UTILISATION DE LA VOIE SOUS CUTANEE : intérêt et limites

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1 UTILISTION DE L VOIE SOUS UTNEE : intérêt et limites Docteur Luc DUWIG EMSP- HU de Nîmes Hygiène, risque et qualité chez la personne âgée 27 septembre 2012 NIMES Novotel tria UTILISTION DE L VOIE SOUS UTNEE Intérêts et limites La voie sous cutanée des médicaments est devenue une pratique courante en soins palliatifs. est une alternative à la voie orale, sublinguale, rectale ou IV (VVP, VV, P) En l absence d autre solution (notamment utilisation de Picc Line : cathéter central inséré par voie périphérique), cette voie alternative permet parfois de passer un cap pour reprendre d autres voies, notamment orale. De nombreux médicaments sont utilisables par voie sous cutanée mais peu d études cliniques évaluent le niveau de confiance scientifique justifiant leur utilisation. L objet ici, est donc de déterminer le niveau de preuve scientifique d efficacité de plusieurs médicaments couramment utilisés par voie sous cutanée. ependant, le choix de la voie sous cutanée indique un changement d objectif thérapeutique avec en creux un projet de soins palliatifs 1

2 UTILISTION DE L VOIE SOUS UTNEE vantages et Inconvénients VNTGES - Facilité de mise en place - Simplicité de surveillance et de manipulation, - Diminution des risques infectieux, - Pas de risque de thrombose veineuse, - oût minime, - Technique la plus simple pour le domicile, - Limitation des gestes agressifs (site laissé en place à concurrence de 7 jours), - Site opérationnel même en l'absence de soluté, - Multiplicité des sites d'injection possible, - Technique de choix chez le patient confus ou agité. INONVENIENTS - Risque d'œdème localisé mais réversible à l'arrêt de la perfusion, œdème ne remettant pas en cause l'indication de la voie sous cutanée, limitation des quantités d apport (<1000ml/24 heures et par site) - Utilisation impossible pour certains solutés (hypertoniques) et pour certains médicaments (mais qui peuvent souvent être substitués par un autre produit administrable par voie sous cutanée), - Parfois présence d'un inconfort au site d'injection nécessitant rarement l'arrêt de cette voie d'administration. UTILISTION DE L VOIE SOUS UTNEE Indications et contre-indications INDITIONS - Impossibilité d'abord veineux, P non fonctionnel (particulièrement en phase avancée), - Hydratation, - dministration médicamenteuse continue, discontinue ou par bolus. ONTRE-INDITIONS - Troubles sévères de la coagulation (si apparition d'un hématome lors du 1 er essai). ontre-indication en pratique rarissime - Situation d'urgence extrême (collapsus, choc ). 2

3 UTILISTION DE L VOIE SOUS UTNEE hoix du mode dministration ontinue En général pour les médicaments à ½ vie courte et stable d'un point de vue physico-chimique. L'administration continue peut se faire par P ou par Seringue Électrique. Exemple : Morphine, Hypnovel dministration Discontinue ou par bolus Pour les patients ambulatoires ; Tous les produits à ½ vie longue ou dans le cas d'administration d'inter-doses d opioïdes fort ou dans le cas de situations «d'urgence palliative». Exemple : Scopolamine, Solumédrol, Hypnovel UTILISTION DE L VOIE SOUS UTNEE Matériel, technique de pose et hoix du site d injection Matériel - un cathéter n BD Insyte 24 G 0,7 x 19 mm Réf pansement transparent -1 antiseptique cutané (chlorhexidine) -1 marqueur noter que l épicrânienne n est plus indiquée en raison du risque d ES (ccident d exposition au sang) ; épicrânienne parfois arrachée par les patients et retrouvées dans le lit. 3

4 UTILISTION DE L VOIE SOUS UTNEE Technique de Pose Recommander d utiliser patch d Emla à mettre en place 1 à 2 heures avant la pose vant la pose, purger avec le produit à la dilution utilisée ensuite. Introduire l'aiguille biseau en haut avec un angle de 30 à 45 (le pli cutané étant facultatif), en direction du cœur. Fixer avec un pansement transparent en notant sur celui-ci la nature du produit et la date de pose (1 site par produit). Il ne doit pas être pratiqué de rinçure ni d'aspiration. UTILISTION DE L VOIE SOUS UTNEE hoix du Site Privilégier le choix du site, l autonomie et la mobilisation du patient Préférer la face postérieure du corps (dos) en cas de confusion ou d'agitation (zone difficilement accessible par le patient). Éviter les zones œdémateuses et piquer en dehors d'une peau lésée. hanger de site à chaque changement d aiguille 4

5 UTILISTION DE L VOIE SOUS UTNEE Site d injection sous cutanée UTILISTION DE L VOIE SOUS UTNEE Surveillance Surveillance Locale : Elle est permise par le pansement transparent. Recherche de signe inflammatoire ou infectieux (rougeur, chaleur). En leur présence, changer de site. Toutefois, l'expérience montre que le site peut être laissé généralement en place jusqu'à 5 à 7 jours. noter que la hyaluronidase, censée faciliter la résorption sous cutanée, n'a aucun intérêt démontré. Surveillance du patient : Efficacité du traitement et effet secondaire éventuel. Mme PION Luc DUWIG- dministration des médicament par voie sous cutanée. Une alternative intéressante en gériatrie. Repères en gériatrie nnée /13 Numéro 108 5

6 s de recommandation selon les critères de l HS preuve scientifique établie : Essais comparatifs randomisés de forte puissance, Méta-analyses d essais comparatifs randomisés, nalyses de décision basées sur des études bien menées ; B : Présomption scientifiques ; Essais comparatifs randomisés de faible puissance, Etudes comparatives non randomisées bien menées, Etudes de cohorte s de recommandation selon les critères de l HS : faible niveau de preuve : Etudes cas-témoin, Etudes comparatives comportant des biais importants, Etude rétrospectives, Série de cas, Etudes épidémiologiques descriptives ; ccord professionnel retenu en l absence d études : opinion quasi unanime des professionnels observée dans la littérature, validée par notre groupe de travail. - Morisson et coll. Médecine Palliative Soins de support ccompagnement Ethique (2012) 11,

7 Non ommercial DI ntalgiques ontinue Discontinue Nalbuphine Nubain Buprenorphine Temgesic x cupan Néfopam Mélange déconseillé avec d autres produits Morphine hlorhydrate de Morphine Fentanyl Fentanyl En P Oxynorm hlorhydrate d Oxycodone Topalgic - ontramal hlorhydrate de Tramadol Risque d hématome, protéger de la lumière Kétalar Narcan (antagoniste des opioides) Kétamine Nalaxone Parfois irritation locale (Hors détresse vitale, sinon IV!) Non ommercial Profénid Voltarène Solumédrol DI Kétoprofène Diclofénac Méthyl Prednisolone INS ccord Professionel ccord Professionel orticoïdes ccord Professionel diluer dans 5cc de sérum phy Risque d irritation au point d injection, administrer seul Perfusion en 15 mn dans 50 ml de sérum G5% ou phy ontinue discontinue Soludécadron Dexaméthasone ccord Professionel injecter seul, précipitation avec de nombreux médicaments. 7

8 Non ommercial Valium Tranxene Hypnovel Rivotril néxate (ntagonise desbenzodiazépines) DI Diazépam lorazépate Midazolam lonazépam Flumazénil Benzodiazépines et autres ccord Professionnel ccord Professionnel B ccord Professionnel Réactions cutanées Fréquentes en administration continue Tubulure non PV sinon perte de produit (Hors détresse vitale, sinon IV!) ontinue Discontinue Non ommercial Nozinan Haldol Largactil Gardénal Loxapac Loxapine DI Phénobarbital Neuroleptiques et autres Lévomepromazine Halopéridol hlorpromazine Risque de nécrose cutanée, protéger de la lumière diluer : concentration maxi < 1,25mg/ml sinon risque de précipitation Réaction cutanée possible, adm continue irritante Risque de nécrose cutanée, bolus parfois douloureux hanger de site si réaction, max 1 ampoule par injection ontinue discontinue 8

9 Non ommercial DI nti-émétique ontinue discontinue Zophren Ondansetron Kytril Granisetron Primpéran Métoclopramine Non ommercial DI ntibiotiques ontinue Discontinue Rocéphine eftriaxone Risque de nécrose cutanée, ajouter lidocaïne (douleur à l injection du produit Gentalline Gentamycine Risque de nécrose ou vascularite cutanée miklin mpicilline mikacine mpicilline Risque de nécrose ou Vascularite cutanée Targocid Teicoplanine B 9

10 Non ommercial Somatuline DI ntisecrétoires - Scoburen Scopolamine Sandostatine Hyoscine Butylbromide Hyoscine Hydrobromide Octréotide Lanréotide ntispasmodiques Réchauffer l ampoule à T ambiante pour limiter les réactions locales Ne pas utiliser le 30 mg LP en voie S/ ontinue discontinue x Non ommercial DI ntiulcéreux ontinue discontinue Mopral Oméprazole diluer dans 100 ml, perfusion de 2 à 6 h à l abris de la lumière. zantac Ranitidine ccord Professionnel Raniplex Ranitidine ccord Professionnel 10

11 Non ommercial DI utres ontinue discontinue Relistor Méthylnaltréxone X X Lasilix Furosémide Hors situations d urgence Polaramine Dexchlorphéniramine Prostigmine Néostigmine Méthylsulfate lastoban lodronate alcitonine alcitonine Rares réactions cutanées Non ommercial linimix N9 G15 E (420 Kcal) DI En cours d évaluation, étude prospective Baxter limentation parentérale temporaire par voie sous cutanée f résultats étude Baxter à venir ontinue Discontinue x 11

12 Produits non recommandés pour utilisation de la voie sous cutanée Potassium Ofloxacine... Oflocet efatzidime... Fortum Produits manquant de références scientifiques ntibiotiques moxicilline + acide clavulanique... ugmentin Imépénem... Tienam éfépime... xepim efotaxime... laforan Métronidazole... Flagyl Tobramycine... Tobramycine Spiramycine... Rovamycine lindamycine... Dalacine Fosfomycine... Fostocine moxycilline... lamoxyl 12

13 Produits manquant de références scientifiques Benzodiazépines Hydroxyzine... tarax Meprobamate... Equanil ntidépresseurs mitriptyline... Laroxyl lomipramine... nafranil italopram... Seropram ntiépileptiques Fosphénytone... Prodilantin Phéytoïne... Dilantin Valproate de sodium... Depakine Neuroleptiques Dropéridol... Droleptan Rispéridone... Risperdal yamémazine... Tercian Tiapride... Tiapridal misulpride... Solian ntalgiques Paracétamol 13

14 72 molécules dont 45 d entre elles appartenant à 15 classes thérapeutiques se réfèrent à des études des différents niveaux de preuves scientifiques nous permettant de les utiliser (ou non) en connaissance de cause. L initiative de prescrire ses médicaments par voie sous cutanée hors MM interroge en effet la question de la responsabilité médicale. Le conseil de l ordre le rappelait dans son rapport du 30 juin 2000 où il précisait : «la prescription hors MM n est déontologiquement envisageable que dans la mesure où le prescripteur obéit à des critères conformes aux données actuelles scientifiquement établies de la thérapeutique médicale». 14

15 e travail a donc pour ambition, même s il n est pas exhaustif, de pouvoir donner des repères aux cliniciens désireux de respecter ce cadre, des références basées sur des données scientifiques actuelles et hiérarchisées par niveau de recommandation validée. Les 27 autres molécules ne sont pas recommandées par voie sous cutanée du fait de l absence de référence scientifique. Enfin, si l on interroge le principe du double effet appliqué à notre pratique palliative, l argument d un bénéfice attendu de cette technique, bien supérieur et proportionné au risque d effet secondaire, pourra être étayé par cette synthèse des connaissances sur ce sujet. onclusion es recommandations ont pour objectif de servir de guide pour une bonne utilisation de la voie sous cutanée en soins palliatifs. Le choix de cette voie indique un changement d objectif de traitement Soins Palliatifs ; même si, en gériatrie, il existe une réversibilité potentielle avec parfois retour à l état antérieur. 15

16 onclusion Nous disposons de trop peu d étude clinique sur ce vaste sujet ; ela ouvre sans doute à la perspective de travaux de recherche sur les pratiques respectives de ses équipes, afin de compléter le tableau des produits référencés en «accord d expert» Enfin, la souplesse d utilisation de la voie sous cutanée ne doit pas nous conduire à une inflation de prescriptions médicamenteuses dans ce contexte palliatif avec des patients extrêmement fragiles. Les approches non médicamenteuses et d accompagnement doivent être mises à l honneur. 16

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