Les antalgiques et anti-inflammatoires. 1. Les antalgiques /02/2009. Les antalgiques. Les antalgiques Physiologie de la douleur

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1 et anti-inflammatoires 1. Dr Catherine Eléouet-Da Violante Pharmacien- CHR d ORléans Physiologie de la douleur INFLUX DOULOUREUX Physiologie de la douleur: «soupe inflammatoire» Agrégation plaquettaire Sérotonine Cortex cérébral GATE CONTROLE Grosses fibres Aα et Aβ = Sensibilité tactile fine - + Moelle épinière Fibres fines Aδ et C = Message douloureux + nocicepteurs Aδ: Douleurs aigues de courte durée (piqûre, pincement) C: Douleurs diffuses chroniques, émotion+++ (Substance P = douleur intense) Peau, organes viscéraux tissu Lésion tissulaire Phospholipides COX Prostaglandines Kallicréine Ions H+ K+ Bradykinine Dégranulation mastocytes Histamine Nocicepteurs 1

2 Classification des antalgiques Antalgiques non morphiniques: purs: floctafénine, néfopam anti-pyrétiques: paracétamol, noramidopyrine anti-pyrétiques AINS: salicylés, dérivés de l acide propionique (kéto, ibu, fénoprofène, acide méfénamique) : Agonistes: faibles: dextropropoxyphène, codéine, tramadol forts: morphine, péthidine, fentanyl, hydromorphone, oxycodone Agonistes-antagonistes forts: pentazocine, nalbuphine, buprénorphine Antagonistes: naloxone, naltrexone Co-antalgiques: Antidépresseurs, anti-convulsivants, tranquilisants, glucocorticoïdes, mélange protoxyde d azote/oxygène, anesthésiques locaux Mécanisme d action des antalgiques: Antalgiques non-morphiniques: inhibition cyclo-oxygénases au niveau central et périphérique D où inhibition synthèse prostaglandines sensibilisation des fibres nerveuses aux médiateurs de la douleurs : fixation sur récepteur aux opiacés au niveau central et périphérique Inhibition libération substance P Différents types de ligands opioïdes: Agonistes: liaison au récepteur morphinique activation dosedépendante Agonistes-antagonistes forts:» liaison au récepteur morphinique antalgique avec Effet plafond» En présence de morphine, déplace la morphine Antagonistes: déplace les agoniste des récepteurs Co-antalgiques: Glucocorticoïdes: douleurs liées à compression tumorale ou œdème inflammatoire Tranquilisants: action sur composante anxieuse Antidépresseurs, Anti-épileptiques: : action sur douleurs neurogènes MEOPA: analgésie + sédation consciente, 3 minutes après inhalation Choix antalgique fonction: types de douleurs: Par excès de nociception Neurogène Intensité de la douleur (cancer+++) Caractère aigu ou chronique Effets indésirables, contre-indication, Risque d accoutumance Conseils sur le traitement de la douleur: Prise régulière, pas à la demande respect: Posologie, intervalle de prise Si réapparition, douleur, prévenir médecin pour réadapter Éviter automédication (multiplication du niombre de spécialités différentes pour un même principe actif risque de surdosage Grossesse et allaitement paracétamol Prévenir médecin si: gastralgie, selles noires, réaction allerhique Prise au cours du repas avec un grand verre d eau 2

3 Délai d action Paracétamol min 4-6h Aspirine 30 min 4-6h Néfopam min 4-6h Dextropropoxyphène 1-2h 4h Tramadol Inj: qq min PO: 2h Durée d action 6-8h Codéine 1h 4-6h Buprénorphine Nalbuphine subling: min Inj: min IV: 2-3 min SC-IM: min 6-8h 3-6h Morphine LP 2-3h 12h Morphine libération immédiate 60 min 4h Fentanyl patch 12h 72h Fentanyl sucettes 5 min 2-4h Hydromorphone LP 1-2h 12h Oxycodone LP 2-3h 12h Oxycodone libération immédiate min 3-5h Péthidine min 3-4h MEOPA 3 min Durée inhalation Classification douleurs/antalgiques (OMS): Niveau I: douleurs modérées Antalgiques périphériques: paracétamol, salicylés, AINS, floctafénine, noramidopyrine, néfopam Niveau II: douleurs moyennes Antalgiques centraux faibles Morphiniques faibles: codéine, dextropropoxyphnène, tramadol Morphiniques agonistes-antagonistes: buprénorphine, nalbuphine Niveau III: douleurs sévères Antalgiques centraux forts: morphine, oxycodone, hydromorphone, fentanyl, Antalgiques non morphiniques purs Molécules disponibles: Néfopam (ACUPAN) 20 mg sol inj (Floctafénine (IDARAC) très peu utilisé, per os, contre-indiqué avec les béta-bloquants) Mode d administration: injection IM ou IV, perfusion PO sur un sucre Posologie: 20 mg à répéter SB toutes les 4-6 h dose max: 120 mg/j Contre-indication: hypersensibilité, épilepsie, glaucome, rétention urinaire, enfant<15 ans Interactions médicamenteuses: anticholinergiques Effets indésirables: sueurs, somnolence, nausées Précautions d emploi/surveillance du traitement: sujet couché lors de l administration, injection douloureuse, déconseillé lors grossesse & allaitement Antalgiques non morphiniques anti-pyrétiques Molécules disponibles: Noramidopyrine: voie rectale et orale, très peu utilisé car toxicité hémato paracétamol (=acétaminophène): Doliprane, Efferalgan, Dafalgan, = antalgique de première intention Posologie / Mode d administration: Minimum 4 h entre chaque prise Adulte: mgx4/j Enfant: 60 mg/kg/j en 4 prises Orale: cp, cp eff, gélule, sirop, lyoc Injectable: Perfalgan perfusion IV 15 min (pas en IM: très douloureux) 2 dosages: enfant (500 mg), et adulte (1g) Solution prête à l emploi: ne pas diluer ni transvaser 3

4 Antalgiques non morphiniques anti-pyrétiques Contre-indication: hypersensibilité, insuffisance hépatique Interactions médicamenteuses: RAS Effets indésirables: réactions allergiques (cutanée, hémato) très rare Surdosage: Accumulation métabolite hépatotoxique (normalement inactivé par glutathion réduit) cytolyse hépatique voire nécrose irréversible Antidote: acétylcystéine (Fluimucil, Mucomyst) IV ou PO fonction dosage paracétamol, et gravité intoxication Précautions d emploi/surveillance du traitement: cp effervescent: (548 mg de Na/cp ne pas utiliser si restriction sodée) Ne pas dépasser les posologies voire espacer les prises [8h] si Cl créat<10 ml/min Mécanisme d action: agonistes: Reproduisent effet morphine, Faibles: dextropropoxyphène, codéine, tramadol Forts: morphine, péthidine, fentanyl, hydromorphone, oxycodone agonistes-antagonistes, agonistes partiels: Effet plafond Antagonistes de la morphine si associé Nalbuphine, buprénorphine antagonistes: Déplace agoniste de son récepteur Naloxone, nalorphine Effet analgésique Morphine PO (mg/24h) Morphine SC (mg/24h) Morphine IV (mg/24h) Oxycodone PO (mg/24h) Hydro morphone PO (mg/24h) Fentanyl TD (µg/24h) morphine per os=1/2 morphine SC=1/3 morphine IV Posologie et mode d administration: Dextropropoxyphène: Per os Seul (Antalvic) ou en association (paracétamol-di-antalvic, ±caféine-propofan) Ne pas dépasser 6 gélules par jour chez l adulte, forme Codéine Per os Seul (Néocodion)ou en association (paracétamol, aspirine) Ne pas dépasser 6 mg/kg/j chez l enfant>3 ans Tramadol: TOPALGIC, CONTRAMAL Per os, IV lente (2-3 minutes) Seul ou en association (paracétamol) Ne pas dépasser 400 mg/j chez l adulte, Voie injectable: mg en IV lente puis SB 50 mg toutes les minutes sans dépasser 250 mg la 1ère h puis 600 mg/24h 4

5 Posologie et mode d administration: Morphine sulfate (PO), chlorhydrate (buvable, inj-sc,iv) Posologie initiale:» 1 mg/kg/j PO en traitement de fond (morphine LP: SKENAN LP, MOSCONTIN LP)» Inter-dose (ACTI-SKENAN, SEVREDOL): 1/6 à 1/10 de la dose totale journalière, à la demande; si>6/j, ré-évaluer le traitement de fond Skenan: ouverture gélule granules dans aliment ou sonde gastrique (rincer) Adaptation de posologie fonction EVA. Pas de posologie maximale: notion de dose maximale tolérée Fentanyl patch DUROGESIC 12, 25, 50, 75, 100 µg/h, 1 patch par 72h» Ne pas couper le patch» Changer de site à chaque application: appuyer 30s» Après usage, replier le patch pochette «sucettes» ACTIQ 200 à 1600 µg» pour douleurs paroxystiques (max 4/24h)» Au contact de la muqueuse buccale;: ne pas croquer» Après usage, sucettes étui Posologie et mode d administration: Hydromorphone, Oxycodone: Hydromorphone: SOPHIDONE LP, mg Oxycodone :» Traitement de fond: OXYCONTIN LP mg» Inter-dose: OXYNORM mg Posologie fonction équivalence analgésique (pas en 1ère intention) En 2 prises/j espacées de 12 h Posologie et mode d administration: Péthidine: Amp 100 mg Voie IM: 100 mg/inj, Max 600 mg/j Buprénorphine: TEMGESIC (ttt douleur) (SUBUTEX sevrage opiacés) Cp sublingual à 0,2 mg: 1-2 cpx2-3/j À placer sous langue sans croquer, mâcher Inj (SC, IM, IV) en amp à 0,3 mg: 0,3 mg toutes les 6-8h Nalbuphine (ex NUBAIN): IM, SC ou IV mg /3-6h Surdosage: dépression respiratoire, myosis+++, hypotension, hypothermie, coma Antidote: naloxone Contre-indication: Hypersensibilité Insuffisance hépatique Insuffisance rénale Insuffisance respiratoire (tramadol, morphiniques) Morphiniques: syndrome abdominal, traumatismes craniens, épilepsie hypertension intracranienne, intoxication alcoolique, delirium tremens 5

6 Interactions médicamenteuses: Alcool Dépresseurs du SNC (benzodiazépines, antidépresseurs sédatifs, neuroleptiques ): sédation Autres morphiniques: majoration dépression respiratoire Antagonistes morphiniques Naltrexone: effet antalgique Péthidine -tramadol /IMAO: syndrome sérotoninergique: troubles: psychique (agitation, confusion, hypomanie, éventuellement coma) ; moteur (myoclonies, tremblements, hyperréflexie, rigidité, hyperactivité) ; végétatif (hypo ou hypertension, tachycardie, frissons, hyperthermie, sueurs) ; digestif (diarrhée). Dextropropoxyphène-tramadol/carbamazépine: DEXT/CBZ: surdosage CBZ TRAM/CBZ: efficacité tramadol Effets indésirables: Effets indésirables constipation Dépression respiratoire Nausées, vomissements Rétention urinaire Hypotension orthostatique pharmacodépendance sédation Prévention Prise régulière laxatif osmotique Pas de posologie trop élevée Anti-émétique (dompéridone, métoclopramide) Surveillance diurèse et réduction posologie Se lever en 2 temps Arrêt progressive si tt> 2 semaines Réduction posologie Précautions d emploi: Éviter usage prolongé (dépendance) Prudence si conduite Adapter la posologie chez sujet âgé, insuffisance hépatique ou rénale Tramadol IV; surveillance médicale stricte (hypotension, défaillance respiratoire) Morphine et dérivés: Prévenir la constipation par 1 laxatif osmotique Associer un antispasmodique si coliques hépatiques ou néphrétiques Grossesse: pas d utilisation si dilatation>5 cm (dépression respiratoire du NN) Syndrome de sevrage chez le NN de mère toxicomane: morphine buvable à doses dégressives Conseils au patient: Prise régulière+++ Laxatif régulier Uriner toutes les 3-4 h (morphiniques) Se lever en 2 temps (hypotension) conduite, alcool Information entourage: Mesure et administration des doses Surveillance: sudation, dépression respiratoire, nausées appel médecin si inefficace 6

7 Co-antalgiques MEOPA: Kalinox, Medimix, Entonox Mélange équimolaire oxygène/protoxyde d azote Par voie inhalée (kit spécifique+filtre expirateur) Propriétés: Analgésique en 3 minutes, Sédatif (sédation consciente) Anxiolytique Amnésiant Elimination très rapide Indications: actes douloureux de courte durée chez adulte et enfant (petite chirurgie, pansement, ponction lombaire ou de moelle osseuse, réduction facture ) Administration: dans locaux ventilés Pas par femme enceinte (avortements et malformations) Co-antalgiques MEOPA: Kalinox, Medimix, Entonox Contre-indication: Hypertension intra-cranienne Patient nécessitant ue ventilation par O2 pur Altération conscience, Chirurgie ophtalmique<3 mois Pneumothorax, emphysème Effets indésirables fréquents: vomissements, euphorie 2. Les anti-inflammatoires Anti-inflammatoires Deux classes pricipales: Antalgiques non morphiniques anti-pyrétiques= AINS=Antiinflammatoires non-stéroïdiens Glucocorticoïdes=AIS=Anti-inflammatoires stéroïdiens Mécanisme d action: antipyrétique, anti-inflammatoire et anti-aggrégant plaquettaire AINS Phospholipides membranaires Phospholipase A2 AIS Acide arachidonique monooxygénase Cyclooxygénase lipooxygénase Inflammation, douleur, fièvre Prostaglandines +thromboxane Leucotriènes EET+HETE 7

8 Antalgiques non morphiniques anti-pyrétiques AINS Mécanisme d action: antipyrétique, anti-inflammatoire et anti-aggrégant plaquettaire Molécules disponibles: Famille DCI Nom Aspirine et Salicylés Acide acétylsalicylique Aspégic, Upsa, Catalgine, Solupsan Pyrazolés Phénylbutazone Butazolidine Indoliques Indométacine Indocid Arylcarboxyliques Ibuprofène Diclofénac Ketoprofène Naproxène Advil,Nurofen Voltarène Profénid Apranax Brufen Fénamates Acide niflumique Nifluril Oxicams Piroxicam Feldène Tilcotil Antalgiques non morphiniques anti-pyrétiques AINS Mode d administration: per os: au cours d un repas Inj: diclofénac, kétoprofène, piroxicam rectale Posologie Adulte: Aspirine: 2g/prise sans dépasser 6g/j Ibuprofène: mgx4-6/j sans dépasser 1200 mg/j Contre-indication: ulcère, traitement AVK, maladie hémorragique, allergie, grossesse et allaitement Interactions médicamenteuses: AVK: risque hémorragique Méthotrexate: augmentation toxicité du MTX Antalgiques non morphiniques anti-pyrétiques AINS Effets indésirables: Allergie: ne pas réintroduire Ulcération digestive: ajout misoprostol ou IPP, prise au cours d un repas Risque hémorragique: pas en péri-opératoire Hépatite cytolytique: réduction de posologie Syndrome de Reye/infection virale: ne pas utiliser chez enfant/ado si fièvre Trouble de l audition: réduire les posologies Insuffisance rénale aigue: surveillance diurèse et fonction rénale Antalgiques non morphiniques anti-pyrétiques AINS Précautions d emploi/surveillance du traitement: Tolérance digestive Si effets digestifs mineurs: topiques à distance des autres médicaments (2h) Arrêt immédiat et définitif si réaction allergique Prudence si déshydratation, HTA ( risque thrombotique), ATCD ulcère, insuffisance cardiaque ou rénale, sujets âgés, conduite Stérilet/AINS 8

9 Glucocorticoides cortisone: effets métaboliques et rétention hydrosodée Molécules & posologie (A: attaque; E: entretien) DCI Spécialité PER OS Posologie Équivalent à 5 mg prednisone prednisone CORTANCYL cp mg prednisolone SOLUPRED cp 5-20 mg, sol buv 1mg/ml méthylprednisolone MEDROL mg Dexaméthasone bétaméthasone DECTANCYL 0.5 mg Dexaméthasone 40 mg CELESTENE mg, sol buv 0.5 mg/ml A: mg/kg/j E: 5-15 mg/j A: mg/kg/j E: 5-15 mg/j A: mg/kg/j E: 4-12 mg/j A: mg/kg/j E: mg/j A: mg/kg/j E: mg/j - 5 mg 4 mg 0.75 mg 0.75 mg Glucocorticoides Molécules & posologie: injectable DCI Spécialité PER OS Voie Posologie Action rapide méthylprednisolone SOLUMEDROL inj mg Dexaméthasone Dexaméthasone 4-20 mg bétaméthasone CELESTENE inj mg, BETNESOL inj4 mg bétaméthasone méthylprednisolone triamcinolone IV/IM IV/IM IV/IM Adulte: mg/j Enfant: 1-3 mg/kg/j Adulte: 2-20 mg/j Enfant: mg/kg/j Adulte: 2-20 mg/j Enfant: mg/kg/j Action retard/ Maladie membranes hyalines, rhumatologie CELESTENE CHRONODOSE 5mg DIPROSTENE 7 mg DEPOMEDROL MG KENACORT RETARD IM stricte IM stricte CELESTENE: 1-2 amp/sem DIPROSTENE: 1amp/3-4 sem MG Glucocorticoides Indications: Réactions allergiques et inflammatoires sévères Affections plumonaires (asthme) Maladie auto-immunes (PTI, lupus, AHAI ) Contre-indication: Certaines infections évolutives non-contrôlées, Ulcère gastroduodénal évolutif non contrôlé Cirrhose avec ascite, goutte, états psychotiques non contrôlés Vaccins vivants Interactions médicamenteuses: médicaments entraînant des torsades de pointe anti-arythmiques, anti-histaminiques H1, anti-paludéens, anti-fongiques azolés, macrolides, neuroleptiques, médicaments hypokaliémiants Glucocorticoides Effets secondaires principaux: Troubles métaboliques: rétention hydrosodée, catabolisme protéique (fonte musculaire, ostéoporose) Prévention: restriction sodée, régime riche en protéines, Ca, K Troubles endocriniens: atrophie cortico-surrénale Prévention: prise le matin, pas d arrêt brutal si tt > 10 j (palliers) Troubles digestifs: ulcères, perforations et hémorragies digestives Prévention: anti-acides et anti-sécrétoires gastriques si besoin Troubles psychiques Réactivation des infections Divers: acné, hypertrichose, atrophie cutanée, vergetures, cataracte, glaucome, lithiase urinaire 9

10 Glucocorticoides Surveillance du traitement/ Prise : au cours du repas À 8h Surveillance: poids, pression artérielle, force musculaire, état cutané, signes d un saignement digestif (douleur, selles noires), ostéoporose, Foyer infectieux, Hypokaliémie, hypetriglycéridémie, Glucocorticoides Conseil au patient Pas d interruption sans avis médical, Informer médecin avant vaccin Désinfecter toute plaie Régime alimentaire si ttt prolongé Stérilet & AIS Patiente 60 kg traitée par morphine PO: traitement de fond?interdose? Actiskenan 10 mg Doliprane Skenan 30 mg Doliprane: DCI,? Autres noms de spécialités? Quelle est la posologie maxi du Doliprane pour cette patiente? La patiente souffre de rétention hydrosodée: quelle forme de paracétamol lui convient? Elle souffre de nausées: que peut-on proposer? Durogésic Oramorph Moscontin Skenan Patiente 60 kg traitée par morphine PO: Relais par Fentanyl patch: Quel dosage? quand arrête-t on la morphine PO? A quel rythme doit-on changer le patch? Précautions de pose? Précautions lors du retrait? La patiente souffre malgré son traitement: Ajout Temgésic? Ajout morphine IV? Augmentataion dosage Durogésic Ajout Aspirine? La patiente souffre de constipation et de nausées: quel traitement? Elle retourne à domicile: conseils? 10

11 Vrai/faux: Temgésic comprimé peut être avalé Les micrigranules de Skenan peuvent être broyés Les cp de Moscontin peuvent être administrés par la sonde gastrique Les AIS doivent être pris le matin avant 12h Les AINS doivent être pris en dehors des repas Perfalgan IV est aussi efficace que Efferalgan cp La même dose de morphine administrée par voir IV ou SC a une efficacité comparable ORAMORHP contient de la morphine buvable CODENFAN sirop contient de la codéine Chez un patient reçevant Skenan LP 100 mgx2/j, Actiskenan 10 mg est utilisé en interdose L intervalle en 2 interdoses est d une heure Quel pallier selon l OMS, MORPHINE HYDROMORPHONE NEFOPAM PARACETAMOL CODEINE DEXTROPROPOXYPHENE OXYCODONE MEOPA IBUPROFENE TRAMADOL FENTANYL BUPRENORPHINE Quel pallier selon l OMS? MORPHINE SKENAN, MOSCONTIN, SEVREDOL III HYDROMORPHONE SOPHIDONE III NEFOPAM ACUPAN I PARACETAMOL I CODEINE NEOCODION II DEXTROPROPOXYPHENE ANTALVIC II OXYCODONE OXYCONTIN, OXYNORM III MEOPA??? IBUPROFENE I TRAMADOL II FENTANYL III BUPRENORPHINE III Point commun entre? DAFALGAN EFFERALGAN DOLIPRANE PARALYOC CODOLIPRANE DI-ANTALVIC PROPOFAN IXPRIM 11

12 Point commun entre? Paracetamol+ DAFALGAN EFFERALGAN DOLIPRANE PARALYOC CODOLIPRANE codéine DI-ANTALVIC dextropropoxyphène PROPOFAN dextropropoxyphène + caféine IXPRIM tramadol Antécédent d ulcère: médicament utilisable? DAFALGAN EFFERALGAN ADVIL SKENAN VOLTARENE Interaction: OUI ou NON? Tramadol-carbamazépine Previscan- Advil Doliprane-Sintrom Aspirine-methotrexate Cytotec-Voltarène Skenan-Temgésic Diantalvic-Tégrétol 12