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1 8. Les connaissances 1 - Titration et douleur nociceptive 2 - Table équianalgésie 3 - Rotation des opioïdes 4 - Douleur et toxicomanie 5 - Douleurs et états de manque Contact :

2 1 - Titration et douleur nociceptive L'antalgie permise par les traitements morphiniques, dans les douleurs nociceptives, est dose dépendante. Il convient donc d'adapter la dose des morphiniques à l'intensité de la douleur, tant pour sa composante continu que pour ses accès prévisibles ou imprévisibles. La méthode recommandée par l'oms pour adapter les doses de morphines à l'intensité de la douleur s'appelle la titration. Initialement utilisés par les anesthésistes, elle est aussi la méthode de référence d'adaptation posologique dans les douleurs chroniques. Principe de la titration dans les douleurs chroniques : Traitement de fond (par exemple Skénan 30 matin et soir). Interdoses à la demande du patient si douleur, équivalent à un 1/10 ème ou 1/6 ème de la dose du traitement de fond par 24 heures, données en fonction de la demie vie du produit utilisé, (par exemple : Acti Skénan 10 mg une gélule toutes les quatre heures si douleur). Si les interdoses nécessaires efficaces utilisées sont supérieures à 4 par jour, augmenter la dose de fond d'autant ou de 50%. En pratique : Adapter exactement la dose au niveau algique. Sans titration, le patient est souvent sous-dosé ou sur-dosé. Méthode : Instaurer un traitement de fond (SKENAN LP, SOPHIDONE LP, MORPHINE IV ou SC) en respectant les doses équianalgésiques majorées de 50%, si le patient était insuffisamment calmé par le traitement antérieur. Prescrire des interdoses à la demande toute les quatre heures avec ACTISKENAN si traitement de fond per-os ou en patch, avec bolus de chlorydrate de morphine si traitement IV ou SC. La posologie des interdoses doit correspondre à 1/6eme (petite posologie) ou 1/10eme de la posologie su traitement de fond pa r 24 h. Si plus de 4 interdoses sont utilisées par 24h et s avérent efficaces augmenter le traitement de fond en y ajoutant la dose des interdoses utilisées

3 Stratégies antalgiques morphiniques des douleurs nociceptives en cancérologie DOULEUR NOCICEPTIVE non calmée par palier II et co-antalgiques PATIENT CONSCIENT : SKENAN LP MATIN ET SOIR + ACTISKENAN A LA DEMANDE TOUTE LES 4H (=titration) PATIENT INCONSCIENT, ou voie orale impossible Confusion, hallucination, (a l exclusion des autres étiologies que la morphine ) Somnolence ou myoclonie, (sans myosis ni bradypnée = surdosage ) Antalgie insuffisante Voie orale impossible Posologie elevee Rotation opiode = SOPHIDONE LP a dose équianalgésique (n/7.5) matin et soir et ACTISKENAN ALD toute les 4h. Changement de voie DUROGESIC (dose equianalgesique) + interdose /4h en titration (flash de morphine ) OU PCA ou SE continue + flash toute les 4h a la demande Antalgie insuffisante ou effets secondaires neuropsy persistants

4 2 - Table d'équianalgésie NOM COMMERCIAL DCI FACTEUR DE CONVERSION POUR : (N) mg de MORPHINE PER OS par 24H CHLORYDRATE DE MORPHNE Per os = 1N IV = N/3 ou N/2 SC=N/2 SKENAN LP ACTISKENAN MOSCONTIN LP SEVREDOL KAPANOL SULFATE DE MORPHINE = 1 N SOPHIDONE LP HYDROMORPHONE N / 7,5 CODEINE N 0.15 DEXTROPROPOXYPHENE N 0.10 Pour le calcul de l équianalgésie SULFATE DE MORPHINE PATCH DE FENTANYL TRANSDERMIQUE [DUROGESIC],on utilise une table d équivalence.cette table est fiable a petite dose jusqu'à 1000mg par jour. Pour les plus grandes posologies les facteurs de conversion proposés ne sont pas toujours fiables et la posologie du DUROGESIC devra être fixée en s appuyant sur l expérience clinique, avec réevaluation fréquente et titration à l Actiskenan.

5 Table d équianalgésie sulfate de morphine (per os) Durogesic : Dans les relais DUROGESIC CHORYDRATE DE MORPHINE IV, la table d équivalence ci-dessus conduit à des surdosage. On préferera la formule suivante : N mg de MORPHINE IV par 24 H = patch de N µg/h Morphine orale / jour EQUIVALENCE MORPHINIQUE/DUROGESIC Morphine Durogésic / 72 h I I.V. en mg/jour S.C. en mg/jour 60 mg 120 mg 180 mg 240 mg 300 mg 360 mg 420 mg 480 mg 540 mg 600 mg 660 mg 720 mg 780 mg 840 mg 900 mg 960 mg 25 µg/h 50 µg/h 75 µg/h 100 µg/h 125 µg/h 150 µg/h 175 µg/h 200 µg/h 225 µg/h 250 µg/h 275 µg/h 300 µg/h 325 µg/h 350 µg/h 375 µg/h 400 µg/h 20 mg 40 mg 60 mg 80 mg 100 mg 120 mg 140 mg 160 mg 180 mg 200 mg 220 mg 240 mg 260 mg 280 mg 300 mg 320 mg 30 mg 60 mg 90 mg 120 mg 150 mg 180 mg 210 mg 240 mg 270 mg 300 mg 330 mg 360 mg 390 mg 420 mg 450 mg 480 mg

6 Relais morphinique en pratique SULFATE DE MORPHINE (SKENAN ) SOPHIDONE Première gélule de SOPHIDONE LP, 12h après la prise de la dernière gélule de Skenan, en respectant les doses équi-analgésiques avec re-évaluation et titration à l Actiskenan. Même procédure lors du passage de la sophidone au SKENAN LP SULFATE DE MORPHINE CHLORYDRATE DE MORPHINE IV Débuter la morphine IV ou SC, 10 h après la dernière prise de SKENAN LP, en respectant les doses équianalgésiques, en réevaluant et en titrant avec des bolus de chlorydrate de morphine IV ou SC. Relais Chlorhydrate de morphine IV ou SC SKENAN LP : Arrêter la morphine IV ou SC 1H après la première prise de SKENAN LP en respectant les doses équia-analgésiques, en réévaluant et en titrant à l Actiskenan. SKENAN LP ou SOPHIDONE LP DUROGESIC Poser le patch à l heure de la dernière prise de SKENAN LP ou de SOPHIDONE LP en respectant les doses équia-analgésiques, en réévaluant et en titrant à l Actiskenan. Dans les relais inverses donner la première prise de SKENAN LP ou de SOPHIDONE LP après 8 h après arrêt du DUROGESIC en respectant les doses équi-analgésiques, en réévaluant et en titrant à l Actiskenan. CHLORYDRATE DE MORPHINE IV ou SC DUROGESIC Arrêt de la SE 6h après la pose du patch en respectant les doses équi-analgésiques, en réévaluant et en titrant à l Actiskenan ou au flash de chlorydrate de morphine. Début de la SE 6 h après l arrêt du patch en réévaluant et en titrant à l aide de flash de chlorydrate de morphine.

7 3 - Rotation des opioïdes Quand il devient impossible chez un patient de trouver une posologie d'opioïdes permettant de maintenir un effet antalgique et/ou une tolérance acceptable, plusieurs alternatives : soit réduction de la posologie, soit modification de la voie d'administration, soit remplacement de l'opioïde = définition de la rotation des opioïdes. Explication du bénéfice de la rotation des opioïdes : Plusieurs hypothèses : stimulation d'autres familles de récepteurs que les récepteurs mu de la Morphine, interaction avec d'autres familles de récepteurs, métabolites différents de ceux de la Morphine avec phénomènes de compétition au niveau des récepteurs mu. Objectifs de la rotation : Diminuer les effets secondaires non contrôlables [neuropsychiques essentiellement] ou diminuer la tolérance dans les situations de résistance progressive au morphinique utilisé [améliore l antalgie]. Cette méthode est une pratique clinique expérimentée depuis 20 dans les pays anglosaxon. Les mécanismes qui sous tendent les résultats observées sont encore incertains [fixation à d autre sous type de récepteursµ, élimination des dérivées métaboliques type G6M?] Indication : En cas d effet secondaire neuropsychique : hallucination, confusion [après exclusion d une autre étiologie] somnolence [à l exclusion de la somnolence liée a la dette de sommeil fréquente en début de traitement, et de la somnolence dans un contexte de surdosage ou s associent myosis, myoclonie puis bradypnée], myoclonie invalidante, dysphorie intense. En cas de tolérance d une douleur nociceptive a un traitement morphinique bien conduit. Méthode : Changer de morphinique, en gardant la même voie d administration : Par exemple, remplacer le SKENAN LP par la SOPHIDONE LP Commentaire : Le passage d un morphinique per os (sulfate de morphine, hydromorphone) au patch de fentanyl (durogésic ) peut-être inclus dans cette définition de rotation ; L arrivée prochaine d oxycodone, dans certains centres de la méthadone permettront d accroitre le nombre de produit utilisable pour la rotation.

8 Relais morphinique en pratique DOULEUR NOCICEPTIVE non calmée par palier II et co-antalgiques I - effets secondaires neuropsychiques secondaires à la Morphine [après exclusion des étiologies autres que la Morphine]. Hallucination, confusion, myoclonie, somnolence, [sans signe de surdosage : myosis, myoclonie, bradypnée, non secondaire à une dette de sommeil]. I - VOIE ORALE IMPOSSIBLE II - POSOLOGIE PER OS IMPORTANTE III - ET/OU INEFICACITE DES SULFATES DE MORPHINES MALGRE TITRATION II - ET/OU INEFICACITE DES SULFATES DE MORPHINE MALGRE TITRATION ROTATION OPIOÏDE Hydromorphone (SOPHIDONE LP ) : - Dose équi-analgésique 1 mg = 7,5 mg de sulfate de Morphine - Délai d'action 2 heures, durée d'action 12 heures CHANGEMENT DE VOIE - Patch de Fentanyl (DUROGESIC ) - Ou auto analgésie (PCA)

9 4 - Douleur et toxicomanie Le toxicomane peut présenter des douleurs autres que celles liées à la douleur du syndrome de manque. Ces douleurs peuvent être plus ou moins masquées par la prise du ou des produits toxiques. Attitudes : vis-à-vis d un toxicomane actif : évaluer le degré de toxicomanie (dernière prise et nature du produit) évaluer les douleurs en les dissociant (état de manque, nociceptives) : en pratique : éviter néfopam (Acupan ) : augmentation possible des effets anti-cholinergiques des hallucinogènes per os : paracétamol, spasmolytique, benzodiazépines (Lysanxia, Xanax ), Tercian 100, Théralène gouttes, pas de Rohypnol Si agitation : Tranxène IV 50 mg, Atarax 100 mg flash 30 min Si patient substitué par Subutex ou Méthadone, augmenter la posologie de la prise unique journalière habituelle vis-à-vis d une overdose : Oxygénothérapie masque haute concentration 12l/mn Appel Bip d urgence 4646 Naloxone IV (titration nécessaire en ml/ml toutes les 2ou 3 min de 0,4 mg dans 10 ml soit une concentration de 0,04 mg/ml, jusqu à obtention d une fréquence respiratoire > 10 /mn et non le réveil du patient) sur prescription médicale. La Naloxone est peu efficace sur buprénorphine et nalorphine. Attention : risque d effets rebonds. Elle peut être utilisée au cours des intoxications à la méthadone. pour les douleurs neuropathiques : antiépileptiques : carbamazépine (Tégrétol ), Clonazépam (Rivotril ), gabapentine (Neurontin ) éviter antidépresseurs chez patients substitués par Méthadone (inhibiteur enzymatique) pour les autres douleurs répétitives liées aux soins : utilisation du Méopa (Kalinox ) et Emla possible.

10 5 - Douleurs et états de manque L état de manque existe chez le toxicomane et l alcoolo-dépendant. C est une souffrance psychique et physique. La douleur corporelle empêche la vie de relation. EVALUATION DU MANQUE : SCORE DE HANDELSMANN Cotation sur 5 minutes d observation sans poser de questions 12 items score de 1 à 13 1 point par item présent Bâillement, Rhinorrhée (reniflements), Pilo-érection sur le bras, Larmoiement, Transpiration, Mydriase, Tremblements des mains, Frissons, Vomissement, Agitation, Crampes abdominales, Anxiété Pour un score > 5, nécessité d un traitement antalgique 1- Syndrome de manque aux opiacés - Symptômes Initiaux : rhinorrhées, vomissements, bâillements, mydriase, frissons, pilo-érection, sudation, asthénie, sensations de chaud et de froid, anxiété et envie du produit. Après h : nausées, douleurs abdominales, musculaires et articulaires, crampes, lombalgies, anxiété, troubles digestifs (diarrhées, vomissements,) HTA, tachycardie, fièvre, polypnée. - CAT Myorelaxant (benzodiazépines), Paracétamol, antispasmodiques, Traitement de la déshydratation et de la douleur par Buprénorphine (Subutex ) Si HTA et tachycardie : clonidine (Catapressan 15 mg) 2- Syndrome de manque à la cocaïne Apparition, en 24 heures après la prise, d une dépendance psychologique importante. - Symptômes : dépression, agressivité, panique, anxiété, troubles du sommeil et de l appétit, asthénie. Penser à l association cocaïne et douleur thoracique -> angor possible - CAT : benzodiazépines et neuroleptiques 3- Syndrome de manque à la Méthadone et au Subutex - Symptômes en heures : excitations, sueurs, lombalgies, douleurs abdominales et anxiété. - CAT : Rependre le traitement de substitution habituel

11 4- Syndrome de manque aux benzodiazépines - Apparition précoce (4 à 6 h) : Lyzanxia, Rolypnol, Rivotril, Xanax, Lexomil - Apparition retardée (> 24 h) : Valium, Séresta, Tranxène - Symptômes : troubles du comportement, agitation, confusion, agressivité, douleurs musculaires, hypotension artérielle, crises d épilepsie - CAT : Dépistage (feuille transmission UTSI et consultation d anesthésie) Valium, Tranxène IV perfusion ou per os, Rivotril gouttes 5- Syndrome de manque à l alcool Apparition rapide en 24 h. - Symptômes : tremblements des extrémités, sueurs, crampes, confusion, angoisse, agressivité, crises d épilepsie. - CAT : 1- Hydratation : 3 L/24 h de Plasmalyte (surveillance iono) avec vitamines, Tiapridal 2A/L, Tranxène 50 mg. Contention éventuelle. Surveillance de l état de conscience 2- Agitation : Renouveler le Tranxène 50 mg +/- Valium 10 mg en perfusion 30 minutes

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