Les traitements médicamenteux utilisés en soins palliatifs : prise en charge de la douleur chez l enfant. Journée du réseau oncopédiatrique

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1 Les traitements médicamenteux utilisés en soins palliatifs : prise en charge de la douleur chez l enfant Journée du réseau oncopédiatrique 17/09/2010

2 Introduction Démarche de soins palliatifs : substitue à l objectif de guérison les objectifs de confort et de qualité de vie Soulagement de la douleur est un des aspects essentiel de la PEC globale Méthodes pharmacologiques qu un outils parmis de nombreux autres

3 Caractéristiques des douleurs en fin de vie Prévalence 80% pour les enfants en phase terminale Intensité des douleurs Douleurs mixtes, nociceptives et neurogènes Causes multiples et associées

4 Objectifs Analgésie rapide Soulagement suffisant pour permettre des projets au jour le jour, pas forcément douleur 0 Prévenir Les effets secondaires Les douleurs liées aux soins (MEOPA)

5 Principes Privilégier la voie orale ou la moins invasive possible Horaires réguliers pour éviter la réapparition de la douleur, en respectant le rythme de l enfant Anticiper Évaluer, réévaluer, et réévaluer

6 Paliers de l OMS Palier 1 Non opioïdes Douleurs légères à modérées paracétamol salicylés AINS Si échec Palier 2 Opioïdes Faibles Douleurs modérées à sévère codéine tramadol dextropropoxyphène nefopam Si échec Palier 3 Opioïdes forts Douleurs sévères morphine fentanyl oxycodone hydromorphone pethidine + co-antalgiques à tous les paliers, + médicaments des douleurs neurogènes

7 Médicaments des douleurs neuropathiques Antidépresseurs Antiépileptiques Tramadol Morphine Kétamine, Xylocaïne IV (situations exceptionnelles)

8 Médicaments des douleurs neuropathiques Antidépresseurs Amitriptyline (Laroxyl ) Augmentation progressive => 0.3 à 1 mg/kg/jour suivant l efficacité et la tolérance En une prise le soir ou 2 prises/j Effets indésirables : somnolence, ralentissement, sédation prise de poids à long terme bouche sèche Possibilité IV

9 Médicaments des douleurs neuropathiques Anti épileptiques Efficacité du clonazépam (Rivotril )? : seul posible IV de 0,025 à 0,1 mg/kg/j Gabapentine (Neurontin ) Augmentation progressive => 10 à 30 mg/kg/jour en 3 prises Effets indésirables : sédation, vertiges, fragilité de l humeur Efficacité de la prégabaline (Lyrica )?

10 Co-antalgiques Corticoïdes Mannitol / Glycerotone Antispasmodiques : Spasfon, Débridat, Visceralgine Biphosphonates ex : Zometa 0,05 mg/kilo sur 20 toutes les 4 semaines avec vit et Ca pour douleurs métas osseuses Chimiothérapie

11 Prescription initiale douleur nociceptive Douleur légère EVA 1 3 / 10 Douleur modérée EVA 3 5 / 10 Douleur intense EVA 5 7 / 10 Douleur très intense EVA 7 10 / 10 Palier 1 Palier 1 ou 2 Palier 2 ou 3 Palier 3

12 Palier 1 Paracétamol Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

13 Paracétamol Action analgésique périphérique et centrale Voie orale/iv : 60 mg/kg/24h 15 mg/kg/6h 10mg/kg/4h +++ Proscrire IR Potentialise l effet des morphiniques Ne pas craindre de masquer une fièvre

14 AINS Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens Très rarement utilisés Potentiel anti-aggrégant En pratique si effet antiinflammatoire recherché => corticoïdes

15 Palier 2 Codéine Tramadol Nalbuphine Pas d AMM pour le dextropropoxyphène chez le moins de 15 ans Pas d AMM pour le nefopam (Acupan )

16 Codéine CYP2D6 Cycle entérohépatique? déméthylation Morphine 7% Codéine inchangée 12% Norcodéine 7% Codéine glucuronide 60%

17 Palier 2 : codéine 0,5 à 1 mg / kg 4 à 6 heures maximum 6 mg / kg / jour 1ère dose 0,5 mg/kg (ultramétaboliseurs) Risque d être inefficace Codéine = morphine Effets secondaires : nausées, sédation

18 Palier 2 : Tramadol Contramal Topalgic Action mixte : douleurs nociceptives et neurogènes Agoniste récepteurs µ Inhibe la recapture sérotonine et noradrénaline Formes retards : comprimés ; AMM 12 ans Formes «normales» : effet antalgique en 30 min durée : 4 heures Tramadol gouttes AMM 3 ans ; Europe 1 an

19 Tramadol 1 à 2 mg/kg/6h sans dépasser 8 mg/kg/j Maxi 400 mg/j même si poids>50kg 1 goutte = 2,5 mg En général très bien supporté Effets indésirables : digestifs 20%, identiques aux opioïdes plus risque convulsif théorique

20 Palier 2 : nalbuphine (Nubain ) Agoniste antagoniste (récepteurs delta) Produit tout terrain, grande marge de sécurité Effet plafond Sédation initiale souvent observée Effet «flash» Très peu d'effets indésirables AMM 18 mois, souvent utilisé avant

21 Nalbuphine I.V 0,2 mg/kg (5-10 minutes/4h) toutes les 4 à 6 heures perfusion continue : 1,2mg/kg/j après la dose initiale de 0,2 mg/kg Maxi 2 (3?) mg/kg/j Nalbuphine IR : peu de place en SP

22 Passage nalbuphine - morphine Pas de délai Dose de charge de morphine 0,1 mg/kg iv Quand douleur malgré nalbuphine : ne pas «traîner» morphine 1 mg/kg/j iv

23 Palier 3 La morphine PO (LI, LP), IV, SC Oxycodone PO (LI,LP), IV, SC Hydromorpone PO (LP) Fentanyl IV, transdermique, transmuqueux, instillation nasale Pethidine IV

24 Palier 3 : La Morphine Chef de file Aucune contre indication liée à l'âge Métabolisme connu dans toutes les tranches d'âge Dès l'âge de 3 mois données pharmacologiques superposables à celles du grand enfant et de l'adulte

25 Morphine orale Libération «immédiate» Actiskénan gél ouvrables Sevredol cp sécables Oramorph gouttes Morphine Aguettant sirop Libération prolongée Skénan Moscontin H1 T0 H4 H12

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27 Morphine orale libération immédiate Sevredol Actiskenan 5mg 10mg 20mg Oramorph sol buvable : 1 gtte = 1,25mg Délai d action: min ; durée d action : 4 heures 0,2 mg/kg initialement, puis strictement toutes les 4 heures si efficace Si non efficace, nouvelle prise 30 à 60 min plus tard (titration morphine)

28 Titration morphine orale Actiskénan ou Sévrédol : 0,2 mg/kg une heure plus tard 0,1 à 0,2 mg/kg une heure plus tard 0,1 mg/kg jusqu à analgésie correcte puis dose obtenue = dose des 4 heures Douleur aiguë ++ : dose de charge 0,5 mg/kg

29 Morphines retard Skenan Moscontin 10, 30, 60, 100, 200 mg Délai d action : 2-3 heures ; durée 12 heures Posologie/j identique à celle de la morphine à LI Toujours penser aux interdoses (de 1/6 è à 1/10 è de la dose quotidienne)

30 Equianalgésie 1 morphine PO = 1/2 morphine SC = 1/3 morphine IV =1/2,4 fentanyl transdermique =1/7,5 hydromorphone orale =1/2 oxycodone orale Issu des études adultes et de l expérience clinique, pas d étude pédiatrique

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32 Morphine I.V Titration 0.1 mg/kg puis 0.05 mg/kg/10 min => dose des 4 heures? Perfusion DC mg/kg/h Augmentation par palier de %

33 PCA chez l enfant QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. A partir de 6-7 ans Explications, informations parents/enfants Débit continu +/- Bolus : 20 mcg/kg à 100µg/kg Question : bolus efficace? Débit continu : 20 mcg/kg/h à Période réfractaire : 6 à 8 minutes

34 PCA : précautions Branchement au plus près du site de perfusion Valve antiretour Pas d interposition de robinet entre ce site et la ligne de morphine Débit de perfusion régulier Toujours même dilution (1mg/ml) Narcan à proximité Protocole de service

35 QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image.

36 Quelle surveillance? L'analgésie La sédation La fréquence respiratoire Les autres effets indésirables

37 Surveillance de la sédation Savoir la respecter parfois fonction du contexte Premier signe de surdosage Échelle de sédation La naloxone (Narcan ) est utilisée pour antagoniser aux doses de 2 à 5 µg/kg renouvelables

38 Dépression respiratoire La douleur augmente le seuil de D.R => Un sujet douloureux nécessite beaucoup plus de produit pour atteindre une D.R Survient chez les patients naifs de morphine Interêt saturomètre dans le cadre des SP? La naloxone (Narcan ) est utilisée pour antagoniser la DR aux doses de 2 à 5 µg/kg renouvelables.

39 Effets indésirables Digestifs =>nausées, vomissements, constipation Urinaires =>rétention d'urine Cutanés =>prurit Centraux =>hallucinations, vertiges Tout effet indésirable n'est pas lié à la morphine...

40 Prise en charge des effets indésirables Lutter contre la constipation Traitement standard : antagonistes Narcan en IV continu sur 24 h : 0,25 à 1µg/kg/h diminue les effets indésirables sans gêner l action antalgique ; prurit, nausées et rétention d urine Nubain 0,2mg/kg/j Droleptan (Dropéridol 2,5 mg pour 50 mg de morphine en PCA) : surtout efficace sur nausées et vomissements

41 Palier 3 : Oxycodone Oxycodone : Oxycontin (LP) Oxynorm Oxynormoro (LI) Posologie : 1/2 morphine Effets secondaires idem Intêret dans la rotation des morphiniques

42 Palier 3 : Hydromorphone Hydromorphone LP : Sophidone gélules à 4, 8 16 et 24 mg Retard : efficacité 2 heures ; durée 12 heures Agoniste mu, opioïde pur AMM à 7 ans pour les douleurs cancéreuses résistantes à la morphine En pratique pour la rotation des opioïdes Equivalence : 4 mg de Sophidone = 30 mg de morphine orale Prévoir des interdoses en morphine orale

43 Palier 3 : Fentanyl Fentanyl transdermique : Durogesic patch 12, 25, 50, 75 et 100 microgrammes/h 2007 : AMM à partir de 2 ans pour le patch de Durogésic 12 Relais de la morphine, traitement antalgique équilibré, délai et durée d action très longs (12h/3j) => pas en première intention, Laisser initialement les antalgiques préalables à la même dose lorsque le premier patch est appliqué.

44 Palier 3 : Fentanyl Fentanyl transdermique : Appliquer en zone saine, non irradiée, sur de nouvelles zones à chaque changement. Absorption majorée en cas de fièvre Résorption moins bonne lorsque cachexie entraîne plus souvent des phénomènes de tolérance Toujours prévoir des interdoses de morphine orale

45 Palier 3 : Pethidine Pethidine (anciennement Dolosal ) Interressant dans les douleurs viscérales, Posologie : 5 à 10 mg/kg IVC Risque convulsif (souvent associé au Rivotril)

46 Que proposer en cas de douleurs rebelles? Échec = mauvaise indication mettre en place un ttt adapté (co antalgiques, douleur neuropathiques, ) Échec = contrôle insuffisant de la douleur voir pour réévaluer les doses Échec = survenue d effets secondaires inacceptables avec ou sans contrôle de la douleur envisager changement de morphiniques (rotation) ou changement de voie d administration.

47 Que proposer en cas de douleurs rebelles? Kétamine (Ketalar ) IV Le plus souvent associé à la morphine Risque de dysphorie surtout lors des bolus. Dose habituelle 1 à 2 gamma/kg/mn (0,05-0,2 mg/kilo/heure) Dans douleurs neuropathiques chroniques 0.3mg/kilo/3 heures IV En PCA on peut mettre dans la solution de la pompe 2 mg de morphine pour 1 mg de kétamine

48 Que proposer en cas de douleurs rebelles? Lidocaïne (Xylocaïne) IV douleur viscérale et neurologique rebelle Posologie : 2 mg/kilo en 20 puis 2 mg/kilo en 1 heure, efficace 9 jours dans échec morphine Attention si nausées, vomissements, pyrosis, gout métallique dans la bouche, sensations de malaise, bourdonnements d oreille, myoclonies, convulsions Sédation

49 Conclusion Ne pas avoir peur de la morphine Penser aux douleurs neuropathiques Association avec co-antalgiques évaluer réévaluer et réévaluer, écoute +++ Prévenir, anticiper, notament lors des soins