SOINS PALLIATIFS et REFLEXION ETHIQUE

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1 Saint Didier en Velay SOINS PALLIATIFS et REFLEXION ETHIQUE Dr Pascale VASSAL, Service de médecine palliative, CHU Saint Etienne Le 16 juin 2009

2 4 - PRISE en CHARGE de la DOULEUR

3 A - Évaluation de la douleur

4 L évaluation est indispensable comprendre traiter suivre

5 Pourquoi Standardiser une observation La rendre ransmissible objective reproductible

6 évaluation équipe pluridisciplinaire mêmes outils même langage

7 comment Auto-évaluation malade Hétéro-évaluation soignant

8 Hétéro-évaluation Échelle d évaluation comportementale Douleur chronique -Doloplus -Échelle Comportementale pour Personne Âgée E.C.P.A Douleur aiguë - ALGOPLUS

9 Quand auto-évaluation hétéro-évaluation 2 à 3 fois / jour équipe durée limitée 2 fois /jour

10 Pas de mesure simple et unique de la douleur Evaluation s approprier un outil Symptôme douleur non ignoré

11 Évaluation clef Réussite de la prise en charge de la douleur

12 B- Traitement de la douleur de la personne en fin de vie

13 Les principes du traitement Relation soigné-soignant Croire le patient Individualisé et adapté Calmer jour et nuit

14 Les principes du traitement Prévenir et anticiper la douleur de façon continue Doses correctes modification du métabolisme des médicaments avec l âge, polymédication, Évaluation régulière

15 Quel antalgique? étiologies type continue, intermittente intensité évaluation information du patient mécanismes physiopathologiques excès de nociceptions, neurogènes, psychique, autres

16 morphiniques forts douleurs fortes d emblée douleurs rebelles aux antalgiques des paliers 1, 2 les voies orale transmuqueuse transdermique SC IV spinale

17 morphine en pratique morphine à libération immédiate (LI) début ttt : titration bolus

18 Morphine à libération immédiate Actiskenan gélule 5, 10, 20, 30 mg Délai d action Oramorph unidose Oramorph solution buvable 10, 30, 100 mg 1 goutte = 1,25 mg 30 à 45 minutes Oxynorm gélule 5, 10, 20 mg

19 morphine en pratique début 0,5 à 1 mg / kg!! bolus 10 % de la personne âgée insuffisance rénale (clearance inf à 30 ml/mn) ou hépatique morphine des 24 h dose de 50 % délai entre 2 bolus 1 à 4 h

20 morphine en pratique dose des 4 h trouvée, absence de douleur durant 24 h relais par morphine à libération prolongée (LP)

21 Morphine LP nom dosage durée d action Skénan LP gel 10, 30, 60, 100, 200 mg 12 h on peut ouvrir les gélules

22 Morphine LP 0,5 mg à 1 mg / kg / 24 h + bolus 10 % 30 à 40 % anticipation douleurs lors des actes thérapeutiques douleurs incidentes

23 morphine en pratique pas de dose plafond effets secondaires dysphorie prurit sueurs rétention urinaire constipation : à traiter systématiquement somnolence : dette en sommeil nausées, vomissement primpéran, haldol bouche sèche

24 morphine : surdosage Signes cliniques somnolence croissante bradypnée par de pause expiratoire tr de la vigilance, coma myoclonies myosis serré aréactif troubles visuels hallucinations, dysphories, baisse de la vigilance

25 Morphine : surdosage Facteurs favorisants mauvaise compréhension des mécanismes de la douleur (douleur neurogène) insuffisance rénale erreur de dosage: augmentation trop rapide psychotropes hypercalcémie

26 Autres antalgiques de niveaux III nom présentation dosage délai d action Oxycodone 1 Oxycontin LP 10 mg = 20 mg morphine cp 5, 10, 20, 40, 80 mg durée d action Hydromorphone 2 Sophidone 4mg = 30 mg morphine gel 4, 8, 16, 24 mg 1 à 2 h 12 h 1) Ne pas mâcher, écraser, casser; 2) on peut ouvrir les gélules

27 Voie transdermique patch fentanyl : Durogésic Fentanyl Ratiopharm patch, Matrifen patch action 72 h 12, 25, 50, 75, 100 µg / h délai d action : 6 à 12 h Bolus pour les accès douloureux paroxystique (ADP) Voie muqueuse : Actiq Voie orale : Orodispersible Abstral

28 Voie sous-cutanée toutes les 4 h diviser les doses de moitié intérêt en maison de continue retraite seringue électrique PCA

29 LA PCA : POURQUOI? Meilleur contrôle de la douleur Apport régulier de morphine en continu à faible dose + Bolus lors de soins programmés, si douleur Diminution de la dose totale de morphine -Diminution des effets secondaires - Bonne antalgie

30 PCA : QUAND Voie orale impossible ou aléatoire Douleur mal contrôlée par les morphiniques per os Douleurs incidentes soins (escarre) mobilisation (flexum), change, toilettes Adaptation rapide du traitement

31 morphine PCA : COMMENT PRESTATAIRE de SERVICE IDE de l UMASP matériel pompe, Faible débit de base : 10 à 12 mg / 24 h Bolus : 10 %, dose horaire ou plus maintenance 24 h / 24, 7 jours / 7 formation des IDE feuille de surveillance Nombre de bolus : 3 / h +

32 date heure prescripteur concentrations débit basal bolus intervalle réfractaire mg/ml mg/h mg SURVEILLANCE nombre de bolus / heure volume résiduel ml bolus reçus bolus demandés quantité reçue

33 SED: 0 éveillé 1 somnolent ÉCHELLE de SÉDATION 2 très somnolent 3 confus 4 comateux HÉTÉRO-ÉVALUATION DOULEUR : doloplus, ECPA

34 Traitement des autres symptômes ttt de la dyspnée, des encombrements pulm, nausées, vomissements, occlusion état de dépendance améliorer la qualité de vie

35 Traitement des autres symptômes Occlusion : SANDOSTATINE et corticoïdes Vomissements : PRIMPERAN et HALDOL Mycose buccale : bains de bouche avec du bicarbonate Prescription anticipée si : température, douleur, anxiété encombrement des voies respiratoires.

36 Prise en charge de la douleur psychique Perte de l image de soi Changement dans la relation aux autres Changement dans le vécu du temps

37 Douleur psychique Très importante : perte de l image de soi (amaigrissement ascite); changement de la relation aux autres (dépendante de ses enfants); et du vécu du temps (sait qu elle va mourir, le médecin lui avait dit au moment du diagnostic (février) qu elle n avait plus que 6 mois à vivre). SEROPRAM : antidépresseur HYPNOVEL : induction d un sommeil Disponibilité et Écoute des soignants

38 Prise en charge de la souffrance spirituelle La spiritualité est le propre de l humain. La relecture de la vie permet de lui trouver un sens.

39 Prise en charge de la souffrance spirituelle Le rôle important de - ses enfants - la psychologue - les soignants - ses croyances religieuses.

40 Prise en charge de la famille Vérité Ecoute Respect de l autre Climat de confiance

41 Les informer : les recevoir dans un lieu calme Les écouter Connaître leurs désirs, leurs peurs, leurs angoisses... Les intégrer dans l accompagnement Les préparer à la séparation Les encourager à dialoguer avec leur époux, épouse, mère, père, enfants.

42 L accompagnement Comment aider ce patient là maintenant? ACCOMPAGNER = ÊTRE à CÔTE

Ordonnance n 1. Ordonnance n 2. Ordonnance n 3. Ordonnance n 4. Ordonnance n 5. Ordonnance n 6. Ordonnance n 7. Ordonnance n 8.

Ordonnance n 1. Ordonnance n 2. Ordonnance n 3. Ordonnance n 4. Ordonnance n 5. Ordonnance n 6. Ordonnance n 7. Ordonnance n 8. SOMMAIRE Ordonnance n 1 Remplacer un traitement antalgique de palier 2 par un antalgique de palier 3 Ordonnance n 2 Interdoses lors d un traitement par sulfate de morphine à Libération Prolongée (LP) Ordonnance

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