RAPPEL PHYSIOLOGIQUE et MONITORAGE ECG Dassier P, HEGP 2006

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1 RAPPEL PHYSIOLOGIQUE et MONITORAGE ECG Dassier P, HEGP 2006 LA GENESE DU SIGNAL ECG Le myocarde à comme particularité de présente une dépolarisation spontanée. Cette activité électrique va générer une dépolarisation qui se propage à l intérieur du cœur par l intermédiaire du système nerveux intrinsèque. Le système nerveux intrinsèque :. La dépolarisation spontanée des fibres myocardiques, génère un automatisme cardiaque qui en fonction de la localisation permet de distinguer le rythme : sinusal, jonctionnel ou idoventriculaire. Cet automatisme est sous la dépendance du système nerveux extrinsèque : le système sympathique et le système parasympathique. Normalement, l automatisme cardiaque est généré au niveau du nœud sinusal. Cet influx nerveux correspond à un dipôle qui va stimuler l ensemble du cœur en empruntant le tissu de conduction. Il y a une dépolarisation auriculaire droite puis gauche qui vont entraîner la contraction des deux oreillettes. Les troubles du rythme. Dr DASSIER HEGP. Version 06/11/29 1/25

2 Le dipôle rejoint ensuite le nœud auriculo-ventriculaire. Ce nœud peut s assimiler à un filtre uni-directionnel oreillette ventricule. Le dipôle passe ensuite dans le tronc du faisceau de Hiss et dépolarise de façon concomitante la branche droite et la branche gauche du faisceau de Hiss. Cette dépolarisation entraîne la contraction synchrone des deux ventricules. La contraction cardiaque est assurée par les fibres myocardiques qui sont organisées en unités fonctionnelle. Le myocarde se repolarise ensuite en sens inverse pour se préparer à toute nouvelle dépolarisation. Cette activité intrinsèque du cœur s apprécie sur le tracé ECG. L onde P témoigne de la dépolarisation des deux oreillettes. L espace PR correspond au temps de conduction de l influx nerveux entre le nœud sinusale et le nœud auriculo-ventriculaire. Le complexe QRS témoigne de la dépolarisation ventriculaire. L onde T correspond à la repolarisation du myocarde. Cette onde T normale est asymétrique et positive.. La séquence P - QRS - T normale à l ECG (cf. le schéma) - L'onde P est positive en DI, D2, D3. - L'espace PR est compris entre 0,12 et 0,2 secondes - L'onde Q est la 1 onde négative non précédée d'une positivité - L'onde R est la 1 onde positive, précédée ou non d une onde Q - L'onde S est l'onde négative après R - Le complexe T est positif et asymétrique. Les troubles du rythme. Dr DASSIER HEGP. Version 06/11/29 2/25

3 LE RYTHME SINUSAL Le rythme est dit sinusal si la genèse de la dépolarisation du myocarde a pour point de départ le nœud sinusal. Un rythme est dit sinusal si la - la fréquence cardiaque est comprise entre 60 et 120 battements par minute - tous les complexes QRS sont précédés d'une onde P onde P ayant un aspect normal : onde positive en D2 et D3 - l'espace PR est compris entre 0,12 et 0,20 secondes Les troubles du rythme. Dr DASSIER HEGP. Version 06/11/29 3/25

4 LE MONITORAGE CARDIAQUE Le monitorage standard Le monitorage standard ECG permet la détection des troubles du rythme et de la conduction ainsi que l apparition de signes liés à une insuffisance coronarienne aiguë per-opératoire. Les dérivations les plus retenues sont : - D2 pour l analyse des troubles du rythme et la détection de signe d ischémie dans le territoire postérieur. - V5 pour la détection de l apparition des signes d ischémie-lésions dans le territoire antérolatéral du myocarde Les dérivations le plus souvent utilisées au bloc opératoire sont. CM5, CS5 et CC5. - CM5: ( Manubrium) - dérivation + ===> V5 VERT - dérivation - ===> STERNUM ROUGE - dérivation neutre ===> épaule NOIR - CS5: ( Shoulder) - dérivation + ===> V5 VERT - dérivation - ===> EPAULE DROITE ROUGE - dérivation neutre ===> ailleurs NOIR - CC5: ( Chest) - dérivation + ===> V5 VERT - dérivation - ===> V5R ROUGE En cas d utilisation d un scope avec un cordon à 5 branches, le monitorage est direct est simplifié. Par contre en cas de cordon à trois branches il faut retenir la dérivation CS5. L intérêt de la dérivation CS5 est de permettre le monitorage de V5 en appuyant sur Dl et de surveiller D2 en sélectionnant la dérivation D2 sur le scope. Le monitorage du segment ST Le monitorage du segment ST permet de diagnostiquer les épisodes d ischémie-lésions silencieuses (qui se produisent sous AG) et surtout imprévisibles (à distance d'un épisode chirurgical douloureux). Le principe: Il s agit de l analyse du segment ST par un microprocesseur. Le patient à l'induction est son propre contrôle. Le processeur analyse le signale QRS-T en se focalisant sur le point J. D où l importance d une phase d apprentissage du tracé ECG du patient pour permettre une détection correcte ultérieure. Le monitorage met en évidence des épisodes d ischémie qui se manifeste sous les formes suivantes : Les troubles du rythme. Dr DASSIER HEGP. Version 06/11/29 4/25

5 - Un sous décalage horizontal de ST : sous décalage de + 1 mm mesuré 0,06 sec après le point J. - Un sous décalage ascendant de ST : sous décalage de + 2 mm mesuré 0,06 sec après le point J, sous décalage de + 1 mm mesuré 0,08 sec après le point J, sous décalage de + 1 mm mesuré après le point J avec une pente inférieur de 30 - Un sous décalage descendant de ST : sous décalage de ST de plus de 1 mm mesuré au premier changement de pente du ST après le point J. - - Un sus décalage de ST : (spasme) sus décalage de + 1 à 2 mm de ST. L analyse du segment ST est un standard de base pour le monitorage d un patient ayant des antécédents cardio-vasculaires. La dérive du point J est significative en cas d accident ischémique. Ce monitorage en continu et en temps réel favorise une détection précoce, bien avant sa visualisation à l œil nu, permettant ainsi la mise en place d une stratégie thérapeutique adaptée. LES SIGNES ELECTRIQUES DE L'ANGOR ET DE L'INFARCTUS DU MYOCARDE L insuffisance coronarienne est un syndrome douloureux thoracique secondaire à un déséquilibre entre les apports et les besoins en oxygène du myocarde. Le plus souvent il s agit d une hypo perfusion secondaire à une sténose athéromateuse voire à un spasme. L ECG de repos est le tracé de référence du patient. En dehors de toute crise, l'ecg est soit normal, ou permet parfois de diagnostiquer un infarctus du myocarde ancien cliniquement asymptomatique. En période de crise, l'ecg permet de faire le diagnostic d'angor, en mettant en évidence un sus ou sous décalage du segment ST (lésion) et une onde T symétrique et négative ou positive (ischémie). Point important, le tracé se normalise avec la disparition de la douleur suite à l'absorption de TNT ou à l arrêt d un effort. Par définition : - Un sous décalage de ST, définit une ischémie sous endocardique. - Une onde T positive et symétrique définit une onde T comme une onde d'ischémie sous endocardique. - Un sus décalage de ST, définit une lésion sous épicardique. - Une onde T négative et symétrique témoigne d une d'ischémie sous épicardique Classiquement L'angor se caractérise par un sous décalage de ST et une onde T symétrique et positive soit une Les troubles du rythme. Dr DASSIER HEGP. Version 06/11/29 5/25

6 lésion ischémie sous endocardique. En cas d'angor spastique, et en cas d infarctus du myocarde, on constate un sus décalage de ST avec une onde T symétrique et négative à type de lésion ischémie sous épicardique. En cas d'infarctus du myocarde Les signes électriques d un IDM ont un triple intérêt: - diagnostic : - au début présence d'onde T géante et symétrique - puis apparition d une lésion sous épicardique (sus décalage de ST, onde de Pardee) englobant l'onde T, - et une ischémie sous épicardique (onde T symétrique et négative) - enfin onde Q de nécrose survenant la 6 et la 12 heure. - de localisation et de l étendue de l IDM (cf. les localisations de l'angor) - d'apprécier d'éventuelles complications (troubles du rythme et de la conduction). Les troubles du rythme. Dr DASSIER HEGP. Version 06/11/29 6/25

7 Les localisations Les différentes dérivations ECG permettent de définir le territoire de l'angor. En cas d atteinte des dérivations: - D2,D3,VF; il s'agit du territoire inférieur intéressant l'artère coronaire droit, - Dl, VL et V5, V6; il s'agit du territoire latéral intéressant l'artère circonflexe ou une de ses branches marginales, - VI, V2 ; il s'agit du territoire antéro-septal, intéressant 1' IVA branche de la coronaire gauche, - Vl à V6; il s'agit du territoire antérieur étendu, intéressant l'ensemble de la coronaire gauche (IVA et Art. circonflexe), - D2,D3, VF et VI,V2; il s'agit du territoire septal profond, intéressant l'a coronaire droite et l IVA. Les troubles du rythme. Dr DASSIER HEGP. Version 06/11/29 7/25

8 LES TROUBLES DU RYTHME ET DE LA CONDUCTION LES TROUBLES DU RYTHME La physiopathologie et le mécanisme des troubles du rythme. Les mécanismes des troubles du rythme sont de 3 ordres: l'automatisme anormal, la réentrée et l'activité déclenchée. L automatisme anormal est favorisé par l'hyper catécholaminémie. Les cellules myocardiques concernées réalisent un foyer ectopique avec une modification ultérieure de la conduction en périphérie de la zone altérée, et favorisent des ré entrées. L'ischémie ou l'anoxie, l'hyperkaliémie et accroissement de la tension des fibres myocardiques favorisent cet automatisme anormal. Les réentrées sont le plus souvent secondaires à une anomalie de conduction (unidirectionnel) sur un circuit électrophysiologique ou anatomique. Ces réentrées réalisent des circuits qui entretiennent les troubles du rythme une fois déclenchés. Les post-potentiels sont des dépolarisations anormales pouvant générer des activités auto déclenchées. Les post potentiels précoces (phase 2 et 3) sont favorisées par la bradycardie, les dyskaliémies, l ischémie, l anoxie, l étirement abusif des fibres myocardiques et par certain anti-arythmiques qui allongent l espace QT. Les post potentiels tardifs (phase 4) sont favorisés par les digitaliques, les catécholamines, et la tachycardie. Le trouble du rythme est alors auto-entretenu. Les troubles du rythme. Dr DASSIER HEGP. Version 06/11/29 8/25

9 LE DIAGNOSTIC DES TROUBLES DU RYTHME LES TROUBLES DU RYTHME SUPRA-VENTRICULAIRES Il s agit des troubles du rythme naissant au niveau des oreillettes. LES ARYHMIES PAR FIBRILLATION AURICULAIRE, (ACFA) l'acfa est un des troubles les plus fréquents. Les troubles du rythme. Dr DASSIER HEGP. Version 06/11/29 9/25

10 Sur le plan électrique ECG : - le rythme est irrégulier non sinusal. L espace R-R est irrégulier - les ondes QRS sont d'aspect normal - absence d'onde P normale avant tout QRS - présence d'onde p' dit de fibrillation - intérêt de la manoeuvre vagale Les étiologies: - le rétrécissement mitral - l'hyperthyroïdie - les surcharges en digitaliques Le traitement: - les anti-arythmiques (cordarone) si bien toléré - la cardioversion (choc électrique externe CEE) LE FLUTTER AURICULAIRE Par définition sur le plan électrique : - le rythme n'est pas sinusal, mais régulier/dégradé) - la fréquence auriculaire est de 300 bat/mn - la fréquence ventriculaire est de : bat/mn ==> 1/1-150 bat/mn ==> 2/1-100 bat/mn ==> 3/1 - les ondes P sont d aspect sinusoïdal (D2, D3, Vf) - les ondes QRS sont d'aspect normal - intérêt de la manoeuvre vagale Le traitement: - les anti-arythmiques (cordarone) si bien toléré - la cardioversion (CEE) Les troubles du rythme. Dr DASSIER HEGP. Version 06/11/29 10/25

11 - la stimulation oesophagienne de l'oreillette droite Flutter Auriculaire 2/1 LA TACHYSYSTOLIE AURICULAIRE.Par définition sur le plan - le rythme est non sinusal, mais régulier/dégradé - la fréquence auriculaire 140 à 200 bat/mn - la fréquence ventriculaire identique ou dégradée - les ondes P sont monomorphes positives ou négatives. L espace PR n est pas sinusal - L intervalle P-P : entre 2 ondes P il y a un retour à la ligne isoélectrique. - aspect des QRS est normal. - intérêt de la manoeuvre vagale Le traitement: Les troubles du rythme. Dr DASSIER HEGP. Version 06/11/29 11/25

12 - les anti-arythmiques (cordarone) si bien toléré - la cardioversion (choc électrique externe) LES TROUBLES DU RYTHME JONCTIONNELS. Il s agit d un trouble du rythme naissant au niveau du nœud auriculo-ventriculaire. La maladie de BOUVERET en est son expression. Sur le plan électrique par définition: -la fréquence rapide volontiers supérieure à 120 bat/mn - le rythme n'est plus sinusal - l absence d'onde P sinusale ou non devant chaque QRS - la fréquence ventriculaire est de 120 à 200 /mn - l aspect des QRS est normal fin, non déformé - intérêt de la manoeuvre vagale : souvent interruption brutale du trouble du rythme jonctionnel Le traitement: - Soulignons l intérêt de la manoeuvre vagale - les anti-arythmiques : Stryadine IV - En traitement de fond:les β bloquants Les troubles du rythme. Dr DASSIER HEGP. Version 06/11/29 12/25

13 LES EXTRASYSTOLES AURICULAIRES OU VENTRICULAIRES. Par définition, les extrasystoles auriculaires (ESA) ou ventriculaires (ESV) proviennent de foyers ectopiques soient auriculaires ou soient ventriculaires. Les extrasystoles auriculaires ESA. Leur aspect électrique dépend du niveau de leur genèse par rapport au nœud sinusal : - ESA péri sinusale: l onde P' a un aspect voisin d'une onde sinusale - ESA droite ou gauche: onde P' à un aspect bi phasique. - ESA basse: l onde P est volontiers négative, rétrograde, après une séquence P-QRS-T normale. Les caractéristiques des ESA: Leur moment d'apparition fait discuter des ESA: - très précoce - précoce - semi précoce - semi tardives - tardives. - interpolée: entre 2 systoles sans conséquences. - compensée: existence d'un repos compensateur. - décalante: absence de repos compensateur. Les troubles du rythme. Dr DASSIER HEGP. Version 06/11/29 13/25

14 A l ECG, la localisation de l'onde P': - soit sur le segment STou l'onde T - soit après l'onde T A l ECG l'espace P R: - est normal si l'esa est péri sinusale. - raccourci si l'esa est d'origine bas située Les QRS post extrasystoliques: - soit sont absent si ESA est bloquée. - soit sont élargi ESA précoce. - soit normal si ESA tardive. Le repos compensateur: - est présent, si l'esa est semi précoce et le rythme rapide. - est absente, si l'esa est précoce et le rythme lent. Les extrasystoles ventriculaires ESV Par définition sur le plan électrique: - Absence d'onde P ou P' préalable. - survenue prématurée voire tardive Les troubles du rythme. Dr DASSIER HEGP. Version 06/11/29 14/25

15 - déformation du QRS, élargi, avec un aspect de bloc de branche (BB) - aspect de BB droit si foyer ectopique gauche - aspect de BB gauche si foyer ectopique droit - toujours suivie d une inversion d l'onde T - suivie ou non d'une pause compensatrice Sur le plan sémantique on définit - les ESV en doublet si une paire d ESV ont un aspect identique - les ESV en triplet si trois ESV ont le même aspect - un bigéminisme: si une ESV est couplée à un QRS normal - des ESV mono focale: de même morphologie - des ESV pluri ou multi focale : ayant un aspect QRS différent - une salve d ESV pouvant être annonciatrice d une tachycardie ventriculaire. LES TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRES. Ces troubles du rythme sont d origine ventriculaire. Les QRS sont larges et anormaux. Les ondes P ne sont pas retrouvées et ne conduisent pas. LA TACHYCARDIE VENTRICULAIRE Par définition à sur le plan électrique, il s agit de l association de : 1) d une déformation des QRS - les QRS sont élargis supérieur à 0,12 sec - ayant un aspect de BB ou d ESV - monomorphe - de fréquence rapide de 150 à 200 bat/mn - suivi d'onde T de sens inversé 2)d une dissociation auriculo-ventriculaire - les ondes P sont parfois visibles, mais leur fréquence est dissociée de la fréquence ventriculaire -parfois la mise en place sonde oesophagienne, permet de localiser les ondes P 3) les complexes de fusion ou de capture Les troubles du rythme. Dr DASSIER HEGP. Version 06/11/29 15/25

16 On entend : - par capture, des QRS normaux entre lambeau de TV et - par fusion des QRS d'aspect intermédiaires entre deux lambeaux de TV Sur le plan thérapeutique : Il faut toujours apprécier la tolérance hémodynamique. Une mauvaise tolérance impose un traitement d urgence par CEE avec au besoin l instauration d un anti-arythmique : xylocaine ou cordarone. En cas de TV bien tolérée sur le plan hémodynamique un traitement anti-arythmique est instauré. Ultérieurement une exploration endocavitaire permet de poser l indication PM de défibrillation DAI (sous AG) Les troubles du rythme. Dr DASSIER HEGP. Version 06/11/29 16/25

17 LE RYTHME IDIOVENTRICULAIRE ACCELERE OU RIVA Par définition, il s agit d une TV lente, ayant un rythme entre 80 et 110 bat/mn. Les complexes de capture sont très fréquents. Il est bien mieux toléré sur le plan hémodynamique. LES TORSADES DE POINTE (TDP) Sur le plan épidémiologique : Les TdP favorisée par des désordres métaboliques - hypokaliémie - hypomagnésémie - hypocalcémie et par certains traitements antiarythmiques: - comme les dérivés quinidinique (Sérécor, Longacor) - voire la cordarone plus rarement Sur le plan électrique : - le rythme ventriculaire est rapide entre 200 et 250 bat/mn - les ondes P sont invisibles - les QRS changent de forme et d'axe au cours de l accès de TdP - la TdP survient après une ESV sur un QT et long et elle se termine par une ESV. - la durée brève moins d une minute. Le retentissement hémodynamique est indéniable. Le traitement des TdP : Il repose sur l accélération de la fréquence cardiaque par : - de l Isuprel IV - par la montée d une sonde d'entraînement d électro-systolique - par la correction trouble métabolique. Les troubles du rythme. Dr DASSIER HEGP. Version 06/11/29 17/25

18 LA FIBRILLATION VENTRICULAIRE Il s urgence médicale. Sur le plan électrique : - Il y a une désynchronisation totale des ventricules - avec une absence d'onde P. Le traitement en urgence : - le choc électrique - le MCE et ventilation artificielle en cas d échec avec réanimation cardiologique : xylocaine, adrénaline, alcalinisation traitement de la cause L objectif est de transformer la FV en petite maille en FV grande maille pour rendre le CEE efficient. Les troubles du rythme. Dr DASSIER HEGP. Version 06/11/29 18/25

19 LES DIFFERENTS ANTI-ARYTHMIQUES Les troubles du rythme. Dr DASSIER HEGP. Version 06/11/29 19/25

20 LES BRADYCARDIES ET Les TROUBLE DE LA CONDUCTION Les bradycardies sont liées: - à un dysfonctionnement sinusal - ou à un trouble de la conduction: LES BRADYCARDIES Les troubles du rythme. Dr DASSIER HEGP. Version 06/11/29 20/25

21 LES BLOCS DE BRANCHES (BB) Sur le plan électrique : Les complexes QRS sont élargis: - à plus de 0,08 sec pour les BB incomplets - à 0,12 sec pour les BB complets. Citons les hémi blocs antérieurs et postérieurs gauche LES DYSFONCTIONS SINUSALES. Les bradycardies sinusales. Les bradycardies sinusales se caractérisent par une séquence P-QRS-T normale. Le rythme inférieur à 60 bat/mn. L'espace PR. est normal. Le traitement repose sur l atropine IV. Les blocs sino auriculaires (BSA). Le BSA du 1 degré ne transparaît pas à l'ecg. Le BSA du 2 degré : Absence de une ou plusieurs séquences P-QRS-T normale sur d'un tracé sinusal. Entre 2 séquences P-QRS-T normales, une pause est un multiple exact de l'espace R-R normal. Le BSA du 3 degré, est une extension du BSA du 2 degré. Il existe une pause auriculaire plus prolongée. Quelque soit le type de BSA, une exploration endocavitaire s impose Les troubles du rythme. Dr DASSIER HEGP. Version 06/11/29 21/25

22 LES BLOCS AURICULOVENTRICULAIRES (BAV) LES BAV DU 1 DEGRE Il se traduit par allongement de l'espace P-R sup. à 0,2 secondes. LES BAV DU 2 DEGRE: Le BAV du 2 degré Mobitz 1 ou Luciani Wenckebach : - Il s agit d un Bloc dont le rythme est irrégulier - allongement progressif du PR avec blocage d un QRS - puis un P reste orphelin sans être suivi par complexe QRS Les troubles du rythme. Dr DASSIER HEGP. Version 06/11/29 22/25

23 BAV du 2 degré Mobitz II : - blocage de 1, 2 voir 3 ou 4 ondes P (non suivies d'un QRS). - ce bloc présente un rythme régulier. Dans ce cas de BAV du 2 degré Mobitz II disparaît par l accélération de la fréquence cardiaque suite à l adjonction d atropine IV ou en faisant pratiquer au patient une épreuve d effort. LES BAV DU 3 DEGRE Il s agit d une urgence médicale. Le patient présentant une syncope ou une lipothymie pouvant retentir sur la fonction cérébrale. Sur le plan électrique : Les QRS ont une fréquence lente inférieure le plus souvent à 40 bat/mn. Il existe une dissociation auriculo-ventriculaire. La fréquence auriculaire est souvent plus rapide. En cas de blocs nodaux ou tronculaires les QRS sont fins, En cas de blocs infra nodaux les QRS sont élargis. Les étiologies des BAV du 3 degré. Les étiologies sont multiples : - un traitement anti-arythmique ou en cas de surcharge et intoxication médicamenteuses - en cas d IDM à la phase aiguë dans le territoire antérieur (bloc infra nodaux: PM temporaire) - en cas d IDM à la phase aiguë dans le territoire inférieur (bloc nodaux, sensible à l'atropine). - les BAV infectieux bactérien (appareillage) - les BAV post opératoires en chirurgie cardiaque (parfois temporaire) - les BAV post traumatisme du thorax - les blocs par hypertonie vagale (douleur, sinus carotidien, traction sur le méso). Les troubles du rythme. Dr DASSIER HEGP. Version 06/11/29 23/25

24 Le traitement en cas de trouble de la conduction: - il faut en apprécier le retentissement hémodynamique et clinique. - il faut rechercher l étiologie causale. - il convient de tenter de réduire ce trouble de la conduction par de l'atropine voire de l'isuprel (Alupent forme orale). - entraînement temporaire soit interne soit par voie trans-cutanée. - après une exploration endo-cavitaire, l indication d un PM peut être proposée. Les troubles du rythme. Dr DASSIER HEGP. Version 06/11/29 24/25

25 CAT DEVANT TROUBLE DU RYTHME OU DE LA CONDUCTION 1) apprécier le retentissement hémodynamique -utilisation des données classiques: TA, Fc, sp02, Fe c02 2) confirmation de l'information. - Repositionnement des électrodes au besoin. - Changement de dérivation au scope - Confirmation clinique du pouls 3) Mettre en Fi 02 = 100%. 4) Appel du médecin et de RENFORT 5) Analyse du trouble du rythme (cf. tableau). - tracé papier si possible - Apprécier la fréquence cardiaque et le rythme cardiaque. - l aspect régulier ou irrégulier du rythme - l aspect du QRS - la présence et le nombre d'ondes P devant les QRS 6) traitement d'urgence: - MCE - choc électrique externe - Entraînement Electro Systolique : montée d une sonde ou stimulation transcutanée (zoll) 7) les indications d'un traitement antiarythmiques - L utilisation des anti-arythmiques cf. tableau. Les troubles du rythme. Dr DASSIER HEGP. Version 06/11/29 25/25

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