Guide de rédaction de l ordonnance des opiacés et de l utilisation de la naloxone

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1 Guide de rédaction de l ordonnance des opiacés et de l utilisation de la naloxone du Centre de santé et de services sociaux de Bordeaux-Cartierville Saint-Laurent Préparé par Julie Ouellet Pharmacienne Mai 2009

2 Table des matières Guide de rédaction de l ordonnance des opiacés Table des matières. 2 Préambule Facteurs de risque 4 2. Choix de l analgésique opiacé Dose de départ chez le patient non exposé aux opiacés Entre-doses 5 5. Rédaction de l ordonnance Ajustement des doses régulières Surveillance clinique Dose d opiacés dans les protocoles de détresse Utilisation de la voie transdermique (fentanyl) Guide d utilisation de la naloxone (Narcan) Surveillance post-administration naloxone (Narcan)... 9 Annexe I Classes thérapeutiques ayant un effet dépresseur sur le SNC. 10 Annexe II Doses équianalgésiques.. 11 Annexe III Cinétique des analgésiques opiacés 12 Annexe IV Méthodes de passage de la voie orale ou sous-cutanée au fentanyl transdermique et vice-versa. 13 Annexe V Administrations des opioïdes lors de changements de formulations /voies d administration. 14 Bibliographie. 15

3 PRÉAMBULE Un premier guide a été élaboré en 2002 à partir des critères d'évaluation de l'étude portant sur l'utilisation des opiacés en soins palliatifs, réalisée par le comité de l'évaluation de l'acte médical, dentaire et pharmaceutique de notre centre. En 2008, il a été révisé suite aux recommandations du groupe de travail mandaté par le ministère de la Santé et des Services sociaux pour analyser les décès reliés à l utilisation d analgésiques opiacés survenus dans les établissements de santé. Le guide de rédaction de l ordonnance des opiacés a pour objectif l utilisation optimale et sécuritaire de cette classe de médicaments. Mai

4 GUIDE DE RÉDACTION DE L ORDONNANCE DES OPIACÉS 1. FACTEURS DE RISQUE Vérifier si le patient présente des facteurs de risque : - personne âgée - nouveau-né de moins de 6 mois - naïf aux opiacés (début depuis moins d une semaine) - MPOC - apnée du sommeil - insuffisance rénale - traumatisme crânien - douleur intense qui peut cesser subitement - obésité ou petit poids - administration d autres analgésiques - administration de médicaments susceptibles de causer une dépression respiratoire (voir annexe I). 2. CHOIX DE L ANALGÉSIQUE OPIACÉ La morphine constitue l opiacé de premier choix dans la plupart des situations. L hydromorphone est considérée comme étant de cinq à sept fois plus puissante que la morphine : sa prescription requiert une bonne connaissance des doses équianalgésiques (Voir annexe II). La puissance est une notion qui réfère au fait qu il faut moins de médicament pour une efficacité comparable. La puissance ne signifie pas que la molécule est plus efficace. 3. DOSE DE DÉPART CHEZ LE PATIENT NON EXPOSÉ AUX OPIACÉS - Débuter avec un opiacé à courte durée d'action administré aux 4 heures régulièrement ou au besoin (selon la fréquence des douleurs). - Chez la personne âgée ou à risque, débuter avec une dose équivalente à 2.5 à 5 mg de morphine per os administrée aux 4 heures ou au besoin. - Les doses initiales recommandées pour administration parentérale sont de 0.1 mg/kg pour la morphine et de mg/kg pour l hydromorphone. La dose initiale devrait être diminuée de 50% chez les patients présentant des facteurs de risque. - L'utilisation de la voie transdermique (fentanyl) chez le patient non exposé aux opiacés n'est pas recommandée (Voir section 9). Mai

5 4. ENTRE-DOSES - Dose supplémentaire d analgésiques disponible pour le patient qui n est pas soulagé de façon optimale par des prises régulières ou pour celui souffrant de percées de douleur liées à certaines activités. - Choisir le même opioïde que celui reçu de façon régulière par le patient (sauf dans le cas du timbre de fentanyl ou de la méthadone) afin de permettre un meilleur ajustement de la dose régulière. - Administrer une formulation à libération immédiate. - L'entre-dose représente: 10% de la dose quotidienne régulière (de base) ou 50% de la dose régulière administrée aux 4 heures. - Toutefois, si la dose régulière aux 4 heures équivaut à 2.5 mg de morphine per os ou s.c., l'entre-dose peut être 100% de cette dose. - On attend généralement 30 minutes entre chaque entre-dose lorsque l administration est faite par la voie sous-cutanée et au moins 60 minutes par la voie orale afin de laisser le temps nécessaire pour l obtention de l effet analgésique maximum. Éviter la prise de très grandes quantités d entre-doses dans un court laps de temps (risque de surdosage). 5. RÉDACTION DE L ORDONNANCE - Les ordonnances d opiacés doivent être précises en termes de posologie. Une ordonnance comportant un écart important de dose ou d intervalle laisse place à interprétation pour le personnel soignant et augmente le risque de surdosage. Il est souvent admis que l écart de variation de la dose prescrite pour un même médicament ne devrait pas permettre au personnel soignant d augmenter la dose administrée de plus de 50% sans consulter le médecin. - Par exemple, éviter de prescrire hydromorphone 1 à 2 mg p.o. aux 4 à 6 heures. Il est plus sécuritaire de prescrire hydromorphone 1 mg p.o. aux 4 heures avec entre-dose de 0.5 mg aux heures si douleur. - Pour la prescription de l entre-dose, spécifier l intervalle minimum entre 2 administrations et le nombre maximal de doses autorisées, s il y a lieu. 6. AJUSTEMENT DES DOSES RÉGULIÈRES - L augmentation de la dose pour réussir à mieux soulager le patient devrait être basée sur une évaluation de la douleur à l aide d un instrument de mesure dont la validité et la fiabilité sont reconnues, et ce, en fonction du pic et de la durée d action de l analgésique opiacé utilisé (Voir annexe III). Mai

6 - Il est préférable d augmenter d abord la dose d un même médicament plutôt que de changer fréquemment de molécules. Si l on doit changer de médicament, le prescripteur doit absolument prendre en compte dans son calcul les doses équianalgésiques (Voir annexe II). - L'ajustement des doses se fait en fonction des entre-doses reçues au cours des heures, selon la formulation d'opiacé utilisée (courte/longue durée d'action). Si le patient reçoit 3 entre-doses ou moins par 24 heures, il n'est pas nécessaire d'ajuster la dose régulière (de base). - Si le soulagement est insuffisant, les entre-doses reçues au cours des dernières 24 heures peuvent être ajoutées à la dose régulière. - Les doses d'appoint d'opiacés utilisées lors des changements de pansements ou avant une mobilisation et les doses reçues lors d'un protocole de détresse ne doivent pas être incluses dans le calcul des entre-doses utilisées. - Si la douleur n'est pas bien contrôlée, la dose régulière d'opiacé reçue au cours des dernières 24 heures peut être augmentée de 25%. - Si le patient est somnolent et qu'il n'a pas besoin d'entre-doses pendant quelques jours, on réduit la dose d'opiacé de 25%. 7. SURVEILLANCE CLINIQUE - L infirmière et l infirmière auxiliaire appliquent la règle de soins infirmiers «Surveillance clinique suite à l administration des analgésiques opiacés» lors de l introduction, de l augmentation de la dose ou de changement de l opiacé. 8. DOSE D OPIACÉS DANS LES PROTOCOLES DE DÉTRESSE - L ordonnance d un protocole de détresse permet d obtenir rapidement une sédation efficace et le soulagement de la dyspnée. Une combinaison de 2 à 3 classes de médicaments est habituellement employée : benzodiazépine, anticholinergique et opiacé. - Les protocoles sont donnés à des intervalles de 20 à 30 minutes au besoin, avec un maximum de 3 doses. OPIACÉ DOSES AUX 4 HEURES DOSE DU PROTOCOLE Morphine 1-3 mg SC q 4 heures 4 mg SC q 4 heures 5 mg SC 1.5 x la dose SC q 4h Hydromorphone 0-1 mg SC q 4 heures 1 mg SC q 4 heures 1 mg SC 1.5 x la dose SC q 4h Source : Guide pratique des soins palliatifs. 4 e édition. APES Mai

7 9. UTILISATION DE LA VOIE TRANSDERMIQUE (fentanyl) - Le timbre de fentanyl ne doit pas être utilisé pour une douleur aiguë ou chez un patient naïf aux opiacés. L utilisation chez un patient sans tolérance acquise aux opioïdes ou ayant une tolérance insuffisante pourrait entraîner une dépression respiratoire fatale. - Il est indiqué dans le traitement des douleurs chroniques persistantes, d intensité modérée à sévère. - Le timbre est un réservoir de fentanyl qui permet une libération contrôlée de l analgésique sur une période de 72 heures. - Conversion des patients déjà sous opioïdes : 1) Calculer la quantité d analgésique requise au cours des 24 dernières heures. 2) Convertir en dose équianalgésique de morphine orale ou sous-cutanée (Voir annexe II). 3) Administrer la dose de fentanyl transdermique équivalente : Fentalyl 25 mcg/heure = morphine 25 mg s.c/24 heures = morphine 50 mg per os/24 heures. - La méthode de passage à la voie transdermique figure à l'annexe IV. - Prévoir des entre doses d analgésique courte action (morphine ou autre). - Chez certains patients dont le soulagement de la douleur dure moins de 72 heures, il peut être nécessaire de changer le timbre aux 48 heures en conservant la même teneur de timbre. - Lors de l'ajustement on peut augmenter la dose après 3 jours en se basant sur le nombre d'entre-doses d'analgésique courte action requis les jours 2 et 3 après l'application. Se rappeler que l état d équilibre n est atteint qu après 6 à 8 jours suivant un ajustement posologique. - L'utilisation d'une fraction d'un timbre n'est pas recommandée par le fabricant. Mai

8 10. SURDOSAGE D OPIACÉS GUIDE D UTILISATION DE LA NALOXONE (Narcan) Prendre P la fréquence respiratoire (FR) Vérifier si le patient reçoit d autres médicaments qui potentialisent l effet dépresseur S il y a lieu : cesser la perfusion de l opiacé BENZODIAZÉPINES : Ativan, Versed, Sérax, Rivotril, Dalmane, Valium retirer le timbre de Duragésic NEUROLEPTIQUES : Séroquel, Zyprexa, Nozinan, Largactil, Stémétil S assurer de la disponibilité de 2 ampoules de Naloxone AUTRES : Atarax, Bénadryl, Gravol, etc. ALGORITHME SELON LA FRÉQUENCE RESPIRATOIRE FRÉQUENCE < 4 FRÉQUENCE 4 à 7 Narcan (ampoule 0.4 mg/ml) Administrer IV de préférence à S.C. Narcan (ampoule 0.4 mg/ml) 0.4 mg = 1 ml IV stat 0.1 mg = 0.25 ml S.C. Si après 5 minutes FR < 8 Répéter q 2 minutes ad FR mg = 0.5 ml S.C. Maximum 3 doses soit 1.2 mg Si après 5 minutes FR < 8 Si aucun effet après une dose cumulative de 1.2 mg, il est peu probable qu il s agisse d un surdosage d opiacé. 0.3 mg = 0.75 ml S.C. Si après 5 minutes FR < 8 N.B. : Début d action de la Naloxone : I.V. : 1-2 min. et pic d action 5 min. S.C. : 2-5 min. Durée d action variable selon dose et voie d administration : 20 à 120 min. ATT. Si opiacé longue action. (page suivante) Mai mg = 1 ml S.C. Si aucun effet après une dose cumulative de 1 mg, il est peu probable qu il s agisse d un surdosage d opiacé. Voir surveillance post-administration de la Naloxone (page suivante). Préparé par Julie Ouellet, pharmacienne CSSS de Bordeaux-Cartierville Saint-Laurent Révisé par Dr Yvon Beauchamp, responsable médical programme de soins palliatifs et de fin de vie Décembre 2006

9 11. SURVEILLANCE POST-ADMINISTRATION NALOXONE (Narcan) OPIACÉ COURTE ACTION (Morphine, Statex, Dilaudid, Codéine, Supeudol) OPIACÉ LONGUE ACTION (M-Eslon, Kadian, Hydromorph contin, Oxycontin, Duragésic, Méthadone, Codéine Contin) FR q 5 10 minutes X 2 heures FR q 5-10 minutes X 2 heures Puis q 15 minutes X 2 heures Puis q 15 minutes X 2 heures FR < 8 Répéter dernière dose de Naloxone Reprendre surveillance FR q 5-10 minutes Poursuivre surveillance FR q 30 minutes : - Comprimé LA 12 heures X 12 heures - Comprimé LA 24 heures X 24 heures - Timbre Duragésic X 24 heures - Méthadone X 36 heures Envisager perfusion S.C. Naloxone Possibilité de débuter la perfusion S.C. de Naloxone Effets secondaires : Surtout si renversement rapide de l effet de l opioïde, on observe les effets d un sevrage : nausées, vomissements, sudation, tachycardie, augmentation de la TA, agitation, tremblements. 2 mg de Naloxone soit 5 ampoules de 0.4 mg/ml dans 50 ml de NaCl 0.9% Perfusion à 0.2 mg/hr soit 5 ml/heure FR < 8 FR 12 Surveillance soins infirmiers : Narcan (ampoule 0.4mg/mL) Vitesse de perfusion Naloxone FR, TA, pouls, soulagement de la douleur, état de conscience 0.4 mg = 1 ml S.C. Stat à 0.1 mg/hr soit 2.5 ml/hr et effets secondaires du Narcan Vitesse de perfusion Naloxone 0.3 mg/hr soit 7.5 ml/hr Reprendre surveillance q 5-10 min. N.B. : Cesser progressivement la perfusion en 1 à 2 heures pour éviter rebond. Préparé par Julie Ouellet, pharmacienne CSSS de Bordeaux-Cartierville Saint-Laurent Révisé par Dr Yvon Beauchamp, responsable médical programme de soins palliatifs et de fin de vie Décembre 2006 Mai

10 ANNEXE I CLASSES THÉRAPEUTIQUES AYANT UN EFFET DÉPRESSEUR SUR LE SNC CLASSE OPIACÉS BENZODIAZÉPINES BARBITURIQUES NEUROLEPTIQUES ANTIDÉPRESSEURS ANTIÉMÉTIQUES ANTIHISTAMINIQUES ANTICONVULSIVANTS MÉDICAMENT Morphine, hydromorphone, codéine, oxycodone, méthadone, fentanyl, tramadol, mépéridine. Alprazolam, bromazépam, clobazam, clonazépam, diazépam, flurazépam, lorazépam, midazolam, nitrazépam, oxazépam, témazépam Phénobarbital, primidone Chlorpromazine, halopéridol, méthotriméprazine, olanzapine, quiétapine, rispéridone Amitriptyline, citalopram, doxépine, fluoxétine, fluvoxamine, imipramine, maprotiline, mirtazapine, paroxétine, phénelzine, sertraline, tranylcypromine, trazodone, venlafaxine Dimenhydrinate, métoclopramide, ondansétron, prochlorpérazine, Transderm-V Diphenhydramine, hydroxyzine Acide valproïque, carbamazépine, divalproex sodique, éthosuximide, gabapentine, lamotrigine, lévétiracétam, oxcarbamazépine, phénytoïne, prégabaline, topiramate, vigabatrin Ce tableau de médicaments n est pas exhaustif. Mai

11 ANNEXE II DOSES ÉQUIANALGÉSIQUES Médicament Dose orale (mg) Dose SC (mg) Morphine 20 à Hydromorphone 4 à 6 2 Codéine Oxycodone 10 à 15 N/D Source : Guide pratique des soins palliatifs. 4 e édition. APES Ces doses sont équianalgésiques lorsqu elles sont administrées sur une base régulière. Lors d un changement d opiacé, déterminer la dose équianalgésique. Si le patient était bien soulagé avec l opioïde antérieur, utiliser 50 à 75 % de la dose calculée du nouvel agent choisi pour les premières doses. La tolérance entre les opiacés n est pas parfaitement croisée. La dose s.c. représente 50% de la dose per os. Lorsque la dose en équivalent morphine est inférieure ou égale à 2.5 mg, la dose s.c. peut être 100% de la dose per os. Mai

12 ANNEXE III CINÉTIQUE DES ANALGÉSIQUES OPIACÉS Début Pic Durée Médicament Voie administration (nom commercial) D action Orale courte action min 1 1,5 h 3 5 h Orale longue action (Codéine Codéine Contin) min 3 4 h 12 h SC min min 4 6 h IM min min 4 6 h Orale courte action (Dilaudid) min min 4 5 h Orale longue action 12 h Hydromorphone (Hydromorph Contin) min 4 5 h 12 h (Dilaudid ) Orale longue action 24 h (Palladone XL) min Environ 8 h 24 h SC et IM 15 min min 4-5 h Orale courte action comprimé (Statex) min 60 min 4 6 h Orale courte action liquide 20 min 60 min 4 6 h Morphine Orale longue action 12 h (M-Eslon) 60 min 4 5 h 12 h Orale longue action 24 h (Kadian) 60 min 10 h 24 h SC 15 min min 4 5 h IM min min 4 5 h IV 5 10 min 15 min 4 5 h Orale courte action Oxycodone (Supeudol) min min 3 5 h (Supeudol ) Orale longue action 12 h (Oxy Contin) min 3 h 12 h Tramadol / Orale courte action acétaminophène (Tramacet) < 60 min 2 3 h 4-6 h Tramadol Orale longue action (Zytram XL, Tridural, Ralivia) 60 min 12 h 24 h Fentanyl Timbre (Duragesic) 6 8 h 24 h 72 h IV Immédiat min Méthadone Orale courte action (Métadol) min Variable Longue Source : Suzanne Gilbert, pharmacienne, Institut universitaire gériatrique de Montréal Adapté par Julie Ouellet, pharmacienne Mai

13 ANNEXE IV MÉTHODES DE PASSAGE DE LA VOIE ORALE OU SOUS-CUTANÉE AU FENTANYL TRANSDERMIQUE ET VICE-VERSA Voie orale voie transdermique Voie souscutanée voie transdermique PSCC voie transdermique Voie transdermique voie orale Voie transdermique voie souscutanée Voie transdermique PSCC Temps (jour 1) 0 4h 8h 12h Appliquer le timbre + 1 dose opioïde LA ou continuer dose régulière courte action 0, 4h, 8h Appliquer le timbre + pleine dose SC Appliquer le timbre, continuer pleine dose PSCC 4 à 8 h puis cesser PSCC Retirer le timbre Retirer le timbre Retirer le timbre Pleine dose SC PSCC Débuter par pleine dose PSCC entre 4 à 8h après le retrait du timbre ou possible de débuter par une entredose suivie de pleine dose à 12h Dernière pleine dose SC et cesser PSCC à cesser après 8h Pleine dose opioïde LA ou courte action Débuter pleine dose SC Poursuivre courte action régulière Poursuivre pleine dose SC Pleine dose PSCC Entredose LA : longue action; PSCC : perfusion sous-cutanée continue; PRN : au besoin; SC : sous-cutané Source : Guide pratique des soins palliatifs. 4 e édition. APES Ces différentes méthodes proposées ne sont qu un guide et ne peuvent s appliquer que sous étroite surveillance. PRN PRN PRN PRN PRN PRN Mai

14 Formulation de départ Courte action PO (q 4h) Courte action PO (q 4h) Courte action PO (q 4h) Longue action PO (q 12h) SC (q 4h) SC (q 4h) PSCC PSCC ANNEXE V ADMINISTRATION DES OPIOÏDES LORS DE CHANGEMENTS DE FORMULATIONS/VOIES D ADMINISTRATION Formulation envisagée Longue action PO (q 12h) SC (q 4h) PSCC SC (q 4h) ou PSCC Longue action PO (q 12h) PSCC Longue action PO Courte action Particularités d administration 1 dose longue action + 1 dose courte action Début du SC à l heure prévue de la prochaine dose PO Commencer PSCC + 1 dose courte action PO Commencer SC ou PSCC 6 à 9h après la dernière dose longue action 1 dose longue action + 1 dose SC Commencer PSCC + 1 dose courte action SC Commencer dose longue action à l heure prévue + poursuivre PSCC x 4h et cesser PSCC Débuter courte action à l heure prévue + poursuivre PSCC x 1h et cesser PSCC Commentaires Donner simultanément 1 dose longue action + 1 courte action, puis poursuivre longue action seulement Commencer simultanément la perfusion en donnant la dernière dose courte action. Commencer SC ou PSCC avant la fin de l action de la dernière dose longue action afin de maintenir le niveau plasmatique de l effet analgésique. Donner simultanément 1 dose longue action + dose SC, puis poursuivre longue action seulement Commencer simultanément la perfusion en donnant la dernière dose SC À cause du pic d action de la longue action devons poursuivre PSCC x 4h À cause du pic d action de la courte action devons poursuivre PSCC x 1h PO : orale ; PSCC : perfusion sous-cutanée continue ; PRN : au besoin ; SC : sous-cutané Source : Guide pratique des soins palliatifs. 4 e édition. APES Ces différentes méthodes proposées ne sont qu un guide et ne peuvent s appliquer que sous étroite surveillance. Mai

15 BIBLIOGRAPHIE 1. Association de pharmaciens en établissements de santé du Québec. Guide pratique des soins palliatifs : Gestion de la douleur et autres symptômes. 4 e éd. APES, Librach SL. Manuel de la douleur, Chapitre 7. Utilisation efficace des opiacés Semla TP, Beizer JL, Higbee MD. Geriatric Dosage Handbook, , 3e ed. 4. Lehmann François. La prescription de narcotiques à domicile : trucs du métier. Le médecin du Québec, mai 1999;34(5) : Ladouceur Roger. La perfusion sous-cutanée continue par pousse-seringue. Le médecin du Québec, mai 1999; 34(5) : Lehmann François, Savoie Isabelle. Conférence HNDM. Février Wall PD, Melzack R. Textbook of pain. 4 th edition. Therapeutics Aspects. Chapter 51; CPS Monographie Duragésic; Desforges Johanne. Traiter la dyspnée à domicile. Le médecin du Québec, mai 1999; 34(5) : Bowles SK. The «forgotten» symptoms of palliative care patients. Pharmacy Practice 1996; Mai: Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N. Oxford Textbook of Palliative Medecine 1998, 2e ed. 12. CPS Monographie morphine. 13. Outils proposés par l Institut Universitaire de gériatrie de Montréal. Pharmactuel, septembre 2007 : 40(4). Supplément 2 : Les opiacés. 14. Recommandations du groupe de travail sur l analyse des situations de décès reliés à l utilisation d analgésiques opiacés USP DI Drug Information for the Health Care Professionnal. 27 e éd. Mai

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