DEFINITION DE LA DOULEUR
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- Jacques Gravel
- il y a 8 ans
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1 DEFINITION DE LA DOULEUR Selon l IASP International Association for the Study of Pain «La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire présente ou potentielle ou décrite en termes évoquant une telle lésion.»
2 DIAGNOSTIQUER EVALUER TRAITER
3 Douleur aigue - douleur chronique Aiguë (symptôme) Chronique (douleur maladie) Signale d alarme, utile, protectrice, oriente le diagnostic Inutile, détruit physiquement, psychologiquement et socialement Aspect évolutif Douleur transitoire Douleur permanente, récurrente ou répétitive Mécanisme générateur Unifactoriel Plurifactoriel Réactions végétatives réactionnelle Entretien (cercle vicieux) (tachycardie, polypnée, mydriase, sueurs) Retentissement Anxiété Dépression psychologique Objectif thérapeutique Curatif Pluridimensionnel (somato-psycho-social)
4 Classification des douleurs selon le mécanisme physiopathologique Excès de nociception Neuropathiques Neurogènes Déafférentation Entretenues par le Somatique Viscérale Périphériques Centrales Causalgie Algodystrophie sympathique «Sine materia» Céphalées de tension Fibromyalgie Douleurs myofasciales Mixtes
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15 EVALUATION Les composantes de la douleur : Composante sensori discriminative : support neurologique des caractéristiques de la sensation douloureuse, confère à la douleur sa tonalité désagréable déterminée par la cause de la douleur. Composante affective émotionnelle : Composante cognitive : processus mentaux susceptibles d influer la perception de la douleur et réactions comportementales Comportement douloureux Ensemble des manifestations verbales et non verbales (somatiques, neurovégétatives, psychomotrices) résultant des différentes composantes
16 DOULEURS NEUROPATHIQUES NEUROGENES correspondent à une lésion du système nerveux périphérique ou central opposées classiquement aux douleurs par excès de nociception sémiologie propre résistent aux antalgiques classiques => mécanisme physiopathologique distinct ont d importantes répercussions affectives, émotionnelles, socioprofessionnelles et familiales reconnaissance précoce, explications claires et communes
17 DOULEURS NEURO... PHYSIOPATHOLOGIE (1) une lésion neurologique n entraîne pas systématiquement une douleur les douleurs sont variables pour des lésions identiques surviennent sur 1 lésion plutôt séquellaire qu évolutive Paradoxe douleur dans un territoire hypo ou anesthésié développement de modèles animaux lésions nerveuses différentes => étudier chaque symptome mécanisme distinct, traitements spécifiques
18 DOULEURS NEURO... CLINIQUE DOULEURS SPONTANEES permanentes : continues, superficielles (brûlures, picotements, tiraillements, étau) paresthésies, dysesthésies paroxystiques : décharges électriques (1 seconde) coups de poignard élancements en salve sur plusieurs secondes
19 DOULEURS NEURO... CLINIQUE DOULEURS PROVOQUEES Allodynie : douleur provoquée par 1 stimulation tactile normalement non douloureuse Hyperpathie : douleur ressentie plusieurs secondes ou minutes après la fin de la stimulation Hyperalgésie : augmentation de la perception douloureuse secondaire à un stimulus nociceptif Paresthésie, dysesthésie
20 DOULEURS NEURO... CLINIQUE Hypo ou anesthésie troubles trophiques EXAMENS COMPLEMENTAIRES EMG PES ou Moteurs scanner et IRM => névromes, pathologies dégénératives, conflit avec les racines ou les troncs nerveux
21 DOULEURS NEURO... TRAITEMENT Médicamenteux : antidépreseurs : - Laroxyl (gouttes => XX ou XXV) (permanentes) - Anafranil (10 mg => 50 mg) antiépileptiques : - Rivotril => XV à XX gouttes (permanentes paroxystiques) - Neurontin : => m - Trileptal : 150 => 600 mg - Tégretol : 200 => mg
22 DOULEURS NEURO... TRAITEMENTS Non médicamenteux : TENS stimulation médullaire stimulation thalamique acupuncture, mésothérapie etc... chirurgie - décompression - thermocoagulation des cornes postérieures de la moelle
23 DOULEURS NEURO... LES ANTIDEPRESSEURS (1) Indications : composante permanente 1- Choix du médicament - Amitriptyline - Laroxyl* de 15 à 20 mg/24 h commencer à 4 gouttes le soir en augmentant de 1 goutte par soir jusqu à 20 ou 25 gouttes si besoin - Clomipramine - Anafranil* de 20 à 60 mg/24 h 10 mg le soir ou le matin augmenter de 10 mg/3 j jusqu à 50 ou 60 mg/j
24 DOULEURS NEURO... LES ANTIDEPRESSEURS (2) -Duloxétine Cymbalta* 30 à 60 mg en 1prise. AMM récente dans les neuropathies diabétiques
25 DOULEURS NEURO... LES ANTIDEPRESSEURS (3) Expliquer au patient : effets analgésiques propres effets secondaires délai d action
26 DOULEURS NEURO... LES ANTI-CONVULSIVANTS Indication : composante fulgurante - Carbamazépine : Tégrétol * = hors AMM sf névralgie faciale de 400 à mg/24 h commencer à 200 mg augmenter de 200 mg tous les 3 jours jusqu à mg en 3 prises - Clonazépam : Rivotril * = hors AMM de 0,5 mg à 2 mg/24 h commencer à 4 gouttes le soir augmenter de 1 goutte par soir jusqu à 15 ou 20 gouttes si besoin
27 DOULEURS NEURO... LES ANTI-CONVULSIVANTS Indications : association de 2 composantes ou composante permanente - Gabapentine : Neurontin* = AMM douleur post-zostérienne de 600 à mg/24 h commencer à 300 mg augmenter de 300 mg/5 jours jusqu à dose minimale efficace (en 2-3 prises) -Oxcarbazépine : Trileptal* de 300 à 600 mg/24 h commencer à 150 mg augmenter de 150 mg/semaine jusqu à 300 mg matin et soir
28 DOULEURS NEURO... LYRICA: AMM douleurs périphériques et centrales. Peu de CI, Intolerance «classique» Agmentation progressive des doses De 50mg à 100mg pour commencer Jusqu à 400mg
29 TRAITEMENT DES DOULEURS PAR EXCES DE NOCICEPTION I II III Antalgiques périphériques : - Aspirine - AINS - Paracétamol Douleurs faibles à modérées Antalgiques centraux faibles : - Codéine - Destropropoxyphène - Opium - Tramadol - Néfopam Douleurs modérées à intenses Antalgiques centraux forts : - Morphiniques Douleurs intenses à très intenses
30 DOULEUR PAR EXCES DE NOCICEPTION LES 3 PALIERS DE L OMS : 1 - Niveau I : douleur légère à modérée Aspirine : 500 à 1000 mg toutes les 4 à 6 h Paracétamol : 500 à 1000 mg toutes les 4 à 6 h (chez l adulte) (jusqu à 4 g par jour) AINS : posologie différente en fonction du produit
31 DOULEUR PAR EXCES DE NOCICPETION LES 3 PALIERS DE L OMS : 2 - Niveau II : douleur modérée à intense Douleur partiellement soulagée ou non par les antalgiques de niveau I Analgésiques centraux dits faibles : Codéine ) Dose limitée par l association Dextropropoxyphène ) avec le paracétamol Opium )
32 DOULEUR PAR EXCES DE NOCICEPTION Analgésiques centraux dits faibles : (suite) Néfopam : injectable 20 mg à 120 mg/24 h Hydrocodéine : 120 mg/24 h (180 mg de codéine base) Tramadol : 400 mg/24 h Tous peuvent être associés entre eux et avec la morphine, seul le Néfopam peut être associé avec les agonistes antagonistes AINS : «co analgésique»
33 DOULEUR PAR EXCES DE NOCICEPTION LES 3 PALIERS DE L OMS : 3 - Niveau III : douleur intense à très intense - Douleur non soulagée par les antalgiques de niveau II - La prescription n est pas en rapport avec le stade de la maladie Agonistes purs : Morphine à libération immédiate : chlorhydrate : 1 prise toutes les 4 h Morphine à libération prolongée : sulfate : 1 prise toutes les 12 ou 24 h
34 DOULEUR PAR EXCES DE NOCICEPTION Agonistes purs : (suite) Fentanyl à libération immédiate : à la demande Fentanyl : 1 dispositif transdermique toutes les 72 h Hydromorphone : chlorhydrate : 1 prise toutes les 12 h Oxycodone : chlorhydrate : 1 prise toutes les 12 h Oxycodone: 1 prise toutes les 4 h Agonistes partiels : Buprénorphine : 1 prise toutes les 8 h Agonistes-antagonistes : utilisés pour les douleurs aigues Nalbuphine
35 DOULEUR PAR EXCES DE NOCICEPTION LES 3 PALIERS DE L OMS - Niveau III Formes orales Délai d action Durée Forme à LI 4 h - Oxynorm 20 à 30 mn - Acti-skenan 20 à 30 mn - Actiq 3 à 5 mn > 40 mn Forme LP - Moscontin 1 à 2 h 12 h - Skénan 1 à 2 h 12 h - Kapanol 2 h 24 h - Sophidone 1 à 2 h 12 h - Oxycontin 1 à 2 h 12 h Forme transdermique - Patch Fentanyl (Durogesic) 18 h 24 h 72 h
36 DOULEUR PAR EXCES DE NOCICEPTION LES 3 PALIERS DE L OMS Niveau III : formes orales Morphine Forme à libération immédiate (LI) comprimé, gélule, comprimé transmuqueux Sevredol : 10,20 mg Acti-skenan : 5, 10, 20, 30 mg Forme à libération prolongée (LP) Moscontin : 10, 30, 60, 100, 200 mg/12 h Skenan : 10, 30, 60,100, 200 mg/12 h Kapanol : 20, 50,100 mg/24 h
37 DOULEUR PAR EXCES DE LES 3 PALIERS DE L OMS Niveau III : formes orales (suite) NOCICEPTION Hydromorphone Sophidone LP : 4, 8, 12, 24 mg/12 h Oxycodone Oxycontin :5, 10, 20, 40, 80 mg/12 h Oxynorm: 5,10,20 mg Niveau III : formes injectables: Morphine Oxycodone
38 DOULEUR PAR EXCES DE NOCICEPTION Mise en route d un traitement morphinique par voie orale (chez l adulte = 60 mg) Solution : 10 mg/4 h LP : 30 mg/12 h Sujet âgé : diminution de la posologie/24 h de 50 % IL FAUT : Prescrire des interdoses supplémentaires pendant la phase de titration (1/6 de la dose journalière) Réévaluer à 24 h Augmenter la posologie de 30 à 50 % si la douleur
39 DOULEUR PAR EXCES DE NOCICEPTION Induit-on une toxicomanie? Accoutumance : «Nécessité d augmenter les doses pour avoir le même effet» Cancer : augmentation liée à la progression de la maladie Dépendance : physique : syndrome de sevrage psychique : besoin impérieux de se procurer une drogue Cancer : très rare 1/10.000).
40 DOULEUR PAR EXCES DE NOCICEPTION Comment arrêter un traitement opioïde? en cas de surdosage : somnolence, insuffisance respiratoire en cas d efficacité antalgique d un traitement anticancéreux, radiothérapie, chimiothérapie, immunothérapie...) en cas d efficacité de techniques d interruption des voies de la nociception (cordotomie, alcoolisation coeliaque, phénolisation intrathécale, thermocoagulation du V...)
41 DOULEUR PAR EXCES DE NOCICEPTION Comment arrêter un traitement opioïde? (suite) Diminution de la posologie de 24 h de 50 % progressivement par paliers de 2 jours progressivement jusqu à 10 mg x 2, puis relais par un niveau II si besoin Diminution plus rapide à prévoir quand traitement curatif ou geste antalgique programmé
42 PREVENTION DES EFFETS SECONDAIRES Ils sont inévitables. nausées, vomissements somnolence constipation dépression respiratoire sueurs confusion ou hallucination accoutumance dépendance rétention aiguë d urine
43 DOULEUR PAR EXCES DE NOCICEPTION Quand changer de voie d administration? voie orale inaccessible effets secondaires difficiles à maîtriser Morphine: Voie sous-cutanée - diviser par 2 la posologie orale de 24 h => 300 mg en sous cutané/j Voie intraveineuse - diviser par 3 la posologie orale de 24 h ex : 600 mg morphine orale/j => 200 mg en IV/j
44 DOULEUR PAR EXCES DE NOCICEPTION Quand changer de voie d administration? voie orale inaccessible effets secondaires difficiles à maîtriser Oxycodone: Voie intra -veineuse: Diviser les doses par 2 Exemple: 160mg= 80 mg
45 ROTATION DES OPIOÏDES QUOI AVEC QUOI QUAND COMMENT
46 ROTATION DES OPIOÏDES Qu est ce que la rotation des opioïdes? Définition : passage d un opioïde à un autre à doses équianalgiésiques, pour rechercher une efficacité optimale au prix d effets secondaires minimaux. Mécanisme : existence d une tolérance croisée incomplète entre les opioïdes. Indications : - effets secondaires intolérables - apparition rapide d une résistance - marge de manœuvre trop étroite entre efficacité et tolérabilité
47 ROTATION DES OPIOÏDES Type d opioïdes utilisés : morphine hydromorphone fentanyl oxycodone
48 EQUI -ANALGESIE DES OPIOIDES Produit Coeff Estimation dose morphine orale TEMGESIC 30 0,2 mg = 6 mg morphine DUROGESIC ug/h = 60 mg morphine SOPHIDONE 8 4 mg = 32 mg morphine METHADONE 2 5 mg = 10 mg morphine MORPHINE 1 opioïde étalon Moscontin-Skenan NUBAIN 2 20 mg = 10 mg morphine OXYCONTIN 2 10 mg = 20 mg morphine
49 EQUIVALENCE DUROGESIC- MORPHINE Il existe 4 patchs de Durogesic (25, 50, 75,100 y/h) Dose de morphine per os journalière MORPHINE DUROGESIC de 30 à de 91 à de 151 à de 211 à de 271 à etc... de 391 à de 810 à etc...
50 ROTATION DES OPIOÏDES MORPHINIQUES LP Doses pour doses sur 24 h FENTANYL Mise en place: H0 = patch + dose de 12 h H 12 = 1/2 dose de 12 h H 24 = plus de prise orale Retrait : H 0 = retrait du patch H 12 = 1/2 dose calculée sur 12 h H 24 = dose entière calculée sur 12 h
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