Trauma thoracique en pédiatrie Prise en charge initiale

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1 Trauma thoracique en pédiatrie Prise en charge initiale Nelson Piché, MD, MSc, FRCSC Service de chirurgie pédiatrique CHU Sainte Justine Février 2014

2 Objectifs Connaître les traumatismes thoraciques les plus fréquents en pédiatrie Savoir débuter une prise en charge de l enfant ayant subit un trauma thoracique Se familiariser avec les indication d une intervention chirurgicale Comprendre les enjeux reliés àla performance d un CT thoracique

3 Plan Épidémiologie des trauma thoraciques Brève révision des particularités anatomique et physiologique des enfants traumatisés Indications d imagerie Traumas spécifiques

4 Épidémiologie 25% des enfants traités dans les centre du trauma Taux de mortalité plus élevé Trauma abdo + thorax + TCC = mortalité 40% Importance du mécanisme : Haute vélocité Majorité = trauma contondant (80% 90%) Mortalité semblable si contondant Vs. Pénétrant (15%) Contondant = blessures associées Pénétrant = trauma thoracique 1. Cooper, A., Barlow, B., DiScala, C. & String, D. Mortality and truncal injury: the pediatric perspective. J Pediatr Surg 29, (1994).

5 Épidémiologie: particularités pédiatriques MVA fréquent pour tous les âges Piétons beaucoup plus fréquent en pédiatrie Trauma pénétrant: fusils àplomb, empalement # 1 chez adultes: fracture de côtes # 1 en pédiatrie: contusions pulmonaires

6 Épidémiologie: particularités pédiatriques Mécanisme Proportion Accident route, dans l auto 41 % Accident route, piéton / cycliste 29 % Véhicule tout terrain 14 % Chute de hauteur 7 % Frappé par objet 5 % Vélo (sans auto) 3 % Autre 1 % 1. Yanchar, N. L. et al. Chest x ray as a screening tool for blunt thoracic trauma in children. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 75, (2013).

7 Distribution des blessures en Blessure Toronto Houston Cotes / Sternum 26% 24% Pneumo / hémothorax 26% 30% Cœur 1% 1% Grands vaisseaux 1% 1% Poumon 44% 43% Bronches/esophage/ diaphragme pédiatrie 2% 2% Nécessitant intervention chirurgicale: Lacération voies respiratoires Blessures aortiques et cardiaques Perforations œsophage et diaphragme Habituellement pénétrant

8 Mortalité élevée Pneumothorax sous tension Pneumothorax ouvert Potentiellement mortel Contusion pulmonaire Rupture du diaphragme Non mortel Fractures côtes Pneumothorax simple Volet costal Contusion myocarde Hémothorax simple Tamponnade cardiaque Hémothorax massif Obstruction voies aériennes Rupture œsophage Lacération trachéo bronchique Rupture aortique Contusion cage thoracique

9 Trauma thoracique pédiatrique Lésions fréquentes Contusion pulmonaires Pneumothorax Hémothorax Lésions rares Volet costal Fracture de côtes Tamponade

10 Trauma thoracique pédiatrique > 85% traitement non chirurgical Support Drainage pleural < 15% traitement interventionnel Thoracotomie, laparotomie, thoracoscopie Traitement endovasculaire Nécessitant intervention chirurgicale: Lacération voies respiratoires Blessures aortiques et cardiaques Perforations œsophage et diaphragme

11 Particularités anatomique et physiologique des enfants traumatisés

12 Particularités anatomique et physiologique des enfants traumatisés Voies aériennes étroites = obstruction Glotte supérieure et antérieure = intubation difficile Importance du diaphragme pour respirer = ventilation affectée par processus intra abdominal

13 Particularités anatomique et physiologique des enfants traumatisés Grande capacité de compensation = SV stable malgré blessure significatives Consommation d oxygène augmentée Capacité résiduelle fonctionnelle diminuée = hypoxie et insuffisance respiratoire précoce

14 Particularités anatomique et physiologique des enfants traumatisés Côte pliables, cage thoracique malléable = fractures plus rares, volet très rare = lésion intra thoraciques malgré absence de fracture = lésion voies respiratoires majeures plus fréquent = asphyxie traumatique Médiastin plus mobile = pneumothorax sous tension plus fréquent

15 Trauma thoracique pédiatrique: prise en charge ATLS! Spécificités au trauma thoracique: O2 et saturomètre en permanence IV s x 2, sang réserve TNG Prédicateurs subtils de trauma thoracique: Dyspnée résolue, tachypnée, douleur à palpation et abrasion

16 Trauma thoracique pédiatrique: prise en charge À identifier et traiter précocement: Pneumothorax sous tension = décompression àl aiguille Hémothorax massif = évacuation Temponade = péricardiocentèse Dans la vaste majorité des cas, l enfant avec trauma thoracique est stable Importance de l examen physique

17 Trauma thoracique pédiatrique: investigation Saturométrie et examen physique RXP AP et LAT idéal RXP AP couché suffisant AVEC TNG ECG

18 Trauma thoracique pédiatrique: Nécessité de faire un CT?? Plus sensible pour détecter Hémothorax, pneumothorax, contusion pulmonaire Absence de critères francs Souvent, les trouvailles ne changent pas la conduite Radiation significative, surtout pour enfants Chance de développer cancer fatal après CT abdo pour un enfant de 1 an = 1/500 Très couteux

19 Octobre 2013 Étude rétrospective, 1999 à centre tertiaires pédiatriques: Ottawa, Halifax, Melbourne 425 patients avec trauma thoracique ou CT thoracique Âge moyen 12 ans 40 % avec blessure significatives (pneumo, hémo, volet thoracique, médiastin, vasculaire) 41 % des patients ont eu CT thorax

20 Octobre 2013 Facteur de risque pour trauma significatif: Accident véhicule tout terrain Pneumo ou hémo au RXP Emphysème sous cutané Si RXP NORMAL, la vaste majorité des blessures significatives trouvé au CT = Pneumothorax occultes sans répercussion clinique

21 Octobre 2013

22 Octobre 2013 Conclusions: Les blessure significatives sont habituellement visible au RXP Le RXP normal peut aider àomettre le CT thoracique chez le patient stable Les critères précis pour omettre le CT thorax demeurent «à déterminer»

23 Indication de CT? Fracture colonne thoracique Fracture de 1 er côte ou sternum Fuite air persistante (Vs. Bronchoscopie) Signe de trauma de l aorte au RXP Hémothorax àhaut débit Technique importante: timing et débit de l injection du contraste

24 Blessures spécifiques

25 Fracture de côte Prévention des complication Analgésie, toilette pulmonaire, mesure de support Guérison complète 6 semaines Marqueur de sévérité: Mortalité ad 10% Fracture 1ere côte = associé trauma vasculaire Suspecter abus si < 3 ans Angle costo vertebral

26 Volet costal Plusieurs côtes adjacentes fracturées Associé à contusion pulmonaire Mouvement paradoxal du volet Limiter apports volémiques si possible Surveillance soins intensifs, rarement intubation Mortalité ad 40%

27 Pneumothorax simple Souvent asymptomatique : importance du RXP pour tous Observation adéquate si: Petit pneumothorax asymptomatique Surveillance clinique et suivi radiologique Indication de drainage: 15% et plus Transfert Intubation Dans le doute mieux vaut drainer

28 Pneumothorax simple Drain thoracique: Âge Taille du drain (Fr) Succion négative Nouveau né Non Nourisson Selon situation Écolier cm H2O Adolescents cm H2O Si air seulement : plus petit Si liquide aussi : plus gros Tous les patients = Valve àl eau (pleurevac)

29 Pneumothorax ouvert Rare en pédiatrie Sucking chest wounds Pansement occlusif sur 3 côtés ET Drain thoracique sous succion

30 Pneumothorax sous tension

31 Pneumothorax sous tension Signes classiques: Déviation trachée, diminution entrée air, hyper résonnance, murmures cardiaques lointains et dilatation des jugulaires Aussi à considérer lorsque: Détérioration chez patient intubé Décompression à l aiguille suivi de Drainage thoracique

32 Hémothorax Rapidement fatal si causé par vaisseau majeur Résolution spontanée si lacération pulmonaire Parfois massif si vaisseau systémique (intercostale) Massif = HypoTA, déplacement médiastin Si patient relativement stable: obtenir accès veineux (x2) et sang avant drainage

33 Hémothorax Gros drain: prévention accumulation de sang coagulé Évaluer quantité et débit de la perte sanguine Drainage habituellement suffisant mais Thoracotomie si: 20 25% du volume sanguin total (ou 15 cc/kg) 2 à4 cc/kg/h Sang accumulé est coagulé / non drainable

34 Contusion pulmonaire Lésion la plus fréquente en pédiatrie Saignement et oedeme focal du parenchyme causé par force directe Souvent aucun signe clinique

35 Contusion pulmonaire Support (analgésie, toilette abdo, etc.) Rarement cause détresse Détérioration non fréquente DDX: aspiration (habituellement LID) Pas une indication de faire un CT Résolution en aprox. 10 jours

36 Contusion pulmonaire Complications: Pneumothorax, hémothorax, épanchement Plus fréquent si fracture de côte associé Séquelle: Pneumatocèle Pas de traitement spécifique, résolution en qq mois

37 Lacération des voies respiratoires

38 Lacération des voies respiratoires

39 Lacération des voies respiratoires

40 Lacération des voies respiratoires Décès sur «la scène» probable Cause de pneumothorax sous tension Cause de fuite aérique persistante ou de non réexpansion après drainage Emphysème sous cutané majeur

41 Lacération des voies respiratoires: Prise en charge ATLS! Intubation si insuffisance respiratoire Drain(s) thoracique(s), succion négative Discuter avec chirurgien avant de demander CT Salle d opération: Bronchoscopie, réparation primaire ou lobectomie

42 Lacération des voies respiratoires: Prise en charge Pousser le TET? Seulement dans les cas d insuffisance respiratoire non contrôlable. Bronchoscopie Anesthésiste / Pneumologue

43 Lacération de l oesophage Très rare dans les cas de trauma contondants (habituellement: iatrogénique, ingestion caustique, trauma pénétrants) Présentation : Douleur thoracique ou cervicale, tachycardie, emphysème cervical, pneumomédiastin, pneumothorax, fièvre Imagerie complémentaire nécessaire pour localiser site perforation

44 Lacération de l oesophage ATLS! Drainage thoracique si pneumothorax ATB large spectre Analgésie CT avec contraste Salle d opération: réparation primaire ou dérivation Stent?

45 Lacération du diaphragme Trauma pénétrant ou compression abdominal subite Accidents de voiture 90% du côté G Association fréquente avec autres blessures majeures (Orthopédique, abdominale, TCC)

46 Lacération du diaphragme Présentation: Parfois asymptomatique Douleur thoracoabdominale ou àla pointe de l épaule Souvent, Dx retardé car blessure associées

47 Signe de rupture du diaphragme au RXP Perte de définition coupole diaphragme Élévation hemi diaphragme Éviscération intestinale dans le thorax TNG en position anormale Pneumothorax atypique Atélectasie linéaire àla base du diaphragme RXP initial NORMAL dans 30 50% des cas

48 Lacération du diaphragme Salle d opération Réparation primaire par approche abdominale

49 Contusion cardiaque Associée à blessure de la cage thoracique (e.g.sternum) Pas de test diagnostic définitif ECG, écho cœur, troponines sériés, mibi Si ECG et écho négatifs : pas de blessure significative Si ECG positif et patient stable: échographie, puis surveillance ECG 24h

50 Lacération du myocarde Rapidement fatal dans majorité des cas Si pt se rend à l urgence : tamponade si ventricule ou oreillette atteints Murmure cardiaque si septum ou valve atteints Importance de l examen physique à complémenter avec échographie si AN

51 Tamponade Accident de voiture HypoTA inexpliquée, avec distension jugulaire Dx = FAST Tx = Pericardiocentèse :Aiguille inséré dans l espace peri xyphoïdien à45 vers l épaule gauche Si retour de sang : laisser cathéter pour aspirations sériée. Suivi de thoracotomie si absence de stabilisation

52 Blessure de l Aorte Représente 2,1% des décès traumatique en pédiatrie (10% chez adultes) Accident de voiture, décélération rapide Si patient se présente à l urgence : problème semi urgent

53 Blessure de l Aorte À risque: Adolescents, conducteurs, TCC sévère Signes cliniques prédicateurs: HypoTA Tachypnée Examen physique thoracique AN Fracture fémur associée Glascow <15

54 Signes au RXP de blessure aortique Médiastin élargi (ratio médiastin: thorax > 0,25) Perte contour bouton aortique Dépression de la bronche souche Gauche (>40 de l horizontal) Déviation de la trachée (Bordure gauche de la trachée situé à droite de T4) Déviation de l esophage (TNG àdroite de T4) Pleural cap àgauche Hémothorax gauche Faux positif 80% Faux négatif 2 7%

55 Blessure de l Aorte Investigations: CT avec contraste : technique spécifique Échographie trans esophage si disponible dans les cas équivoque ou instables Traitement initial: Contrôle de la pression (betabloqueurs) Maintien de la perfusion Surveillance soin intensifs

56 Blessure de l Aorte

57 Blessure de l Aorte Traitement définitif: Chirurgie Stent endo vasculaire (voie de l avenir?) Observation Traitement des autres blessures en premier (TCC, saignement ou trauma abdo, infection) Outcome dépend des blessure associées

58 Asphyxie traumatique

59 Asphyxie traumatique Unique aux enfants Compression subite de l abdomen / thorax sur une glotte fermée

60 Asphyxie traumatique Présentation: Insuffisance respiratoire Atteinte neuro (convulsions, désorientation) Pettechies visage / conjonctives Traitement: Support, résolution sans séquelle est la norme

61 Commotio cordis

62 Commotio cordis Arrêt cardiaque subit après coup direct sur le thorax Typiquement au baseball Aucun signe de lésion organique àla patho Probablement causé par une fibrillation ventriculaire Traitement sur le site: défibrillateur automatique

63 Conclusion Accidents de la route cause fréquente de trauma thoracique Fractures de côtes rares Contusions fréquentes Prise en charge initiale requière l identification et le traitement des pathologie potentiellement létales Vaste majorité des trauma thoracique sont bien traité pas approche non chirurgicale

64 Conclusion Lésions nécessitant une approche chirurgicale: Lacération voies respiratoires Blessures aortiques et cardiaques Perforations œsophage et diaphragme

65 Conclusion CT scan n est pas obligatoire dans les cas de RXP normal avec enfant stable Trauma de l aorte souvent fatal, mais gestion SEMI URGENTE si patient stable Pathologies spécifique aux enfants: 1) Asphyxique traumatique 2) Commotio cordis

66 Rappel Couverture permanente des Chirurgiens du CHU Ste Justine pour tous les cas de trauma chez les enfants de 16 ans et moins

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