Quand le traitement médical n est plus suffisant

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1 Quand le traitement médical n est plus suffisant Eric Epailly CNCH Symposium Thoratec Traitement de l insuffisance cardiaque terminale Vendredi 23 Novembre 2012 Recommandations ESC 1

2 Prise en charge chirurgicale de l insuffisance cardiaque sévère et du choc cardiogénique Mise en place d une assistance définitive ou en pont à la transplantation Inscription sur liste d attente prioritaire SU1 Assistance cardiaque mécanique 2

3 Objectifs de l assistance mécanique BTD : bridge to decide BTB : bridge to bridge BTR : bridge to recovery BTT : bridge to transplant DT : destination therapy Classification des assistances cardiaques mécaniques Assistances Cardiaques Durée du support Flux généré Technique d implanta:on Courte Longue Con:nue Pulsa:le Intra Extra Adapté de la diapositive du Dr Kindo 3

4 Assistances cardiaques mécaniques de longue durée Flux con:nu Flux pulsa:le axiale centrifuge Para- ventriculaire Total Heartmate HeartWare Thoratec VAD SynCardia Adapté de la diapositive du Dr Kindo Pont à la transplantation : résultats Groupe de Réflexion sur l Assistance Mécanique GRAM 520 patients Période inclus Choc cardiogénique, 70% assistance biventriculaire externe Décès sous assistance 39% Défaillance multi-organe Accidents thrombo-emboliques Infections Greffés 54% Sevrés 7% Survie (%) Survie après greffe 75 % 66 % Taux de survie (%) Survie globale Délai (Années) Npe: Années Mazzucottelli Eur J Cardiothorac surg Mazzucotelli 2011 SERVICE Eur J Cardio-thorac DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE surg

5 Greffe cardiaque Traitement reconnu de l insuffisance cardiaque terminale Mediane de survie : - en attente de greffe : 1 an - après greffe : 12 ans Etat en France Rapport d activité Agence de la BioMédecine donneurs recensés soit 48.7/M hab 32.4% opposition 17.9% obstacle médical ou technique 1572 donneurs prélevés soit 24.1/M hab 434 cœurs prélevés dont 36 non greffés 398 cœurs greffés (6.1/M hab.) 798 patients en attente de greffe cardiaque (12/M hab.) 514 nouveaux inscrits 284 restant en attente fin

6 Devenir des patients inscrits N =798 (284 inscrits en 10, 514 inscrits 11) 398 greffés 6.1/M hab 60 décédés en attente 38 sortis de liste dont 14 pour aggravation 284 restent en attente 2 candidats pour un greffon Durée d attente médiane 6.2 mois hors priorité Rapport d activité Agence de la BioMédecine 2012 Règles de répartitions des greffons Décret sur proposition de l Agence de la Biomédecine Subdivision du territoire en 7 zones 6

7 7/19/13 Avant juillet niveaux de répartition Régional Inter-régional National (inter-régions puis par région par roulement) Avantages : Proximités des équipes Coût faible (transport) Temps d ischémie faible Inconvénients : Pas de prise en compte de l urgence Attribution à une équipe Juillet 2004 changement des règles de répartition des greffons cardiaques Contexte : N description evolution NYHA 1 Choc cardiogénique heures IV 2 Aggravation progressive jours IV 3 Stabilité inotrope dépendant semaines IV 4 Symptomes de repos semaines/mois IV 5 Tout effort impossible variable IV 6 Effort très limité variable IIIb 7 NYHA III chir à discuter III Interagency Registry for Mechanical Assisted Circulatory Support (INTERMACS) 7

8 Après juillet niveaux de répartition prioritaire national SU1 : durée 2 fois 48 heures soumis à avis d expert inscrit sur liste sans assistance longue durée en rea ou USIC, insuffisance cardiaque aigue ou terminale dobu 10 gamma ou plusieurs inotropes ou ECMO Etat restant compatible avec une greffe SU2 : 1 semaine renouvelable jusqu à la greffe soumis à avis d expert Inscrit sur liste Dispositif d assistance de longue durée Episode(s) thrombo-embolique sans séquelles graves Infection non contrôlée du dispositif Troubles du rythme itérative et assistance gauche Etat restant compatible avec une greffe Puis 3 niveaux «standards» SU1 puis SU2 Après juillet 2004 Avantages : Prend en compte la gravité d un patient au niveau national Diminue la mortalité en attente Attribution à un patient Inconvénients : Pas de proximité greffon malade, Organisation plus lourde, Coût : transport avion nécessaire, Temps d ischémie long, Patients plus grave (séjour réa, dénutrition, souffrance multi-organe), Bilan prégreffe réduit, Tous les patients deviennent urgents, Cas dramatique des patients sous assistance ext. Résultats moins bons. SU1 puis SU2 8

9 Inscription et greffe en SU1 Demande croissante et résultats préoccupants Rapport SERVICE annuel DE CHIRURGIE ABM 2012 CARDIO.VASCULAIRE Résultats : survie suivant les périodes 9

10 Améliorer les résultats Eviter la greffe pour les patients en défaillance d organes non cardiaques (intermacs 1) Réétudier la répartition des greffons suivant les groupes de patients inscrits Réétudier les priorités des patients assistés en attente Améliorer les résultats Étude allemande rétrospective 345 patients Groupe U (N=160) : patients listés en urgence sous inotropes Groupe VAD-45 (N=167) : patients assistés vivants à 45j Groupe COAG : (N=36) : patients avec épisode thromboembolique Groupe INF (N=31) : patients avec infection de l assistance Komoda J heart Lung Transplant 2010 KOMODA J SERVICE Heart Lung DE CHIRURGIE Transplant CARDIO.VASCULAIRE

11 Greffer les patients assistés dans l œil du cyclone Solution possible : favoriser l accès à la transplantation dans la période la plus favorable Mazzucottelli Eur J Cardiothorac surg Mazzucotelli 2011 SERVICE Eur J Cardio-thorac DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE surg 2011 CONCLUSIONS Transplantation cardiaque Sauve les patients en insuffisance cardiaque terminale Pénurie d organes : 2 receveurs pour un donneur Réétudier les priorités : priorité aux patients sévères INDEMNES de défaillance d organes extra-cardiaques Adresser les patients à la chirurgie si possible AVANT la défaillance d organes extra-cardiaques 11

12 CONCLUSIONS Assistance cardiaque mécanique Progrès considérables en une décénie Pont à la transplantation : Prioriser les patients en assistance cardiaque externe AVANT les complications Assistance définitive 12