55 ans et avoir cotisé pour ce risque sans interruption * % du tarif de responsabilité du Régime Obligatoire ou forfait dans la limite des frais engagés ** TM : ticket modérateur Cette garantie respecte l ensemble des règles des contrats responsables.

9 MUTUELLE 4033 P r e s t a t i o n s a u 1 er J a n v i e r : P R COS SDIS 17 * Régime Obligatoire * MUTUELLE 403 * SOINS MEDICAUX CAS Non CAS CAS Non CAS HONORAIRES MEDICAUX Consultations et visites généralistes 70 % 110 % 90 % 180 % 160 % Consultations et visites spécialistes 70 % 110 % 90 % 180 % 160 % Ostéopathes, étiopathes, chiropracteurs, acupuncteurs, homéopathes, non remboursés RO Forfait annuel : /an Actes de chirurgie en cabinet 70 % 110 % 90 % 180 % 160 % Actes techniques médicaux 70 % 110 % 90 % 180 % 160 % Actes d imagerie médicale 70 % 110 % 90 % 180 % 160 % Actes d échographie 70 % 110 % 90 % 180 % 160 % Analyses et examens biologiques 70 % / 60 % 110 % / 120 % 180 % AUXILIAIRES MEDICAUX Infirmiers, masseurs, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes et pédicurespodologues 60 % 90 % 150 % PHARMACIE Pharmacie 65 % / 30 % / 15 % 35 % / 70 % / 85 % 100 % Vaccins non remboursés sur prescription médicale Forfait annuel : /an OPTIQUE Limité à 1 équipement (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans à compter de la date d acquisition, sauf mineur et évolution de la vue remboursement limité à 235 /verre simple, 375 /verre complexe et 425 /verre très complexe Monture, verres simples (dont 150 maximum pour la monture) Monture, 1 verre simple et 1 verre complexe ou très complexe (dont 150 maximum pour la monture) Monture, verres complexes et très complexes (dont 150 maximum pour la monture) 60 % Forfait : 350 TM** inclus RO % Forfait : 500 TM inclus RO % Forfait : 500 TM inclus RO Lentilles acceptées ou refusées sur prescription médicale 60 %/ Forfait annuel : 200 RO /an Chirurgie réfractive Forfait par œil : /œil Verres simples avec sphère comprise entre 6,00 et +6,00 et cylindre +4,00 Verres complexes : Verres simples avec sphère hors zone 6,00 à +6,00 ou cylindre > +4,00 Verres sphériques avec sphère comprise entre 4,00 et +4,00 ou verres sphéro cylindriques avec sphère comprise entre 8,00 à +8,00 Verres très complexes : Verres sphériques avec sphère hors zone 4,00 à +4,00 ou verres sphéro cylindriques avec sphère hors zone 8,00 à +8,00 DENTAIRE Soins 70 % 110 % 180 % Prothèse dentaire remboursable 70 % 330 % 400 % Inlaycore 70 % 330 % 400 % Bridge et prothèse amovible 70 % 330 % 400 % Prothèses dentaires non remboursable hors provisoire Forfait annuel : / an Implant Parodontologie Orthodontie acceptée 100 % 260 % 360 % Orthodontie refusée Forfait semestre : /semestre APPAREILLAGE ET ACCESSOIRES MEDICAUX autres que dentaire et optique Prothèses auditives, orthopédie, appareillages et accessoires médicaux 60 %/ 100 % 40 %/ 100 % Supplément Prothèse auditive 100 % + Forfait prothèse % /prothèse Supplément Orthopédie 100 % 100 % Supplément Prothèses mammaires et capillaires 100 % + Forfait annuel : % /an CURE Forfait thermal frais d hébergement transports 65 % 35 % 100 % MATERNITÉ (si la mère est inscrite à la MUTUELLE 403) Naissance, adoption plénière (enfant de moins de 16 ans) Forfait par enfant

10 P1558R HOSPITALISATIONS Hôpitaux publics ou cliniques conventionnées * Régime Obligatoire * MUTUELLE 403 * Total CAS Non CAS CAS Non CAS MEDICALE Frais de séjour 80 % / 100 % 20 % / 100 % Soins et honoraires 80 % / 100 % 100 % / 80 % 80 %/ 60 % 180 % 160 % CHIRURGICALE Frais de séjour 80 % / 100 % 20 % / 100 % Soins et honoraires 80 % / 100 % 100 % / 80 % 80 %/ 60 % 180 % 160 % OBSTETRIQUE Frais de séjour 100 % 100 % Soins et honoraires 100 % 80 % 60 % 180 % 160 % Forfait journalier 18 / jour 18 / jour Chambre particulière Chambre particulière en chirurgie ambulatoire 70 / jour 70 / jour Frais d accompagnant enfant de moins de 16 ans 40 / nuit 40 / nuit Séjours en Maisons ou Services de Repos et de Convalescence, séjour en Centres ou Services de Rééducation fonctionnelle ou de moyen séjour, en Établissements Psychiatriques, et en Établissements climatiques de pneumologie et sanatoriums pour adultes Frais de séjour 80 % / 100 % 20 % / 100 % Soins et honoraires 80 % / 100 % 20 % / 100 % Forfait journalier 18 / jour 18 / jour Chambre particulière (pendant 60 j par année civile) 70 / jour 70 / jour Etablissements médicosociaux : Séjours en Maisons d Enfants spécialisées et Établissements Climatiques pour enfants et adolescents, en Centres ou Maisons d accueil pour handicapés enfants et adultes, en Maisons de régime et de Diététique et en Centres de postcure pour alcooliques et toxicomanes Frais de séjour 80 % / 100 % 20 % / 100 % Soins et honoraires 80 % / 100 % 20 % / 100 % PARTICIPATION FORFAITAIRE Participation laissée à la charge de l assuré par l Assurance Maladie Obligatoire, sur certains actes d un tarif égal ou supérieur à 120 OUI OUI PREVENTION Prestations de prévention prévues à l article 1 er l arrêté du 8 juin 2006 de 65 % / 70 % 35 % / 30 % 100 % * % du tarif de responsabilité du RO, ou forfait, dans la limite des frais engagés ** TM : ticket modérateur Cette garantie respecte l ensemble des règles des contrats responsables.

11 P r e s t a t i o n s a u 1 er J a n v i e r : A R COS SDIS 17 SOINS MEDICAUX * Régime Obligatoire * MUTUELLE 403 * Total CAS Non CAS CAS Non CAS HONORAIRES MEDICAUX Consultations et visites généralistes 70 % 130 % 110 % 200 % 180 % Consultations et visites spécialistes 70 % 130 % 110 % 200 % 180 % Médecins non conventionnés 70 % 110 % 180 % Ostéopathes, chiropracteurs, étiopathes, acupuncteurs, podologues, diététiciens, psychomotriciens limité à 5 séances par an Par séance : /séance Actes de chirurgie en cabinet 70 % 130 % 110 % 200 % 180 % Actes techniques médicaux 70 % 130 % 110 % 200 % 180 % Actes d imagerie médicale 70 % 130 % 110 % 200 % 180 % Analyses et examens biologiques 60 % 140 % 200 % AUXILIAIRES MEDICAUX Infirmiers, masseurs, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes et pédicures podologues 60 % 40 % 100 % PHARMACIE Pharmacie 65 % / 30 % / 15 % 35 % / 70 % / 85 % 100 % Sevrage tabagique sur prescription médicale Homéopathie, contraception et vaccins, non remboursés RO sur prescription médicale Soumis à conditions Forfait annuel : 100 Forfait annuel : 75 RO /an 75 /an OPTIQUE Limité à 1 équipement (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans à compter de la date d acquisition, sauf mineur et évolution de la vue Monture 60 % Forfait : 150 TM** inclus RO Verres simples 60 % Forfait/verre : 120 TM inclus RO /verre Verres complexes et très complexes 60 % Forfait/verre : 250 TM inclus RO /verre Lentilles acceptées ou refusées sur prescription médicale 60 %/ Forfait annuel : 250 RO / an Chirurgie réfractive Forfait par œil : /œil Verres simples avec sphère comprise entre 6,00 et +6,00 et cylindre +4,00 Verres complexes : Verres simples avec sphère hors zone 6,00 à +6,00 ou cylindre > +4,00 Verres sphériques avec sphère comprise entre 4,00 et +4,00 ou verres sphéro cylindriques avec sphère comprise entre 8,00 à +8,00 Verres très complexes : Verres sphériques avec sphère hors zone 4,00 à +4,00 ou verres sphéro cylindriques avec sphère hors zone 8,00 à +8,00 DENTAIRE Soins 70 % 130 % 200 % Prothèse dentaire remboursable 70 % 380 % 450 % Inlaycore limité à 2500 /an, au 70 % 380 % 450 % Bridge et prothèse amovible delà versement du TM 70 % 380 % 450 % Prothèse dentaire non remboursable hors provisoire limité Forfait par prothèse : /prothèse à 2 prothèses/an Implant parodontologie Forfait annuel : /an Orthodontie acceptée 100 % 300 % 400 % APPAREILLAGES ET ACCESSOIRES MEDICAUX (autres que dentaire et optique) Prothèses auditives, orthopédie, appareillages et 60 %/ 100 % 40 %/ 100 % accessoires médicaux Supplément Prothèses auditives 200 % 200 % Supplément Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux 100 % 100 % CURE Honoraires de surveillance 70 % 30 % Pratiques médicales complémentaires 70 % 30 % % Hébergement 65 % 35 % Forfait annuel + Transports 65 % 35 % /an Forfait thermal 65 % 35 %

12 A1557R HOSPITALISATIONS Hôpitaux publics ou cliniques conventionnées * Régime Obligatoire* * tarif de responsabilité du Régime Obligatoire ou forfait dans la limite des frais engagés ** TM : ticket modérateur Cette garantie respecte l ensemble des règles des contrats responsables. * MUTUELLE 403* * MEDICALE CAS Non CAS CAS Non CAS Frais de séjour 80 % / 100 % 20 % / 100 % Soins et Honoraires 80 % / 100 % 220 % / 200 % 145 %/ 125 % 300 % 225 % CHIRURGICALE Frais de séjour 80 % / 100 % 20 % / 100 % Soins et honoraires 80 % / 100 % 220 % / 200 % 145 %/ 125 % 300 % 225 % OBSTETRIQUE Frais de séjour 100 % 100 % Soins et honoraires 100 % 200 % 125 % 300 % 225 % Forfait journalier 18 / jour 18 / jour Chambre particulière Chambre particulière sans hébergement 80 / jour 80 / jour Frais accompagnant enfant de moins de 14 ans 11 / jour 11 / jour Télévision Forfait annuel : /an Séjours en Maisons ou Services de Repos et de Convalescence, séjour en Centres ou Services de Rééducation fonctionnelle ou de moyen séjour, en Établissements Psychiatriques, et en Établissements climatiques de pneumologie et sanatoriums pour adultes Frais de séjour 80 % / 100 % 20 % / 100 % Soins et honoraires 80 % / 100 % 120 % / 100 % 100% / 80 % 200 % 180 % Forfait journalier 18 / jour 18 / jour Chambre particulière 80 / jour 80 / jour Etablissements médicosociaux : Séjours en Maisons d Enfants spécialisées et Établissements Climatiques pour enfants et adolescents, en Centres ou Maisons d accueil pour handicapés enfants et adultes, en Maisons de régime et de Diététique et en Centres de postcure pour alcooliques et toxicomanes Frais de séjour 80 % / 100 % 20 % / 100 % Soins et honoraires 80 % / 100 % 120 % / 100 % 100% / 80 % 200 % 180 % PARTICIPATION FORFAITAIRE (Participation laissée à la charge de l assuré par l Assurance OUI OUI Maladie Obligatoire, sur certains actes d un tarif égal ou supérieur à 120 ) PRÉVENTION Prestations de prévention prévues à l article 1er de l arrêté du 8 juin % / 70 % 35 % / 30 % 100 % ASSISTANCE OUI OUI

14 COS SDIS 17 COTISATIONS MENSUELLES AU 1 er JANVIER 2017 (TSA rénovée 13,27 % incluse) ACTIFS P1041R A1308R A1310R P1558R A1557R Adulte seul 43,28 52,46 56,38 61,78 67,08 Couple 86,56 104,92 112,76 123,56 134,16 1 adulte + 1 enfant 78,69 94,37 100,97 111,04 121,89 1 adulte + 2 enfants et + 110,16 131,15 137,71 154,20 170,71 Couple + enfant(s) 110,16 131,15 137,71 154,20 170,71 RETRAITES P1041R A1308R A1310R P1558R A1557R Adulte 78,65 94,42 101,49 110,63 120,74 Enfant (gratuité à partir du 3 ème ) 35,41 41,91 44,60 49,58 54,81 Sont considérés comme «enfants». ceux de moins de 18 ans nonsalariés à la charge de l assuré ou de son conjoint,. ceux jusqu à 25 ans : Si scolarisés sur production d un certificat de scolarité, Si apprentis sans condition, Si en maladie, handicapés, ne pouvant exercer une activité ou poursuivre des études, Si en contrat de professionnalisation, Si inscrits au Pôle Emploi sans rémunération. CHANGEMENT DE GARANTIE : REGLE L Adhérent au moment de son adhésion choisit une garantie. Elle s applique obligatoirement à tous les ayants droit. Le changement de garantie pourra se faire au 1 er janvier de chaque année. Lorsque le changement est pour une garantie supérieure, des délais de stage seront appliqués. Les stages sont fixés à 3 mois pour les prestations chirurgie, prestations maladie, hospitalisation, chambre particulière et 6 mois pour les prothèses dentaires et les prestations optiques. Le retour à la garantie précédente ne peut se faire qu après 2 ans d adhésion dans une garantie. Il ne peut être abrogé à cette disposition que si l adhérent établit que des circonstances particulières notamment économiques (baisse des revenus, chômage partiel ou total, etc.) lui imposent de procéder à cette modification.