REGISTRE COCHE SOUS L EGIDE DE LA COMETH

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1 REGISTRE COCHE SOUS L EGIDE DE LA COMETH N de centre Observatoire de la prise en charge des épisodes coronariens aigus et de la prévention secondaire du risque cardiovasculaire par antithrombotiques chez les hémophiles Identification Identification malade : Nom : I I I I Prénom : I I I Sexe : Homme Femme Age : I I I ans Poids : I I I I,I I kg Taille : I I I I cm Date d entrée : I I I / I I I /201I I Date de sortie : I I I / I I I /201I I Critères d inclusion : Patient hémophile A ou B : Non Oui Information écrite délivrée au patient : Non Oui Mise en route d un traitement antiplaquettaire : Non Oui Nom du médecin : Contacts : 1) Médecins Spécialiste Hémophilie référent : 2) Cardiologue référent : Cachet du médecin

2 FICHE D INCLUSION A REMPLIR LE PLUS TOT POSSIBLE, DES QUE L INVESTIGATEUR EST EN POSSESSION DE LA MAJORITE DES ELEMENTS IMPORTANTS (POURRA ETRE COMPLETEE ULTERIEUREMENT) DISTINGUER : PATIENT VU EN CONSULTATION DATE : I I I / I I I /201I I PATIENT HOSPITALISE DATE ENTREE : I I I / I I I /201I I DATE SORTIE : I I I / I I I /201I I Inclusion Fiche d inclusion M1 M6 M12 M18 M24 IMPORTANT N oubliez pas de faxer la notification d inclusion Vous recevrez par courrier quelques jours avant la date de suivi théorique, le questionnaire à compléter, et à nous retourner au plus vite

3 AntEcEdents avant l EvEnement cardiovasculaire HEmophilie Hémophilie : A B Gravité hémophilie : Mineure Modérée Majeure Taux de FVIII/IX : I I I I % Année de découverte : I I I I I Prise de Desmopressine : Non Oui : date du dernier traitement : I I I / I I I / I I I I I dose : Substitution par traitement antihémophilique : Non Oui A la demande : Non Oui Si oui : Date de la dernière injection : I I I / I I I / I I I I I Type de traitement : Dose : Nombre d injections dans les 6 derniers mois : I I I Prophylactique : Non Oui Fréquence de la substitution : Bi-quotidienne Quotidienne Trois fois/semaine Deux fois/semaine Autre : Dose de la substitution UI/kg : Traitement by-passant : Non Oui, lequel : dose : Autre(s) traitements en cours : Non Oui, lesquels : Complications de l hémophilie : Infectieuse : HBV HCV HIV Hémorragique Nombre d articulations atteintes : I I Recours à la chirurgie : Non Oui - Prothèse : Genou Hanche Cheville - Autre : Antécédent d hémorragie gastro-intestinale : Non Oui Autre antécédent d accident hémorragique grave : Non Oui Si oui, précisez : Présence d un inhibiteur Non Oui Antécédent Si oui : taux I I I I BU Aucun Facteurs de risque Diabète insulinodépendant Diabète non insulinodépendant Tabagisme (actif dans les 3 dernières années) HTA Hérédité coronaire Bilan lipidique : Si oui : Non Oui Normal Anormal Non disponible CARDIOVASCULAIRES Antécédents de Pathologies cardio-vasculaires Angioplastie coronaire Infarctus Pontage coronaire AVC/AIT Antécédent pathologie artérielle périphérique Antécédent de fibrillation atriale

4 FICHE HOSPITALISATION POUR LE TRAITEMENT DE LA CORONAROPATHIE Evénement qualifiant Infarctus du myocarde avec sus décalage Syndrome coronaire aigu sans sus décalage troponine + Syndrome coronaire aigu sans sus décalage troponine - Angor d effort stable Dépistage d ischémie myocardique silencieuse CORONAROGRAPHIE Non Oui si NON, passer en page suivante Voie d abord : Radiale Fémorale Humérale Résultats : Lésions coronaires nécessitant un traitement médical Indication d Angioplastie coronaire Indication de pontage Coronarographie normale Angioplastie Non Oui Stents utilisés : Actifs Nus Mixtes Nombre de stents : I I I DIAMETRE MINIMUM DU STENT : LONGUEUR TOTALE DE STENT : I I I mm I I I mm Artère coupable : Tronc IVA ou diag CX ou mg Droite Pontage : Non Oui Complications pendant le geste invasif : Non Si oui, précisez : Oui Traitements associées au geste invasif : Anticoagulant pendant la coronarographie, type et dose : Anticoagulant pendant l angioplastie, type et dose : AntiGPIIbIIIa, type et dose : Anticoagulant pendant le pontage, type et dose : Traitement antihémophilique pendant le geste invasif : Type : Dose : Durée : Fréquence : Avez-vous un objectif de taux : Non Oui, de combien : I I I I%

5 Traitement antiplaquettaire/antithrombotique hospitalier Aspirine Dose de charge IV : Non Oui Dose (mg) : I I I I Dose entretien (mg) : I I I I Clopidogrel Dose de charge : Pas de dose de charge Dose entretien (mg) : Prasugrel Dose entretien (mg) : 10 Ticagrelor Dose entretien (mg) : 90 X 2 Autre, précisez : I I I I Autre, précisez : I I I I HBPM, précisez produit et dose : Date début : I I I / I I I /201I I HNF, précisez dose (UI) : Date début : I I I / I I I /201I I Fondaparinux, précisez dose (UI) : Date début : I I I / I I I /201I I Bivalirudine, précisez dose (UI) : Date début : I I I / I I I /201I I AntiGPIIbIIIa type : Précisez durée infusion en heure : Date fin : I I I / I I I /201I I Date fin : I I I / I I I /201I I Date fin : I I I / I I I /201I I Date fin : I I I / I I I /201I I Bolus simple Biologie hospitaliere Premier Hématocrite (%) : I I I I Hématocrite le plus bas (%) : I I I I Première Hb (g/dl) : I I I I Hb la plus basse (g/dl) : I I I I Traitement AntihEmophilique PENDANT LA DUREE D HOSPITALISATION Fréquence de la substitution : Bi-quotidienne Dose : Durée : I I I jours Quotidienne Dose : Durée : I I I jours Trois fois/semaine Dose : Durée : I I I jours Deux fois/semaine Dose : Durée : I I I jours Autre : Dose : Durée : I I I jours

6 Survenue d un événement hémorragique : Non Oui Précisez la date de survenue de l événement : I I I / I I I / 201I I Spontané Lié a un geste interventionnel Autre : Nature du saignement : Prise en charge de l événement : Ayant nécessité une intervention chirurgicale pour contrôle Précisez : Ayant nécessité une transfusion, nombre de Culots : I I I Autres modalités de prise en charge : Traitement antihémophilique supplémentaire : Non Oui Si oui, dose de la substitution pendant l évènement hémorragique : Survenue d un événement ischémique Non Oui Précisez la date de survenue de l événement : I I I / I I I / 201I I Décès d origine cardiovasculaire Décès non cardiovasculaire Nouvel Infarctus AVC, précisez : AVC ischémique AIT Revascularisation urgente Ischémie récidivante sans IDM Thrombose de stent (angiographique) Autre :

7 Traitement ANTIPLAQUETTAIRE/ANTITHROmBotique A la sortie de l HOPITAL Aspirine Dose (mg) : I I I I Clopidogrel Dose (mg) : Prasugrel Dose entretien (mg) : 10 Autre, précisez : I I I I Ticagrelor Dose entretien (mg) : 90 X 2 Autre, précisez : I I I I Fondaparinux Poursuite d un traitement anticoagulant : Non Oui Si oui, précisez : Date de fin : I I I / I I I / 201I I Bétabloquant IEC Statines Aldactone Coprescription IPP TRAITEMENT ANTIHEMOPHILIQUE A LA SORTIE DE L HOPITAL Traitement Antihémophilique prescrit à la sortie de l hôpital : Non Oui Si OUI : fréquence de la substitution : Bi-quotidienne Dose : Durée : I I I jours Quotidienne Dose : Durée : I I I jours Trois fois/semaine Dose : Durée : I I I jours Deux fois/semaine Dose : Durée : I I I jours Autre : Dose : Durée : I I I jours

8 FICHE HOSPITALISATION POUR PRISE EN CHARGE D UNE FIBRILATION ATRIALE Type de fibrillation : Paroxystique Persistante Permanente Paroxystique=Épisode récurrent qui s achève spontanément en moins de 8 jours (le plus souvent <24 h). Persistante=Épisodes récurrents ou FA continue > 7 jours. Si une cardioversion (pharmacologique ou électrique) a mis fin à l épisode, cela ne change pas la classification du patient. En d autres termes, la cardioversion ne fait pas passer la FA dans la catégorie paroxystique. Permanente=Connue depuis longtemps. Contre-indication à la cardioversion ou tentatives ayant échoué. Score CHADS 2 : Age > 75 ans Antécédents AIT AVC HTA Diabète Insuffisance cardiaque Score CHADS 2 VASC : Pathologie artérielle périphérique : Non Oui (Antécédent IDM, maladie artérielle périphérique, plaque aortique) Score HAS-BLEED : H hypertension 1 point A anomalie rénale ou hépatique 1 point 2 points S stroke 1 point B Bleeding 1 point L Labile INR 1 point E Elderly (e.g age >65 ans) 1 point D Drogue ou alcool 1 point 2 points Paramètres écho-cardiographiques : Fraction d éjection ventriculaire (en %) : I I I % Taille de l oreillette gauche (en cm²) : I I I cm² Hypertrophie ventriculaire gauche : Non Oui Présence d une valve mécanique aortique : Non Oui Présence d une valve mécanique mitrale : Non Oui Présence d une autre valvulopathie : Non Oui Si oui, précisez : Présence d une autre anomalie : Non Oui Si oui, précisez :

9 PRISE EN CHARGE DE LA FIBRILLATION ATRIALE Tentative de réduction de la fibrillation : Non Oui Méthodologie de réduction de la fibrillation : Pharmacologique : Immédiate (début FA < 48H) Rapide après contrôle ETO Après 3 semaines d anticoagulant Cardioversion électrique : Immédiate (début FA < 48H) Rapide après contrôle ETO Après 3 semaines d anticoagulant Ablation des veines pulmonaires : Non Oui TRAITEMENT ANTIPLAQUETTAIRE/ANTITHROMBOTIQUE HOSPITALIER (Dose quotidienne) Aucun Aspirine Dose (mg) : I I I I Clopidogrel Dose (mg) : HBPM Dose (UIAXa) : I I I I HNF Dose (UI) : I I I I Antivitamine K Dose (mg) : I I I I Dabigatran Dose (mg) : I I I I Rivaroxaban Dose (mg) : I I I I Apixaban Dose (mg) : I I I I BIOLOGIE HOSPITALIERE Premier Hématocrite (%) : I I I I Hématocrite le plus bas (%) : I I I I Première Hb (g/dl) : I I I I Hb la plus basse (g/dl) : I I I I

10 TRAITEMENT ANTIPLAQUETTAIRE/ANTITHROMBOTIQUE A LA SORTIE DE L'HOPITAL Aucun Aspirine HBPM Dose (mg) : I I I I Dose (UIAXa) : I I I I Clopidogrel Dose (mg) : Antivitamine K Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Dose (mg) : I I I I Dose (mg) : I I I I Dose (mg) : I I I I Dose (mg) : I I I I Traitement AntihEmophilique A LA SORTIE DE l hopital Fréquence de la substitution : Bi-quotidienne Dose : Durée : I I I jours Quotidienne Dose : Durée : I I I jours Trois fois/semaine Dose : Durée : I I I jours Deux fois/semaine Dose : Durée : I I I jours Autre : Dose : Durée : I I I jours