Prise en charge des métastases osseuses Approche médicamenteuse

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1 Prise en charge des métastases osseuses Approche médicamenteuse S Lozano Hôpital Larrey 08 Octobre 2010

2 Les métastases osseuses Fréquentes 3 ème localisation (poumon, foie) 30 à 50% des patients 40% dans les cancers bronchiques Morbidité non négligeable Complications multiples Douleurs, hypercalcémie, fractures pathologiques, compression médullaire et Sd de la queue de cheval Diminuent la survie Altèrent la qualité de vie (sommeil, activités )

3 Douleur et cancer Très fréquent 30 à 50% des patients en phase initiale 65 à 90% des patients en phase avancée ou terminale Encore aujourd hui Minimisée par le patient Sous évaluée par les médecins Sous traitée

4 La douleur osseuse Topographie Précise, en regard de la lésion Irradiations, contracture musculaire Caractéristiques cliniques Fond douloureux permanent, inflammatoire mobilité, charge progressive Imagerie Rx, scanner, IRM, scintigraphie osseuse

5 La douleur osseuse : composantes Douleur nociceptive Blessure ou maladie Traitements antalgiques usuels efficaces le plus souvent Douleur neuropathique Initiée ou provoquée par une lésion ou dysfonction du système nerveux Evaluation difficile, DN4 Ne répond pas ou peu aux antalgiques usuels Retentit sur qualité de vie ++++ Douleurs mixtes

6 Modalités de prise en charge Traitement spécifique Antalgiques Escalade thérapeutique (palier OMS) Co antalgiques Dans le cadre d une prise en charge globale : soutien psychologique, sophrologie, nutrition, social

7 Recommandations (OMS, SOR) Stratégie articulée autour de 5 principes : Prescription par voie orale À intervalles réguliers En respectant l échelle à 3 niveaux Prescription personnalisée Avec un constant souci du détail Efficacité thérapeutique Douleur de fond intensité faible (EVA < 3/10) Sommeil respecté, activités possibles Accès douloureux < 4/jour, soulagés en moins de 30 min Effets secondaires absents ou minimes

8 Echelle thérapeutique de l OMS

9

10 Les opioïdes Traitement de fond et traitement des accès douloureux, des ADP Instauration du traitement EVA > 6 D emblée forme LP + LI (1/6 à 1/10 ème ) Titration avec forme LI sur 24 heures, puis forme LP 2 molécules utilisables en 1 ère intention Skenan, Actiskenan et Oramorph Oxycontin, Oxynorm +/- Durogesic

11 Les opioïdes Information du patient Effets secondaires : somnolence Restrictions de conduite Evaluation Intensité Escalade thérapeutique tant que résultat n est pas satisfaisant et pas d ES limitant Prévention des effets secondaires Constipation : laxatif systématique Nausées-vomissements

12 ADP Di Palma & Al. Evaluation et caractéristiques des accès douloureux paroxystiques chez les patients souffrants de douleurs d origine cancéreuse; Douleurs 2006; 6:75-80

13

14 Traitement des ADP Traitement par un opioïde LI inadapté

15 Traitement des ADP Une seule molécule : le Fentanyl 4 formes galéniques Abstral cp sublingual Actiq applicateur buccal Effentora cp oravescent Instanyl pulvérisation nasale Utilisation En association au traitement de fond Minimum de 4 heures avant de traiter un nouvel ADP Maximum 4 fois / jour Pas de différence entre les molécules Titration nécessaire mais complexe

16 La titration du fentanyl

17 Rotation des opioïdes Remplacement d un opioïde par un autre à dose équianalgésique (tables) Pourquoi? Problème de prise du traitement (voie orale impossible) Effets secondaires handicapants Comment? Fentanyl transdermique Autre voie orale : Oxycontin, Sophidone, Methadone, Ketamine Analgésie autocontrôlée PCA : Morphine, Oxynorm injectable ( bolus, débit continu, période réfractaire, dose max) Voie intrathécale

18 En pratique Douleurs nociceptives : association palier 1 et palier 3, forme LP et LI Douleurs induites : anticiper!!! Meopa Douleurs neuropathiques : Prise en charge difficile Les coantalgiques Myorelaxants Corticoïdes Psychotropes Les biphosphonates

19 Questionnaire DN4 Un score de 4/10 au moins permet d identifier correctement 86% des patients (sensibilité à 82,9% et spécificité à 89,9% pour une valeur seuil 4/10)

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21 Douleurs neuropathiques Evaluation difficile, prise en charge complexe Recommandations HAS 2008 Débuter avec une monothérapie, substituer ou associer en 2 ème intention Pas de différence entres les molécules ADTC : Laroxyl 25 à 150 mg/j Lyrica 150 à 600 mg/j en 2 prises Neurontin 900 à 3600 mg/j en 3 prises Cymbalta 60 mg/j Rivotril pas de preuve d efficacité mais Anesthésiques locaux : Versatis patch 12H/24 Ketamine faible posologie, sirop Les autres : morphiniques, tramadol

22 Les biphosphonates Intérêt : Retarde et prévient les complications osseuses Diminue la douleur, améliore la qualité de vie Cancer bronchique Peu d études, méthodologie discutable Bénéfice : diminution du risque de complications de 31% avec le Zoledronate En pratique Zometa 4 mg IV toutes les 3-4 semaines + Calcium + vit D Aredia 90 mg IV toutes les 3-4 semaines A débuter le plus tôt possible, durée???? Adaptation à la fonction rénale, prévenir des effets secondaires, ostéonécrose mandibulaire

23 L ordonnance en pratique Opioïde forme LP x2/j ou patch/72h Opioïde LI à la demande, max 6/j Paracetamol 1g x 3 ou 4 /j +/- Fentanyl si ADP, max 4/j +/- Biprofenid LP 100 mg x 2/j Lyrica 150 mg x 2/j ou Laroxyl 25 mg le soir +/- Versatis sur la zone douloureuse Zometa 4 mg IV 1 fois / mois

24 Conclusion Prise en charge globale Traitements médicamenteux Traitements non médicamenteux : psychologue, sophrologue, hypnose, kiné Équipes mobiles douleur et soins de support Place de la chirurgie Place de la radiothérapie Développement de nouvelles techniques : radiofréquence, cimentoplastie

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