Les arythmies Attitude thérapeutique en urgence

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1 Les arythmies Attitude thérapeutique en urgence 16/05/2008 Dr Bernard Jadoul 1

2 Comment est le patient? Recherche de signes cliniques de gravité: Bas débit cardiaque (pâleur, sudations, extrémités froides, hypota, troubles de conscience, confusion, TRC ) Tachycardie excessive > 150/min Bradycardie sévère < 40/min Décompensation cardiaque Douleurs thoraciques 16/05/2008 Dr Bernard Jadoul 2

3 Quel est le rythme? Monitoring / ECG 12 dérivations AVANT et après traitement Recherche d anomalies ECG 16/05/2008 Dr Bernard Jadoul 3

4 Les bradycardies Définition habituelle: FC < 60/min Bradycardie relative: FC anormale par rapport à l état du patient: ex: FC 60/min et choc hémorragique Bradycardie extrême: FC < 40/min R/ urgent indiqué Bradycardie moins sévère: 40 < FC < 60/min R/ urgent si signes de gravité 16/05/2008 Dr Bernard Jadoul 4

5 Bradycardies: signes de gravité? TAs < 90 mm Hg FC < 40/min Arythmie ventriculaire Décompensation cardiaque 16/05/2008 Dr Bernard Jadoul 5

6 Bradycardies: risque d asystolie? Asystolie récente BAV second degré Mobitz II BAV complet 3 ème degré (surtout si QRS larges et/ou FC < 40/min) Pauses ventriculaires > 3 secondes 16/05/2008 Dr Bernard Jadoul 6

7 Traitement des bradycardies 1. O2, voie veineuse, ECG.. 2. Atropine 0.5 mg / 3 à 5 min, D Max 3mg 3. Adrénaline 2 à 10 µgr/min (PSE) 4. Pacing transcutané 5. Pacing transveineux 6. Autres médicaments (Aminophyline, Isoproterenol, Dopamine, glucagon..) 16/05/2008 Dr Bernard Jadoul 7

8 Les tachycardies Question # 1: Signes de gravité? TAs < 90 mm Hg FC > 150/min Douleur thoracique Troubles de conscience ou confusion 16/05/2008 Dr Bernard Jadoul 8

9 Signes de gravité + Appel SMUR O2, accès veineux et ECG Cardioversion synchrone 1 er choc Amiodarone 300 mg IV en minutes puis 900mg en 24h 2 e choc si arythmie persistante et/ou aggravation clinique 16/05/2008 Dr Bernard Jadoul 9

10 Commentaires: Ceci ne s applique que dans les situations «péri-arrêt» et PAS pour les patients en arythmie chronique, avec décompensation de leur état cardiovasculaire Une tachycardie (à l ECG), SANS pouls = arrêt cardiaque!!! A fréquence égale, une tachycardie à QRS fins est mieux supportée que si QRS larges 16/05/2008 Dr Bernard Jadoul 10

11 Fibrillation auriculaire Traitement basé selon le risque de l arythmie pour le patient Risque élevé Fréquence > 150 / min Douleur thoracique Perfusion critique Risque intermédiaire Fréquence / min Dyspnée Mauvaise perfusion Risque bas Fréquence < 100 / min Pas de symptômes Bonne perfusion 16/05/2008 Dr Bernard Jadoul 11

12 Fibrillation auriculaire Risque intermédiaire Fréquence / min Dyspnée Mauvaise perfusion AIDE D EXPERT! 1. Hémodynamique perturbée ou maladie cardiaque structurelle? 2. Début endéans les 24 heures? 16/05/2008 Dr Bernard Jadoul 12

13 FA ou Flutter avec pré-excitation Adénosine Verapamil Diltiazem Digoxine 16/05/2008 Dr Bernard Jadoul 13

14 Tachycardie polymorphe type torsade de pointe Supprimer tout médicament prolongeant l espace QT Corriger les anomalies électrolytiques Sulfate de magnésium 1 2 gr IV 10 min Avis cardiologue overdrive?? Cardioversion synchrone si signes de gravité 16/05/2008 Dr Bernard Jadoul 14

15 Les rythmes de l arrêt cardiaque Les rythmes DEFIBRILLABLES Fibrillation ventriculaire Tachycardie ventriculaire sans pouls Les rythmes NON DEFIBRILLABLES Asystolie Activité électrique 16/05/2008 Dr Bernard Jadoul 15

16 Attitude devant un ARCA 1. Etablir l ARCA: Inconscience Dégager voies respiratoires Absence de respiration, de pouls et de signes de vie 2. Appeler les secours: Ambulance DEA (= BLS-DEA) SMUR: team médical + DEFI + drogues (= ALS) 16/05/2008 Dr Bernard Jadoul 16

17 Attitude devant un ARCA (2) 3. Commencer une RCP efficace: 30 massages / 2 insufflations Privilégier le massage Minimiser le + possible les interruptions de massage 4. Dès l arrivée d un défibrillateur, fixer les électrodes ANALYSE 16/05/2008 Dr Bernard Jadoul 17

18 Attitude devant un ARCA (3) Si le rythme est DEFIBRILLABLE: PRIORITE à la défibrillation 1 er CHOC Puis reprendre RCP 16/05/2008 Dr Bernard Jadoul 18

19 Attitude devant un ARCA (4) Si le rythme est NON DEFIBRILLABLE: PRIORITE à la REANIMATION + drogues (Adrénaline Atropine) 16/05/2008 Dr Bernard Jadoul 19

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