Le malade cancéreux douloureux à son domicile. Traitements symptomatiques. Antalgiques et co analgésiques

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1 Le malade cancéreux douloureux à son domicile Traitements symptomatiques Antalgiques et co analgésiques

2 Généralités Le cancer est le plus souvent douloureux Aux stades précoces : douleur modérée à sévère = 30 à 45 % des patients Aux stades avancés = 75 % dont 25% = douleur très forte

3 Généralités 70 % évolution du cancer Lyse osseuse douleur = 85 % Ulcération, inflammation, infiltration des muqueuses, des séreuses Envahissement viscéral, distentions Compression +/- infiltration des structures nerveuses

4 Généralités 20 % Origine iatrogène Secondaire à la chimio : mucites, neuropathies distales (Vincristine, Cisplatine) Post radique (ostéoradionécrose, myélite, plexite, dermite, oesophagite, anorectite ) Post chirurgicale (thoracotomie, mastectomie )

5 Généralités < 10 % sans relation avec la maladie cancéreuse Douleurs favorisées par le stress associé à la maladie cancéreuse

6 Le malade peut souffrir de plusieurs types de douleurs importance d une réponse adaptée et d une réévaluation périodique 90 % de ces douleurs peuvent être soulagées

7 Les traitements antalgiques Paliers de l OMS Palier I : antalgiques non opioides : douleurs faibles à modérées Palier II : opioïdes faibles : douleurs modérées à intenses Palier III : opioïdes forts : douleurs intenses à très intenses

8 Règles générales Ne pas s attarder plus de 24 à 48 heures à un palier inefficace Des douleurs très intenses peuvent justifier d emblée l utilisation d opioïdes forts La voie d administration utilisée en priorité est la voie la plus simple, = la voie orale Prévenir la réapparition de la douleur = administrer l antalgique de fond à horaires fixes, et non à la demande et prescrire des entredoses pour couvrir un accès douloureux Analgésie de fond à la demande = 1 heure de perdue

9 Règles générales L association d antalgiques de même niveau ne se justifie pas A tout niveau, l indication d un traitement coanalgésique doit être discutée pour optimiser l antalgie Prévenir et rechercher systématiquement les effets secondaires L échelle de l OMS ne concerne que le traitement des douleurs par "excès de nociception " Le traitement antalgique doit être personnalisé grâce à une réévaluation rapprochée

10 Le premier niveau : antalgiques non opioïdes : acide acétylsalicylique - Paracétamol - AINS - noramidopyrine, Nefopam (Acupan ) Le deuxième niveau : opioïdes faibles +/- antalgiques du palier I : codéine, dexotropropoxyphène, tramadol, extrait d opium Le troisième niveau : les opioïdes forts

11 Effets secondaires des opioïdes forts FREQUENTS Permanents Transitoires, 3 à 7 j Constipation 95% Nausées - Vomissements 30% Somnolence 30% RARES Hallucinations, confusion (1-3 %) Dysphorie, sensations vertigineuses, cauchemars, réveils en sursaut 20% Myoclonies 20%, Rétention urinaire, sueurs, Prurit passager, hypotention (rares) La constipation sera prévenue dès le premier jour (boissons, fibres ) Pas de dépendance physique si la morphine est prescrite chez un patient douloureux Porter J et coll. (New Engl. J. Med. 1980, 302,2,123 : 4 cas de dépendance sur patients

12 Signes de surdosage (rares). Somnolence. Hallucination, confusion, dysphorie, sensations vertigineuses, cauchemars, réveils en sursaut, myoclonies. Myosis. Bradypnée Précautions d emploi L insuffisance respiratoire : surveillance de la fréquence respiratoire attentive L insuffisance rénale, les personnes âgées : posologie initiale diminuée de moitié Contre indications agonistes antagonistes morphiniques (buprénorphine, nalbuphine, pentazocine), alcool

13 La morphine par voie orale : L.I : en initiation de ttt (patient «fragile») ou en interdose délai d action 20 à 30 pic d effet 40 à 60 durée d action 4 heures, cp SEVREDOL (10-20mg) gél ACTISKENAN ( mg) 28 j L.P : 12 h cp MOSCONTIN gél SKENAN ( mg) 24 h gél KAPANOL ( mg)

14 Morphine injectable : durée d action = 4 heures S.C = orale/2 (I.V = orale/3) En PCA le bolus = 24ème de la dose journalière, l intervalle entre les prises de 15 à j ou 28 j si PCA Augmentation des doses - par recours aux interdoses L.I (1/6 à 10% de la dose des 24h) si nécessité de 2 doses supplémentaires, réadapter la dose totale des 24 h. - en la dose des 24H par palier de 30 à 50%. Période interdite entre 2 interdoses = délai d action du produit = 60 pour la morphine L.I orale ou sous cutanée Il n y a pas de dose maximum (pas d effet plafond) avec les agonistes purs de la morphine

15 Le fentanyl transdermique : DUROGESIC 25, 50, 75, 100 ug/h / 72 h Douleurs stables Prévoir des entredoses de morphine L.I Tenir compte des délais lors des relais. L effet ne débute qu à la 12ème heure et persiste 16 heures après le retrait du patch. Risque de surdosage lors de fièvre. 25ug/h équivalent à 30 à 90 (60mg) de morphine per os. Pas de passage hépatique ni de métabolite actif connu Moins de constipation / morphine

16 L HYDROMORPHONE SOPHIDONE LP /12h (4, 8, 16, 24 mg) Posologie = morphine orale/7,5 I :Dans environ 15% des cas, lors de résistance à la morphine ou d intolérance (myoclonies, hallucinations) Prévoir des entredoses de morphine L.I L OXYCODONE OXYNORM L.I : gel 5, 10, 20 mg OXYCONTIN L.P : cpé 10, 20, 40, 80 mg Meilleure biodisponibilité de la voie orale / morphine (70% / 31%) 20 mg morphine = 10 mg oxycodone

17 LA METHADONE : 5, 10, 20, 40, 60 mg L action analgésique serait médiée en partie par le blocage des récepteurs NMDA Biodisponibilté par voie orale de 80% La pharmacocinétique s apparente à une forme LP Pas de métabolites actifs, intérêt dans le cadre de la rotation avec neurotoxicité A l équilibre, deux à trois prises quotidiennes suffisent

18 Patient naïf d opioïde Donner 2,5 mg à 5 mg toutes les huit heures en prévoyant trois prises supplémentaires en cas de douleurs pendant les premières 24 h. Adapter la posologie et répartir en trois prises le deuxième jour. Prévoir à nouveau trois prises supplémentaires en cas de douleurs. Le risque de surdosage apparaît entre le troisième et le cinquième jour de traitement (nausées, somnolence, delirium), surveillance. Adapter la posologie et répartir les prises toutes les 8 ou 12 h.

19 Rotation vers la méthadone Jour 1 : Diminuer de 30% la dose de morphine des 24h. Donner la méthadone toutes les 8h en utilisant une titration équianalgésique avec un ration de 10:1 Jour 2 : Si le soulagement est correct, diminuer la dose de morphine de 30% à nouveau. Augmenter la dose de méthadone seulement si le patient est douloureux. Entre doses avec morphine immédiate. Jour 3: Stopper la morphine. Poursuivre la méthadone toutes les 8h. Donner en ED 10% de la dose de méthadone.

20 Les coanalgésiques (action antalgique non spécifique) Les A.I.N.S : I : os, muqueuses (composante inflammatoire) Voie orale : L.I, L.P, voie rectale, I.V Les corticostéroides : effet anti-inflammatoire et anti-oedémateux, I : céphalées par hypertension intracranienne, métastases osseuses, compression médullaire, compression nerveuse, douleurs viscérales par compression, mucite post-chimiothérapie ou post-radiques. 2 à 3 mg/kg/j 6 mg/kg/j 5j puis à 0,5-1 mg/kg Per os, S.C, I.V Les anti-spasmodiques (+/- noramydopyrine): I : douleurs viscérales Voie orale, rectale, S.C SCOBUREN, DEBRIDAT, SCOPOLAMINE, I.V

21 Les coanalgésiques Les myorelaxants : I : douleurs musculaires, tendineuses +/- anxiolytique (VALIUM ) Les antidépresseurs LAROXYL (amitriptylline) sol buv ou cp.10 à 150 mg/j par paliers de quelques jours. Aussi sédatif et anxiolytique. ANAFRANIL, plus incisif Les antiépileptiques RIVOTRIL (clonazepam) sol buvable ou cp NEURONTIN (gabapentine) Neuro-stimulation transcutanée

22 Autres : Biphosphanates, anxiolytiques, contention, massages, relaxation, acupuncture, anesthésique local : lidocaîne Xylocaïne spray, gel, sol inj. prilocaïne Emla crème dermique. bloc neurologique L approche psychologique du patient L approche pluridisciplinaire Les échanges avec la famille

23 L avenir!? Fentanyl par voie orale transmuqueuse «sucettes» : ACTIQ I : accès douloureux paroxystiques Délai d action = 5 Durée d action = 1h Antagonistes des récepteurs NMDA (N-méthyl D Aspartate) La kétamine KETALAR La Méthadone

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