Troubles du Rythme Cardiaque. Cours DCEM II 7 septembre 2012

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1 Troubles du Rythme Cardiaque Cours DCEM II 7 septembre 2012

2 L activité électrique cardiaque

3 ECG normal: rythme sinusal

4 Fibrillation atriale Trouble du rythme le plus fréquent Incidence et prévalence en augmentation Enjeux cliniques: morbi-mortalité - risque embolique - symptômes Stratégie thérapeutique: - Prévention du risque embolique - gestion du rythme: contrôle du rythme contrôle de la fréquence

5 Fibrillation atriale

6 FA + BBG

7 Fibrillation atriale Incidence: augmente avec l âge + 0,1 à 0,2% /an de 40 à 90 ans Risque x 1,5 chez l homme/femme Mortalité x 2 population en RS Morbidité: AVC ischémique x 4

8 FA: estimation aux USA From Y Miyasaka, Circulation 2006

9 FA: facteurs de risque Framingham Heart Study Schnabel RB, Lancet 2009; 373:

10 FA: facteurs de risque Framingham Heart Study Schnabel RB, Lancet 2009; 373:

11 Correlation FA / sévérité insuffisance cardiaque

12 At least one cardiovascular event (%) FA: événements cardiovasculaires Individuals with CV events after 20 years % Renfrew/Paisley study % % % With AF No AF Men With AF No AF Women Adapté de Stewart S et al. Am J Med 2002; 113:

13 FA: mortalité AF 55 < patients <74 ans No AF AF 75 <patients <94 ans No AF The Framingham Heart Study From Benjamin EJ, Circulation 1998

14 FA: mortalité AF 55 < patients <74 ans No AF Surmortalité précoce AF 75 <patients <94 ans No AF The Framingham Heart Study From Benjamin EJ, Circulation 1998

15 Fibrillation Atriale Définitions Paroxystique (récidivante) Persistante Permanente Isolée = cœur sain

16 Fibrillation Atriale Symptômes Asymptomatique Palpitations Dyspnée d effort Fatigue Douleurs thoraciques Lipothymies - syncopes Insuffisance cardiaque Accident embolique

17 FA: prise en charge Rythme: 2 stratégies «contrôle du rythme»: restauration et maintien du RS «contrôle de la fréquence ventriculaire» Prévention des accidents thrombo-emboliques AVK, nouveaux anticoagulants

18 Rythme: le plus souvent Considérer une stratégie de contrôle de la fréquence Etudes AFFIRM, AF-CHF Symptômes et fonction cardiaque Traitement optimal de contrôle de la fréquence Digoxine et bêta-bloquant ou diltiazem ou verapamil pour contrôler la fréquence ventriculaire au repos et à l effort Pas d amiodarone pour contrôler la fréquence Objectif: fréquence ventriculaire 80 bpm au repos

19 Recommandations 2012 Contrôle de la fréquence

20 Si symptômes Discuter contrôle du rythme FA persistante: cardioversion + traitement AA FA paroxystique récidivante: traitement AA Formes résistantes: ablation endocavitaire

21 Contrôle du rythme: les limites Stratégie difficile, non sans risque Récidives FA à 1 an: spontanée 75% AA classe I 40 à 50% Amiodarone 25% Evaluer les chances de succès Evaluer la sécurité du traitement Rapport bénéfice/risque individuel

22 Cardioversion FA persistante Electrique ou médicamenteuse Gestion du risque embolique +++ Ancienneté: durée < ou > 48 h Cardioversion «différée» AVK 4 semaines pré et 6 semaines post Cardioversion «immédiate» Héparine, ETO, AVK 6 semaines

23 Cardioversion Recommandations 2012

24 Contrôle du rythme Recommandations 2012

25 Tt antiarythmique en pratique Prudence avec AA de classe Ic sujet «jeunes» pas de cardiopathie pas d insuffisance rénale posologie progressive surveiller l ECG FA sur cœur sain du sujet jeune Amiodarone: tolérance extracardiaque cardiopathie sujet âgé

26 Ablation de l atrium gauche Recommandations 2012

27 Fibrillation atriale et risque embolique FA responsable de 1/6 des AVC La warfarine réduit les AVC liés à la FA de 64% mais augmentation du risque d hémorragie cérébrales et autres Usage difficile des AVK % des patients éligibles reçoivent un AVK Sous AVK INR cible: 2-3 Evaluer le risque embolique et hémorragique: scores Nouveaux anticoagulants oraux

28 Score de risque embolique CHA 2 DS 2 -VASc

29 Risque hémorragique - Score > 3

30 FA : «nouveaux» anticoagulants Anti-thrombine direct: dabigatran Etude Rely (2009) Anti Xa: «xaban» Rivaroxaban: étude Rocket AF (2011) Apixaban: étude Aristotle (2011) Efficacité comparable ou supérieure aux AVK pour la prévention des accidents emboliques Réduction du risque d hémorragie cérébrale Attention: insuffisance rénale (âge, poids )

31 Recommandations 2012

32 Anticoagulants chez le sujet âgé Attention iatrogénie! Bien peser individuellement le rapport bénéfice/risque «Par défaut» anticoaguler Si décision de ne pas mettre d AVK, il faut la motiver par écrit dans le dossier médical Attention aux INR fluctuants Attention au rein, aux interactions médicamenteuses

33 Flutter atrial: idem FA (AVK) Contrôle du rythme: ablation endocavitaire

34 Tachycardies jonctionnelles Tachycardies paroxystiques du sujet jeune sur cœur sain 2 mécanismes: RIN et VA Tachycardies bénignes sauf cas particulier (très rare) des syndromes de WPW «malins» Traitement de la crise: manœuvres vagales, striadyne IV, bêta-bloquant Traitement de fond si symptômes invalidants Bêta-bloquant, ablation endocavitaire

35 Tachycardies jonctionnelles RIN VA - WPW

36 Tachycardies jonctionnelles Tachycardies paroxystiques du sujet jeune sur cœur sain 2 mécanismes: RIN et VA Tachycardies bénignes sauf cas particulier (très rare) des syndromes de WPW «malins» Traitement de la crise: manœuvres vagales, striadyne IV, bêta-bloquant Traitement de fond si symptômes invalidants Bêta-bloquant, ablation endocavitaire

37 Tachycardie ventriculaire

38 Tachycardie ventriculaire Les enjeux: le risque de mort subite TV bénignes sur cœur sain traiter si symptômes TV sur cardiopathie évaluer le risque de mort subite FEVG +++ Défibrillateur automatique implantable Domaine du spécialiste

39 Tachycardie régulière à QRS larges Diagnostic TV jusqu à preuve du contraire TV: dissociation AV captures et fusions concordance électrique du QRS Manœuvres vagales (striadyne) arrêt = tachycardie jonctionnelle ralentissement: tachycardie sinusale ou atriale rien: pas de conclusion Le terrain: cardiopathie connue, trouble du rythme connu, traitement, histoire familiale

40 Tachycardie régulière à QRS larges En urgence Evaluer la tolérance Si mal tolérée choc électrique externe Si bien tolérée faire un diagnostic avant de réduire (y compris EEP si besoin) Pas d antiarythmique en l absence de diagnostic: danger +++

41 Mort subite - FV

42 Prévention de la mort subite rythmique Risque de FV Avant tout en présence d une cardiomyopathie ischémique, CMD, CMH Cas rares de FV sur cœur sain maladies électriques cardiaques: QT long, Brugada Attention à la iatrogénie +++ torsades de pointe sur QT long induit (hypokaliémie, diurétiques, médicaments allongeant le QT )

43 Prévention de la mort subite rythmique FV: CEE sans délai (DA, DSA) + MCE Evaluer le risque: prévention primaire CMI et CMD: FEVG < 30% Attention si syncope + histoire familiale de mort subite inexpliquée Traitement «préventif» Défibrillateur Automatique Implantable

44 Syncopes Définition stricte +++ Le plus souvent bénignes syncopes neuro-cardiogéniques (vagales) Syncopes «à risque» Cardiopathie +++ (RA, CMI, CMD ) Syncope + palpitations Histoire familiale de mort subite Bilan initial: clinique +++ et ECG

45 Syncopes «rythmiques» BAV paroxystique Troubles conductifs intercritiques (BBG) Dysfonction sinusale Sujet âgé, médicaments Fibrillation atriale Rarement, au démarrage ou à l arrêt FA sur pré-excitation ventriculaire Tachycardie ventriculaire Cardiopathie +++ Histoire familiale de morts subites (maladies rythmiques héréditaires)

46 Trouble du rythme = la preuve ECG +++ ECG percritique Au mieux ECG 12D, si le trouble du rythme est soutenu Enregistrement ECG «longue durée» «Holter» (24-72h) enregistreurs d évènements «Holter implantable» Etude électrophysiologique

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