Recommandations relatives aux conduites à tenir devant des Gastroentérites. HPST Commission spécialisée maladies transmissibles janvier 2010

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1 Recommandations relatives aux conduites à tenir devant des Gastroentérites aigües en EHPAD HPST Commission spécialisée maladies transmissibles janvier 2010 Journées médecins coordonnateurs et cadres des EHPAD 2010 ARLIN Lorraine

2 Particularités des Personnes âgées Fragilité Caractéristiques des GEA en gériatrie : Morbidité élevée Taux d attaque important Facteurs de sensibilité généraux Locaux 2

3 Particularités des personnes agées Facteurs de sensibilité aux GEA Risques liés à l institution nombre de résidents, hébergement en chambre double, dépendance pour les activités quotidiennes toilette habillage change ou accompagnement aux toilettes manque de personnels résidents déments déambulant activités en groupe (repas, animation, rééducation respect insuffisant des règles d hygiène par les personnels lié au temps et à la formation insuffisante des agents 3

4 Particularités des Facteurs de sensibilité aux GEA Risques liés à l institution Utilisation importante d ATB Sélection et Résistance ATB Hospitalisation fréquente Difficulté de la coordination médicale Utilisation de dispositifs invasifs (Sonde vésicale) Multiplicité des intervenants extérieurs Lieu ouvert : visites 4

5 Mode de transmission Transmission oro-fécale Contamination par Contact direct ou indirect (personne à personne) Ingestion d un aliment souillé par un germe ou sa toxine Virus = agent le plus fréquent des épisodes de cas groupés de personnes à personnes Incubation : Quelques heures à plusieurs semaines Symptômes différents selon l agent en cause 5

6 Principaux agents infectieux 6

7 Principaux agents infectieux 7

8 Politique de Prévention Mesures à appliquer Règles d hygiène de base Hygiène corporelle et des mains Hygiène alimentaire Entretien de l environnement, du linge, et circuit déchets Prévention de la transmission croisée (SFHH, avril 2009) Surveiller et prévenir les infections associées aux soins (SFHH, septembre 2010) 8

9 Politique de Prévention et GDRI Organisation au sein de l Ehpad Nomination d un référent épidémie par le Directeur Constitution d une cellule de crise «en veille» Directeur, médecin coordonnateur, cadre, IDE et AS référents en hygiène, éventuel membre de l EOHH et/ou président de CLIN si rattaché à un ES Les procédures sont accessibles et regroupées (fiches réflexes en cours de rédaction par les ARLIN du CCLIN Est) Un répertoire de coordonnées de personnes ressources (instances, labo..) Fiches de surveillance des infections connues et à disposition Stock produits et matériels nécessaires pour cas groupés : gants, tabliers à UU, masque type 2R, SHA, sac hydrosoluble, lingettes imprégnée Surveillance des GEA Surveillance en routine des cas dans l institution au début période hivernale = Identification précoce, rapide de cas groupés réactivité 9

10 Diagnostic clinique de GEA Clinique Manifestation de diarrhée* d apparition brutale càd émission quotidienne multiple de selles : liquide, profuses, aqueuses : diarrhée sécrétoire fécales avec sang et glaires : diarrhée invasive ou inflammatoire Autres signes Fièvres, douleurs abdominales, faux besoins nausées, vomissements, ballonnements, météorisme abdominal Anorexie Asthénie Céphalées, arthralgie, myalgies *OMS définit une diarrhée aiguë par l émission de plus de 2 selles très molles à liquides, par jour, depuis moins de 14 jours 10

11 La Clinique Devant toute diarrhée d apparition brutale Examen et interrogatoire physique soigneux Fréquence et consistance des selles - Volume, présence de pus et/ou de sang - Signes associés 11

12 Examens complémentaires et GEA Souvent peu utiles à la prise en charge des cas but :apprécier gravité de l infection et germe responsable Sanguins : - NFS, - CRP, - ionogramme, - urée et créatinine.. Signes de gravité, atteinte ou déficience d un organe, appréciation de l état nutritionnel 12

13 Examens microbiologiques et GEA Coproculture : Fièvre> 38,5, rectorragies, déshydratation sévère, évolution > 5 jours, besoin de recherche épidémiologique = prlvt frais ou <12heures à 4 C Examen direct Recherche de toxine A et B de Clostridium difficile : ATB<1 mois et ou hospitalisation, cas groupés Recherche systématique : Salmonella, Shigella et Campylobacter Recherche virale possible sur demande : important quand cas groupés 13

14 Diagnostic de GEA Parasitologie : - Non indiquée sauf cas particulier Examens radiologiques - ASP si météorisme abdominal ++ et/ou douloureux Exploration endoscopique - recto sigmoïdoscopie et/ou coloscopie courte si syndrome dysentérique 14

15 Hospitalisation??? S impose si : - Présence de signes de gravité clinique - Complication - Soins requis et surveillance pluri quotidienne ne peuvent être assurée dans l Ehpad - Evolution défavorable 15

16 Traitement Symptomatique Objectif : Maintenir un bon état d hydratation et nutritionnel Prévention et correction des pertes hydro-électrolytiques - Par voie orale, sous cutanée, intraveineuse Prise en charge des vomissements Prise en charge diététique Autres traitements - Anti-diarrhéiques : déconseillés de principe si germe invasif suspecté - Antispasmodiques Soulagement des symptômes, mais tolérance de la personne âgée? Antibiotiques et anti infectieux 16

17 TTT Antibiotiques et anti infectieux Antibiotiques Selon situations cliniques Indications rares - Infection bactérienne suspectée, - syndrome dysentérique, - signes de gravité, - fièvre élevée - ou évolution >3jrs Efficacité si ATB précoce dans ces situations Durée 3 à 5jrs Choix ATB fluoroquinolone : lévofloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine per os (Cf. tableau (diapo 7 et 8 et page 23 du guide du HCSP) 3 situations particulières Diarrhée à Clostridium difficile (HCSP 20 juin 2008) 10 à 14 jrs ttt Tiac: adaptée au résultat du pathogène Diarrhée aiguë du voyageur (BEH, avis du HCSP 24 avril 2009.Beh 2009 ;23-24 :237-54) 17

18 TTT anti infectieux et GEA Antiseptiques intestinaux - Intérêt non démontré Anti Parasitaires Giardia intestinalis le plus fréquemment retrouvé 5-nitri-imidazolés 18

19 1 cas de GEA = CONDUITE A TENIR RAPPELER LES Précautions standard Signaler au «référent épidémie» tout symptôme évoquant une GEA Appliquer des précautions complémentaires 19

20 Précautions complémentaires en EHPAD Type contact : Informer le résident symptomatique les visiteurs les intervenant médicaux et paramédicaux Moyens d information : signalétique claire et validée au sein de l établissement (pas trop descriptif mais connu des professionnels) Sur la porte, les dossiers médicaux et paramédicaux, le planning mural Faire garder la chbre autant que possible (repas et arrêt des activités) C est une période courte Si impossible, s assurer de l hygiène des mains du résidant avant toute activité collective Assurer une hygiène des mains après tout contact avec l environnement Porter des gants non stériles à UU si contact direct prévu «Avec le résident malade» Avec des matériels ou environnement potentiellement contaminé par selles ou vomissements 20

21 Type contact (2) Porter un tablier plastique à usage unique (enveloppant) Si contact avec résident symptomatique ou son environnement Lors des soins de nursing Déchets potentiellement souillés de selles ou vomissements filière DASRI ou sous double emballage avant de quitter la chambre : éliminer protections individuelles (tablier, gants, masque et protection oculaire si utilisées) Programmer soins si possible en fin de «tournée de soins» 21

22 Précautions complémentaires Précautions environnementales : Bionettoyage au minimum quotidien des sols et surfaces Nettoyer immédiatement toutes les surfaces souillées par des selles ou vomissements papier à UU puis dd de surfaces Utiliser un dd sur surfaces proches du résident malade sans oublier : - Poignées de porte, - rails de lits, - barrières, - toilettes, - lavabos, - Robinets - interrupteurs 22

23 Précautions environnementales (2) Utiliser de préférence petit matériel à UU ou le dédier levée des PCC - Le nettoyer une fois /jour procédure en vigueur Si le matériel doit sortir de la chambre : décontamination systématique à la sortie (lingettes imprégnées de Dd) Limiter le matériel et produits stockés dans la chambre Traiter le linge du résident : Sac hydrosoluble pour éviter manipulation avant mise en machine 23

24 Précautions complémentaires Précautions de type gouttelettes : En cas de vomissements important Porter masque de soin type (2R) chirurgical à UU protection oculaire si risque projection et dispersion de vomissements 24

25 Episode de cas groupés GEA en Ehpad objectif : Éviter ou limiter l impact des épidémies Définition : Survenue de plusieurs cas ayant un lien épidémiologique entre eux : Cas de résidant dans la même unité de soins Partageant mêmes repas ou menus Participant à des activités communes.. Conduite à tenir : Idem un cas + Mesures de contrôle Recherche étiologique Signalement et investigation selon circonstances 25

26 Epidémie confirmée de cas groupés GEA Mesures de contrôle : Réunion de cellule de crise Précautions complémentaires + mesures de gestion 26

27 Epidémie confirmée de cas groupés GEA Gestion environnementale Nettoyage et désinfection des surfaces et des locaux ttt des DM ttt du linge (> 60 ) ttt vaisselle (lave vaisselle ou désinfection terminale à l eau de javel 0,5% puis rinçage) tri des déchets Attention si suspicion d infection à Clostridium difficile Norovirus (un des principaux responsable d épidémie de GEA dans les communauté de personnes âgées) Nettoyage, rinçage puis désinfection terminale à l eau de javel 27

28 Epidémie confirmée de cas groupés GEA Gestion des professionnels A revoir avec le personnel - PS, - PC type C, - PC type G Informer les professionnels/ signalisation claire sur la porte de l unité ou de l établissement ou autre moyen validé par Direction Exclure le personnel non indispensable des espaces affectés Éviter la mobilité des personnels, dédier si possible du personnel aux différentes zones (renfort à envisager) Avertir le médecin du travail Demander aux personnels atteints de se signaler au «référent épidémie», de porter un masque, de renforcer l hygiène des mains en attendant de pouvoir quitter son poste Ne pas confier aux personnels atteints des manipulations ou tâches alimentation, breuvage, médicaments 28

29 Epidémie confirmée de cas groupés GEA Gestion des résidents Chambre gardée (si possible) par les résidents atteints 48 heures après arrêt des symptômes, Sensibilisation à l Hygiène des mains Arrêt des activités sociales Éviter la mobilité des résidents asymptomatiques, dans les unités, zones atteintes ou autres établissement sauf si médicalement justifié Prévenir service receveur Inscrire transmission ciblée dossier résident Eviter de confier aux personnels atteints des manipulations ou tâches (alimentation, breuvage, médicaments..) Suspendre l admission de nvx résidents si persistance épidémie GEA sauf si contexte situation épidémiologique (information auprès de l ARS, InVS) 29

30 Epidémie confirmée de cas groupés GEA Gestion des visiteurs Informer Affichage aux endroits stratégiques de l épidémie de GEA Des précautions à prendre Si situation exige, restreindre visites, visiteurs Éviter l exposition des jeunes enfants Recherche étiologique Prélèvements de selles à réaliser et acheminer rapidement au laboratoire 30

31 Epidémie confirmée de cas groupés GEA Recherche bactérienne Échantillonnage de selles : 3 à 5 patients Recherche virale CNR des virus entérique à Dijon recommandé Prélvt 5 échantillons par épisode conservé à +4 C ou -20 C Prélever dès le début des symptômes 15 jours après début des symptômes Une fiche individuelle CNR complétée par patient (voir avec le LABM) Recherche de parasites Circonstances particulières 31

32 Prise en charge épidémie ou cas groupés Sept étapes Signaler dès l apparition du premier cas Constituer cellule d appui Effectuer bilan rapide Instaurer des mesures d hygiène générales Réaliser une information ciblée Mettre en œuvre une stratégie thérapeutique Mettre en place des mesures environnementales 32

33 1 Signalement de cas groupés Ehpad dépendant d un établissement de santé Articles R6111et R6112 code SP au préalable : information praticien EOHH qui recueille 1ères infos avec aide du méd coordonnateur : nbre de malades, d hospitalisations, transferts et décès, date de début des symptômes des malades, cas parmi les résidents et/ou le personnel; Propose ou mets en place les mesures de contrôle de l épidémie et recherches étiologiques Décide investigations complémentaires Fait procéder au signalement (fiche annexe 7 et circuit fiche 8 des recommandation HCSP, 2010 ) A signaler toute survenue de au moins 4 cas de GEA dans une période de 5 jours chez personnes résidentes, membres de l étblt (personnel compris), ayant des liens épidémiologiques entre elles 33

34 1 Signalement de cas groupés Ehpad ne dépendant pas d un établissement de santé Signalement fait par médecin coordonnateur transmise - par fax ou mail à la plateforme de veille sanitaire de l ARS - par téléphone A signaler toute survenue de au moins 3 cas de GEA dans une période de 5 jours chez personnes résidentes, membres de l étblt, ayant des liens épidémiologiques entre elles 34

35 Fin d épisode de cas groupés GEA Considérer épisode comme clos : Lorsque 2 périodes d incubation maximale de l agent infectieux en cause, présumé ou confirmé, se sont écoulées depuis la fin des symptômes chez le dernier cas, sans la survenue d un nouveau cas. Exemple : 96 heures pour un épisode de cas groupés de GEA à norovirus dont la période d incubation maximale est le + souvent de 48 heures 35

36 ALGORITHME GEA en Ehpad 36

37 Traitement Clostridium difficile Relative à la maitrise Annexe 2 CHSP, 2006, 37

38 Points clefs enquête épidémiologique Recenser et documenter le, les cas : Résidents et Personnels Age, sexe, date et heure de début de la maladie tableau clinique : symptôme et signes Diagnostic probable Localisation géographique (chambre, étage.) Fonction du ou des personnels, jour, nuit Partage de soignants Surveiller l apparition de nvx cas Etablir la courbe épidémique Échantillons de selles prélevés (3 au moins) Utilisation du formulaire facilitateur pour analyser situation 38

39 Annexe 4 Recensement cas GEA 39

40 Ehpad et SIGNALEMENT Affilié à un établissement de santé 40

41 Ehpad et SIGNALEMENT NON affilié à un établissement de santé 41