La kétamine à faible dose pour l analgésie après une chirurgie cardiaque allonge-t-elle le temps d'intubation?

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1 La kétamine à faible dose pour l analgésie après une chirurgie cardiaque allonge-t-elle le temps d'intubation? Geneviève Lalumière R4 - Anesthésiologie Institut de Cardiologie de Montréal Directrice de Recherche : Dr. Jennifer Cogan

2 Introduction La kétamine = antagoniste des récepteurs NMDA Une perfusion de kétamine à dose subanesthésique en post-opératoire Améliore le soulagement de la douleur en post-opératoire Diminue la consommation de narcotique Aucun effet secondaire significatif Effet sur l analgésie plus marqué en chirurgie majeure Bell, Cochrane Database Syst Rev Jan 25;(1):CD Extpert Opin. Pharmacother. (2010) 11(14) Can J Anesth (2011) 58:

3 Introduction ICM Perfusion de kétamine à dose mcg/kg/h Questionnement du personnel médical Est-ce que les patients qui reçoivent une perfusion de kétamine en post-opératoire demeurent intubés plus longtemps? Objectif de cette étude : Répondre à cette question clinique

4 Intubation prolongée Associée à un augmentation des coûts Augmentation de la durée du séjour aux SI et intra-hospitalier Augmentation du risque de complications respiratoires Diminution de la fonction ciliaire de l arbre trachéo-bronchique Augmentation des infections nosocomiales Augmentation de l atélectasie et shunt intra-pulmonaire Effets hémodynamiques Diminution du retour veineux et du débit cardiaque Ann Thorac Cardiovasc Surg Vol. 14, No. 4 (2008)

5 Objectifs Objectif primaire Déterminer le temps d intubation entre deux groupes de patients : 1) Groupe qui ont reçu une perfusion de kétamine à dose subanesthésique en post-opératoire (Kétamine +) et 2) Groupe qui n a pas reçu de perfusion de Kétamine (Kétamine -) Objectifs secondaires Consommation de narcotique pour 96h post-op L incidence d effets secondaires Durée de séjour aux SI et hospitalier

6 Méthodologie Approbation par un comité d éthique Étude rétrospective Données collectées de façon prospective Étude cas-témoins appariées: âge, sexe, type de chirurgie, année de la chirurgie Revue systémique dossier mars janvier 2011 Patients ayant reçu une perfusion de kétamine à dose subanesthésique en post-opératoire Sélection des patient à l aide base de données SAPO

7 Méthodologie Critères d inclusion Sternotomie médiane 18 ans Infusion de kétamine à la sortie de la salle d opération Critères d exclusion Protocole d extubation standard non suivi Administration de kétamine PO en postopératoire Greffe cardiaque Protocole d anesthésie intra-opératoire par l anesthésiste Protocole d extubation et d analgésie post-opératoire standard aux soins intensifs Analyse statistique logiciel SAS version 9.2

8 Résultats 124 patients 1 dossier non disponible 8 patients exclus 115 patients avec infusion de kétamine en postopératoire (Kétamine +) 115 patients sans infusion de kétamine en postopératoire (Kétamine - ) PAC Valve Valve + PAC Autres

9 Données des patients et de la chirurgie Kétamine + Kétamine - p Nombre de patients ,0 Patient de sexe masculin 73,0 (84) 73,0 (84) 1,0 Âge moyen (années) 63,1 63,0 0,925 IMC moyen (kg/ m 2 ) 29,0 28,3 0,437 ASA 4 (%) 45,2 44,7 0,942 Grade d intubation 3 (%) 2,7 7,5 0,072 Durée chirurgie (heure) 4,76 4,85 0,566 Durée CEC (heure) 1,38 1,38 0,984 Type de chirurgie (%) 1. Pontage 51,3 52,2 NS 2. Remplacement de valve 20,9 24,4 NS 3. Pontage + remplacement de valve 13,0 11,3 NS 4. Autres 14,8 12,2 NS

10 Durée de l intubation PO, durée du séjour aux SI et intra-hospitalier Dure de de lõintuba tion en postopratoire (heures) Ktamine + Ktamine - p 9,69 8,60 0,079 Dure du sjour aux SI (heures) 51,8 58 0,54 Dure du sjour intra-hospitalier (jours) 6,98 7,54 0,276

11 Quantitde Narcotique en MS Equiv IV (mg/kg/jour) Consommation de narcotique en post-opératoire 0,5 0,4 * * p < 0,05 0,3 0,2 0,1 * Ktamine + Ktamine - 0 Jour 0 Jour 1 Jour 2 Jour 3 Jour 4

12 Incidence d effets secondaires Total Effets secondaires Regard v ide * * p < 0,01 Hallucination Perturbation v isuelle Ktamine - Diminution FR Ktamine + Perte contact Agitation Somnolence * %

13 Discussion Aucune différence significative sur la durée de l intubation post-opératoire entre les deux groupes Trois facteurs ayant un impact significatif sur la durée de l intubation Âge Durée de la chirurgie Dose de la perfusion de kétamine en post-opératoire (mcg/kg/h)

14 Discussion Augmentation de l incidence de sédation dans le groupe kétamine + Possiblement lié à la kétamine elle-même Profil pharmacologique intra-opératoire différent entre les deux groupes Augmentation de la quantité narcotique reçue dans le groupe Kétamine + 25% en intra-opératoire 30% en post-opératoire immédiat, avant l extubation Augmentation consommation narcotiques en post-opératoire dans le groupe kétamine + Protocole de kétamine sous - optimal? Hyperalgésie?

15 Discussion Biais et limites de l étude Étude rétrospective avec les biais qui y sont inhérents Les patients n avaient pas le même profil de médicaments en intra-opératoire Biais d évaluation possible entre autre car le personnel infirmier semblait se montrer très réticent face à l administration de kétamine Plusieurs arrêt de perfusion n ont pas été clairement justifié Le protocole d analgésie post-opératoire non optimal pour évaluer les besoins en narcotiques Erreurs ayant été faites dans la collection des données ou ayant pu l influencer

16 Conclusion Cette étude nous a permis de répondre à notre question principale Impact sur la pratique anesthésique à l ICM: Arrêt de l utilisation systématique de kétamine en post-opératoire Réduction de la dose de narcotique utilisée en intra-opératoire Intérêt de faire une étude randomisée contrôlée pour évaluer l impact de la kétamine post-opératoire sur la douleur aiguë en chirurgie cardiaque

17 Références 1. Subramaniam K & al., Ketamine as Adjuvent Analgesic to Opio s: A Quantitative and Qualitative Systematic Review, Anesth Analg 2004; 99: Lahtinen & al. S(+)-ketamine as an analgesic adjunct reduces opioid consumption after cardiac surgery,anest Analg 2004; 99: Elia & al., Ketamine and postoperative pain - a quantitative systematic review of randomised trials, Pain Jan;113(1-2): Bell, Perioperative ketamine for acute postoperative pain, Cochrane Database Syst Rev Jan 25;(1):CD Nesher & al Ketamine spares morphine consumption after transthoracic lung and heart surgery without adverse hemodynamic effects. Pharmacological Research 58 (2008) Berti & al, Clinical Uses of Low-Dose Ketamine in Patient Undergoing surgery, Current Drug Target, 2009; 10: Nesher & al. Morphine with adjuvant ketamine vs higher dose of morphine alone for immediate postthoracotomy analgesia, CHEST 2009; 136: Cheng, Early Extubation after cardiac surgery decrease intensive care unit stay and cost, Journal of cardiothoracic ans Vascular Anesthesia, Vol 9, No4(August), 1995 pp Rashid, Analyzing the Outcome of Early versus Prolonged Extubation Following Cardiac Surgery, Ann Thorac Cardiovasc Surg Vol. 14, No4 (2008) 10. Laskowski, A systematic review of intravenous ketamine for postoperative analgesia, Can J Anesth (2011) 58:

18 Caractéristiques de la perfusion de kétamine Groupe Kétamine Durée moyenne de la perfusion de kétamine (heure) 26,8 Dose totale moyenne de la perfusion (mg) 169,9 Dose moyenne de la perfusion (mcg/kg/h) 86,2

19 Profil médicamenteux entre les deux groupes Mdication Ktamine Non-Ktamine p Equiv Morphine intra-op (mg) 299,0 248,3 < 0,001 Equiv Morphine intra-op (mcg/kg/h) 814,5 651,3 < 0,001 Ktamine intra-op (mg) 57,9 41,8 <0,001 Gabapentin pr-op (mg) 507,0 370,4 0,019 Actaminophne pr-op (mg) 791,3 469,0 < 0,001 Equiv Morphine post-op immd iat 1 (mg/kg) 0,39 0,29 0,005 1 Av ant lõextubation

20 Régression logistique Âge IMC ASA Grade d intubation Type de chirurgie Durée de la chirurgie Durée CEC Dose de narcotique intra-opératoire (mg/kg/h) Gabapentin pré-opératoire Dose de kétamine intra-opératoire (mcg/kg/h) Dose de magnésium intra-opératoire Dose de kétamine en perfusion (mcg/kg/h) Dose de narcotique reçu avant l extubation (mg/kg)

21 Conclusion Dans notre étude, une perfusion kétamine a dose subanesthésique n a pas augmenté de façon significative la durée de l intubation post-opératoire Aucun impact sur la durée du séjour aux SI et intrahospitalier L augmentation de l incidence de somnolence dans le groupe kétamine peut être attribué à la kétamine ellemême et à l augmentation de la quantité de narcotique reçue

22 Durée de l intubation selon la dose de la perfusion Ketamine Infusion doses (mcg/kg/h) 0 n = 115 ²100 n = n = 30 ³ 150 n = 8 Length of Intubation (hours) Aucune différence significative dans le temps d intubation selon la dose de kétmine IV en perfusion reçue en post-opératoire (en mg/kg/h)

23 Incidence d effets secondaires dans les deux groupes Incidence of Sides Effects % (n) Ketamine N = 115 Name of Groups Non-Ketamine N = 115 Drowsiness 15,65 (18) 4,35 (5) 0,007 Agitation 9,57 (11) 4,35 (5) 0,0635 Diminish contact 0,87 (1) 1,74 (2) 1 Decreased of respiratory frequency 0 0,87 (1) 1 Visuals disturbances 4,35 (5) 0 0,06 Empty stare 0,87 (1) 0 1 Hallucinations 10,43 (12) 6,09 (7) 0,338 Total of sides effects 33,91 (39) 13,91 (16) <0,001 p

24 Incidence d effets secondaires selon la dose de la perfusion de kétamine Incidence of Sides Effects % (n) Dose of Ketamine perfusion (mcg/kg/min) 0 N = 115 ²100 N = N = 30 ³ 150 N = 8 Drowsiness 4,4 (5) 14,3 (11) 16,7 (5) 25 (2) Ag itation 4,4 (5) 13,0 (10) 3,3 (1) 0 Lack of contact 1,7 (2) ,5 (1) Decreased of respiratory 0,9 (1) frequency Fixe regard 0 1,3 (1) 0 0 Visual disturbances Hallucinations 6,1 (7) 9,1 (7) 10,0 (3) 25,0 (2) Total # of sides effects 13,9 (16) 31,2 (24)** 30,0 (9) 75,0 (8)** ** Différence significative significative par rapport au groupe Non-Ketamine

25 Equivalent de morphine IV dans 3 sous groupes de patients

26 Consommation de Tylénol en mg/j chez groupes de patient Kétamine et Non-Kétamine Name of the Groups Tylenol dose mg/d Ketamine Non Ketamine p Tylenol dose Day Tylenol dose Day ,904 Tylenol dose Day ,11 Tylenol dose Day ,0218 Tylenol dose Day ,473 On observe une différence significative dans le consommation de Tylénol au jour 3 seulement

27 Consommation moyenne d AINS en mg/j dans les groupes de patient Kétamine et Non-Kétamine Name of Groups NSAI d ose mg/d Ketamine Non Ketamine p NSAID dose Day 0 24,3 27, NSAID dose Day 1 126, 1 135, 7 0,618 NSAID dose Day 2 107, 9 90,4 0,236 NSAID dose Day 3 58,26 45,2 0,324 NSAID dose Day 4 31,5 25,2 0,460 Aucune différence significative entre les deux groupes pour la consommation d AINS

28 Consommation moyenne de Gabapentin en mg/j dans le groupes de patient Kétamine et Non-Kétamine Name of Groups Gabapentin mg/d Ketamine Non Ketamine p Gabapentin dose Day 0 15,2 2,6 0,185 Gabapentin dose Day 1 48,3 20,9 0,237 Gabapentin dose Day 2 50,4 35,2 0,550 Gabapentin dose Day 3 50,9 36,5 0,562 Gabapentin dose Day 4 56,0 39,3 0,533

29 Consommation moyenne d Magnésium en mg/j dans le groupes de patient Kétamine et Non-Kétamine Name of Groups Magnesium dose mg/d Ketamine Non Ketamine p Magnesium dose Day 0 678, ,8 0,003 Magnesium dose Day ,0 1356,5 0,496 Magnesium dose Day , 0 0,830 Magnesium dose Day 3 834, 8 782, 6 0,830 Magnesium dose Day 4 463, 0 523, 4 0,749

30 Protocole d extubation ICM 1. Saignement < 100 ml/h pour > 2h consécutives 2. Ramsay < 4 3. Température centrale > 36 C 4. Décurisation confirmée TOF = 4/4 5. PaO 2 / FiO 2 > Grade d intubation I ou II 7. Radiologie pulmonaire vérifiée par médecine 8. Médecin avisé de la condition hémodynamique

31 Analgésie post-opératoire Morphine 0.2 mg/ml ml/h IV Bolus 2 mg IV q5 min. PRN pour maximum 10 mg Fentanyl 5 mcg/ml ml/h IV Bolus 25 mcg IV q5 min. PRN pour maximum 100 mcg Morphine PO via levine (5-10 mg) administré avant sevrage de la sédation

32 Analgésie post-extubation Morphine 5 ou10 mg PO q4h rég. X 48h Si douleur > 3/10 au pic d action Morphine 2 mg IV q5 min. PRN ad maximum 20 mg Si non soulagé après plus de 2 x 20 mg dans 24h avisez anesthésiologiste Par la suite Morphine PO PRN

33 Coanalgésie Acétaminophène Naprosyn Prégabaline

34 Douleur post-opératoire Conséquences Bien-être du patient $ Activation sympathique Augmentation mortalité/ morbidité Favorise état immunosuppression Réhabilitation du patient Risque de douleur chronique CRPS QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image.

35 Kétamine 2-(2-chlorophényl)-2-(methylamino)-cyclohexane Synthétisée par Stevens, 1962 Indications Anesthésie (dissociative) Analgésie Anti-inflammatoire Prévention/ traitement de la douleur chronique/ neuropathique Prévention délirium Prévention/ traitement dépression QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image.

36 Kétamine Mécanisme action Bloqueur non compétitif récepteurs NMDA Agit également sur de multiples autres récepteurs (σ,κ,u, ) Durée d action courte ou moyenne action Demi-vie 2-3 h Mélange racémique Enantiomère (S+) Analgésie plus puissante (2x) Moins d effets secondaires $$$ QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image.

37 Kétamine: mécanisme d action Kétamine = antagoniste NMDA NMDA = récepteur glutaminergique au niveau SNC État de repos: bloqué par Mg+ Anesthésie dissociative Dissociation entre le thalamus et le système lymique Action également au niveau récepteur opioïdes u et HCN1 (cellules cardiaques) QuickTime and a decompressor are needed to see this picture.

38 Mécanisme d action Stimulus douloureux soutenu Relâche de glutamate Activation récepteur NMDA Influx Ca++ et Na+ Augmentation de la décharge au niveau de la corne postérieure entraîne une augmentation de la perception douloureuse

39 Mécanisme d action Activation prolongée des récepteurs NMDA provoque un changement plastique au niveau de la moelle épinière entraînant une «uprégulation» des récepteurs NMDA et une sensibilisation au niveau centrale ce qui contribue au phénomène de chronification de la douleur

40 Mécanisme d action Kétamine permet de maintenir le récepteur NMDA à son état de repos et de diminuer la propagation des signaux pro-nociceptifs vers le cerveau

41 QuickTime and a decompressor are needed to see this picture. QuickTime and a decompressor are needed to see this picture.

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44 Infusion? Conclusion des dernières méta-analyses tendent à préconiser l utilisation de perfusion continue Concentration «constante» de la molécule au niveau du récepteur NMDA Suzuki, Current Opinion in Anesthesiology 2009, 22: Chirurgie majeure nécessitant haute dose analgésique, effet sédatif additif de la kétamine nuit à la bonne utilisation ACP Quelle dose administrer? Tucker & al. BMC Anesthesiol Apr 2;5(1): RCT double-insu, 10 sujets sains Kétamine potentialiste l effet antinociceptif du fentanyl à la stimulation électrique sans augmentater l effet sédatif à des concentrations sériques ng/l

45 Kétamine à dose subanesthésique Plusieurs études Grande hétérogénéité Dose Mode d administration (Bolus, infusion, ACP, épidural, infiltration locale, patch ) Durée d administration Mode d évaluation de la douleur et des effets secondaires Aucun consensus bien défini quant à son utilisation

46 Méta - analyse Subramaniam & al., Anesth Analg 2004;99: Méta analyse études 51 groupes Classification qualité études selon échelle Oxford 1 à 5 Moyenne 4.1 pour études + et - Outcome Consommation opiacés ou autre analgésie «ajustement» Score de douleur à 24h post-opératoire Effets secondaires

47 Méta - analyse Subramaniam & al., Anesth Analg 2004;99: ACP morphine: kétamine, 6 études (ratio 1:1) 5 études : Aucun bénéfice sur score de douleur et consommation d opiacé 2 études avec effets secondaires notables Infusion continue (péri-opératoire) = Mode d utilisation à préconiser EVA 4 / 7 études positives ; 3 NS Dose mg/kg/h Pas d augmentation du risque d effet secondaire sauf à dose plus élevée (20mg/h)

48 Méta - analyse Subramaniam & al., Anesth Analg 2004;99: Infusion IV kétamine avec anesthésie épidurale (4 groupes ) Diminution des scores de douleur et consommation opiacés 2/4 groups Dose 0,5 mg/kg/h avec épidural morphine Pas d augmentation significative des effets secondaires Bolus unique de kétamine (11 groupes étudiés) Diminution des scores de douleurs (10/11 groupes) Diminution de narcotiques consommés 6/9 groupes) Dose bolus efficace mcg/kg Pas de d augmentation significative des effets secondaires

49 Méta - analyse Subramaniam & al., Anesth Analg 2004;99: Méta-analyse Grande hétérogénéité entre les études Score de qualité variable autant dans les études positives que négatives Patient à risque d hyperalgésie plus enclin à bénéficier de doses de kétamine La kétamine à dose subanesthésique Effet plus marqué dans les chirurgies majeures nécessitant de haute dose de narcotiques en post-opératoire Effet modéré sur la diminution des scores de douleurs (en moyenne moins de 10% à 24 h post-op)

50 Subramaniam & al., Anesth Analg 2004;99: QuickTime and a decompressor are needed to see this picture.

51 Méta - Analyse Elia & al, Pain Jan;113(1-2): études RCT avec placebo Tous les groupes d âges Doses de kétamine converties en mg/kg «Outcome» spécifiques évalués Consommation de narcotique à 24h Score de douleur post-op Présence d effets secondaires Dose moyenne de Kétamine 0.4 mg/kg

52 Méta - Analyse Elia & al, Pain Jan;113(1-2):61-70 Infusion IV de Kétamine durant AG chez adulte Diminution VAS jusqu à 48h (< 10%) Diminution des doses cumulatives de morphine à 24h post-op (27 à 47%) 1 étude semble montrer diminution de sensibilité douloureuse au niveau de la plais à 6 mois chez patient ayant reçu perfusion kétamine par rapport morphine seul Ketamine en ACP Autant d études positives que négatives Kétamine épidurale Grande variabilité des modes d administration, méta-analyse impossible

53 Elia & al., Pain Jan;113(1-2):61-70 Effets secondaires Dysphorie/ Hallucination 7.4%, (NNH 27) Cauchemars 2.4%, (NNH 62) Rêves plaisants 18.2% (NNH 12) Troubles visuels 6.2% (NNH 28) Diplopie/ Nystagmus

54 Méta - Analyse Bell, Cochrane Database Syst Rev Jan 25;(1):CD Revision des bases de données jusqu à études, 53 «groupes», RCT double-insu Bolus Kétamine pré ou post-opératoire Infusion péri et post-opératoire ACP Voie épidurale Outcomes Consommation opiacés ou autre forme analgésie concomitante à 48h Temps avant la première demande d analgésie de support Effets secondaires

55 Bell, Cochrane Database Syst Rev Jan 25;(1):CD Bolus pré-incisionnel mg/kg 8/13 groupe d études avec diminution besoin opiacés ou analgésie d appoint 30 à 50% de réduction VAS diminué 7/13 groupes à l études Études très hétérogènes, pas de méta-analyse possible Infusion ou bolus IV répété (ACP) en post opératoire (dose variable, mcg/kg/min) 9/ 13 réduction significative analgésie d appoint ou opiacés VAS diminué groupes à l étude 7/13

56 Méta - Analyse Bell, Cochrane Database Syst Rev Jan 25;(1):CD Aucune évidence de diminution de la consommation d analgésique ou de diminution significative des scores de douleur lorsque la kétamine est administrée via: ACP Voie épidurale Pas d augmentation significative des effets secondaires avec kétamine Réduction N/V

57 Infusion? Conclusion des dernières méta-analyses tendent à préconiser l utilisation de perfusion continue Concentration «constante» de la molécule au niveau du récepteur NMDA Suzuki, Current Opinion in Anesthesiology 2009, 22: Chirurgie majeure nécessitant haute dose analgésique, effet sédatif additif de la kétamine nuit à la bonne utilisation ACP Quelle dose administrer? Tucker & al. BMC Anesthesiol Apr 2;5(1): RCT double-insu, 10 sujets sains Kétamine potentialiste l effet antinociceptif du fentanyl à la stimulation électrique sans augmentater l effet sédatif à des concentrations sériques ng/l

58 Doses : Infusion Berti & al, Current Drug Target, 2009; 10: QuickTime and a decompressor are needed to see this picture.

59 Extubation Précoce Amélioration de la fonction ciliaire de l arbre trachéo-bronchique Diminution des infections nosocomiales Diminution du séjour au SI/ intra-hospitalier Associé à une diminution du coûts des soins Diminution de l atélectasie et shunt intrapulmonaire Diminution effets de de la ventilation mécanique sur l hémodynamie Amélioration du retour veineux et du débit cardiaque

60 Score de douleur Résultats des données SAPO EVA 0-10 Plus de la moitié des données incomplètes Aucune conclusion ne peut être tirée des données recensées

61 Patients Exclus Saignement post-opératoire ayant retardé l extubation et/ou nécessité un retour en salle d opération 4 patients AVC post-opératoire 3 patients Sédation prolongée (plusieurs jours) malgré arrêt de la kétamine et des narcotiques 1 patient

62 Can J Anesth (2011) 58: Revue de la littérature RCT double insu administration de kétamine IV Montre que la kétamine IV Diminue la quantité d opiacés consommés à 24 h postopératoire Prolonge le temps avant la première demande d analgésie Effet plus marqué en chirurgie thoracique, chirurgie abdominale haute et orthopédique majeure

64 Plan Introduction Méthode Résultats Discussion Conclusion

65 Analyse statistique Données quantitatives (ordinale continue) Test égalité des variances (F-Folded test) Équivalente : Student T Non équivalente : Welch s T test Donnés multimodales et binaires (nominale) Test de chi-carré Fisher s exact test Régression logistique et «stepwise» afin d identifier facteurs ayant pu influencer le temps d intubation

66 Étude rétrospective Facteurs confondants Biais de sélection Biais d information

67 Étude cas-témoins

68 Discussion: temps d intubation Lahtinen 2004, perfusion de S(+)-Kétamine post-chirurgie cardiaque Pas d augmentation du temps intubation (objectif secondaire) (341 vs 347 min.) Tendance vers un temps d intubation augmenté dans groupe avec Kétamine Non significatif N a pas sembler avoir un impact clinique Trois facteurs ayant un impact significatif sur la durée de l intubation Âge Durée de la chirurgie Dose de la perfusion de kétamine en post-opératoire (mcg/kg/h)

69 Discussion Consommation narcotique PO Augmentation de la consommation de narcotiques PO Doses de kétamine ont pu être sous optimales Hyperalgésie secondaire à une dose plus élevée de narcotique en post-opératoire pourrait être la cause d un besoin en narcotique augmenté dans le groupe kétamine Protocole d analgésie PO

70 Tableau Équivalence morphine Liste des mdicame nts narcotiques CODE DRUG NAME ROUTE TYPE MG AMOUNT CONVERSION FACTOR Morphine IV 1 1 mg 1 to 1 Morphine S/C 1 1 mg 1 to 1 Morphine PO 1 2 mg Divide by 2 Morphine IM 1 1mg 1 to 1 Demerol PO 1 30 mg Divide by 30 Demerol IM mg Divide by 7.5 Demerol IV 1 4 mg Divide by 4 Fentanyl IV 1 10 mcg Divide by 10 Empracet (Acetaminophen plus Codeine) PO 1 20 mg Divide by 20 Oxycodone (OxyContin, Supeudol) PO 1 2 mg Divide by 2 Hydromorphone(Dilaudid) PO 1.5 mg Multiply by 2 Hydromorphone(Dilaudid) S/C 1.2 mg Multiply by 5 Hydromorphone(Dilaudid) IM 1.2 mg Multiply by 5 Hydromorphone(Dilaudid) IV 1.2 mg Multiply by 5 Codeine PO 1 20 mg Divide by 20 Codeine S/C 1 13 mg Divide by 13 Sufentanyl IV 1 1 mcg 1 to 1

71 Poster SCA - Mai 2011; CAS - Juin 2011 QuickTime and a decompressor are needed to see this picture.