JFR 2007, CNIT La Défense, Paris

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Alfred Brousseau
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1 JFR 2007, CNIT La Défense, Paris Stent Genesis et Sténoses Artérielles Rénales Natives Athéromateuses (SARNA) Uni et Bilatérales : suivi rétrospectif chez 133 patients G. Favrolt, P. Chabrot, L. Cassagnes, A. Ravel, L. Boyer

2 I. Introduction : Sténoses artérielles rénales: Athéromateuses dans 90% des cas Hypertension artérielle OAP récurrent (Bloch, AJH 1999) Insuffisance rénale chronique entrée en dialyse Histoire naturelle Occlusion artérielle Angioplastie +/- Stenting Vs Chirurgie: ATP en 1ère intention (Weibull, JVS 1993) Objectifs: Stent Genesis et SARNA: Résultats techniques immédiats Bénéfice clinique à long terme Comparaison aux études antérieures du service sur les endoprothèses Wallstent, Palmaz & Corinthian

3 II: Matériel et Méthode A: Méthodologie Inclusion / Recueil des données Inclusion: Étude rétrospective des angioplasties transluminales percutanées des artères rénales (ATPR) avec stents Genesis, au CHU de Clermont Ferrand, Service Radiologie B entre janvier 2002 et décembre 2004 Recueil des données: Registre interventionnel du service Comptes rendus d examens angiographiques Données hospitalières Contact téléphonique du médecin traitant et/ou du patient lui même

4 II: Matériel et Méthode B: Population de l étude 1) Données épidémiologiques État civil: 133 patients (pts) inclus sur 3 ans dont 26 sténoses bilatérales 10 stenting bilatéraux 143 AR stentées 52F, 81H; âge moyen: 70 ans (45-86) FDR athéromateux (HTA, surcharge pondérale, diabète, dyslipidémie, tabac): 1,9/Pts (antécédents familiaux et anciennetés insuffisants) Étendue de l atteinte athéromateuse: 76,7% (102) des pts avec localisation diffuse 1,6 autres localisations en moyenne

5 II: Matériel et Méthode B: Population de l étude 2) Données clinico-biologiques Profil tensionnel: 97% (129) hypertendus Nombre moyen de médications/patient: 2,3 Clairance calculée de la créatinine (Cockcroft) : 61% (81) d insuffisances rénales (IR = Cl < 60ml/min) Pas d évaluation de cinétique de décroissance disponible 19,8% 2,5% Modérée (63) Sévère (16) Préterminale (2) 77,7%

6 II: Matériel et Méthode C: Procédure d angioplastie 1) Indications d angioplasties 5,3% 1,4% 26,3% 47,4% 12,8% HTA non contrôlée (35) IR (17) OAP et HTA (9) HTA + IR (63) Resténose (7) Autre (2) 6,8%

co-axiale Angioplastie au ballon systématique calibre

7 II: Matériel et Méthode C: Procédure d angioplastie Bilan angiographique 2) Technique d ATPR (1/2) Technique co-axiale Angioplastie au ballon systématique calibre ballon < 120% artère native en zone saine inflation prolongée (3-4 min)

II: Matériel et Méthode C: Procédure d angioplastie Indications de stenting 4,9% 4,9% 2) Technique d ATPR (2/2) Résultat insuffisant (129) Resténose après ballon (7) Complication

8 II: Matériel et Méthode C: Procédure d angioplastie Indications de stenting 4,9% 4,9% 2) Technique d ATPR (2/2) Résultat insuffisant (129) Resténose après ballon (7) Complication (7) 90,2% Environnement pharmacologique 2 à 3000 UI d héparine per-procédure in situ Héparine efficace IV au PSE 48 heures Poursuite ou instauration d un antiagrégant plaquettaire

9 II: Matériel et Méthode D: Suivi évolutif 1) Succès technique et complication (Rundback, JVIR, 2003) Succès technique: couverture complète de la lésion sténose résiduelle < 30% protrusion aortique de 3mm Resténose: Rétrécissement du vaisseau traité, significatif si > 50% Complications (Ivanovic, JVIR, 2003) : Événements indésirables survenus dans les 30 jours: C. majeures: réintervention ou prolongation hospitalisation C. mineures: ttt symptomatique et sans risque Perméabilité primaire: Absence de resténose significative sans geste complémentaire Perméabilité secondaire: Perméabilité après une ou plusieurs redilatations sur le site traité

10 II: Matériel et Méthode D: Suivi évolutif 2) Suivi Clinico-Biologique et Morphologique Tension artérielle & modifications thérapeutiques anti-hta Variations de la Cl de créatininémie Bilan morphologique préconisé: Bilan angiographique (ou TDM depuis 2005) à 6 mois Contrôle écho-doppler annuel

11 III: Résultats A) Succès technique et complications (1/2) Succès technique immédiat: 100% Décès: 3 (2,3%) 2 IDM survenus dans les 48H 1 hématome périrénal avec choc hémorragique à 72h du geste

12 III: Résultats A) Succès technique et complications (2/2) Complications majeures: 3 (2,3%) 1 IR transitoire par migration thromboembolique: durée d hospitalisation 1 trouble de la conscience transitoire 1 aphasie transitoire Complications mineures: 2 (1,5%) 1 hématome au point de ponction: compression simple 1 IR transitoire sans prolongement d hospitalisation

13 III: Résultats 2,22 médications / Pts à distance A 6 mois: 96 patients contrôlés B) Évolution tensionnelle 2,1% 51% 46,9% Guérison (2) Amélioration (45) Echec (49) 2,15 médications / Pts à 6 mois Vs 2,3 initialement (p<0,05) A distance: 73 patients ont été suivis sur 22,8 mois (Max :47, Mini :8) 1,4% 50,7% 47,9% Guérison (1) Amélioration (35) Echec (37)

14 III: Résultats C) Évolution de la fonction rénale A 6 mois: 63 patients contrôlés sur 81 insuffisants rénaux 9,5% 30,2% Amélioration (19) Stabilisation (38) Dégradation (6) 60,3% A distance: 48 patients ont été suivis sur 23 mois (Max :47, Mini :8) 14,6% 45,8% Amélioration (22) Stabilisation (19) Dégradation (7) 39,6%

15 III: Résultats D) Évolution Morphologique (1/3) A 6 mois: 100 patients contrôlés = 108 AR contrôlées 15% 1% 13,9% 0,9% 84% P erméabilité P rimaire (84) Resténose (15) Occlusion (1) 85,2% P erméabilité P rimaire (92) Resténose (15) Occlusion (1)

16 III: Résultats D) Évolution Morphologique (2/3) A distance: 27 patients ont été suivis sur 18,2 mois (Max:30, Mini:8) 16 patients non contrôlés à 6 mois 12,5% Perméabilité Primaire (14) Resténose (2) 87,5%

17 III: Résultats D) Évolution Morphologique (3/3) A distance: 27 patients ont été suivis sur 18,2 mois (Max:30, Mini:8) 11 patients déjà traités pour resténose à 6 mois 18,2% Perméabilité (9) Resténose (2) 81,8%

18 III: Résultats E) Analyse croisée des résultats Analyse des sous-groupes de la population: Prédisposition à la resténose à 6 mois: Femmes > Hommes (Risque Relatif = 25% Vs 10%) Pas d influence de la taille du stent Prédisposition d amélioration TA, FR, complications: Aucun facteur prédictif retrouvé

19 IV: Discussion Intérêts: Limites: A) Intérêts et limites de l étude (1/2) Un seul type de stent Centre unique Méthodologie fixe Excellente surveillance morphologique: 87% Confrontation des résultats aux cohortes antérieures du service Méthodologie rétrospective Ancienneté HTA, posologie médicamenteuse et observance? Manque de contrôle sur la mesure de la TA Progression de l insuffisance rénale avant ATPR?

20 IV: Discussion A) Intérêts et limites de l étude (2/2) Cohortes antérieures du service: Etudes conduites entre 1994 et stents auto-expansibles Wallstent 87 stents Palmaz de première génération portés par ballonnets 45 stents Corinthian

21 IV: Discussion B) Succès technique % Succès technique 96,3% 98,9% 97,8% 100% 100% Wallstent Palmaz Corinthian Genesis Un échec d implantation pour chacun des trois stents précédents: - 2 migrations lors de l expansion: Wallstent, Corinthian - 1 échec de franchissement: Palmaz Sapoval et al dans l étude multicentrique Great (52 stents Genesis) retrouvait également un taux de succès technique de 100% (JVIR 2005) Great

22 IV: Discussion C) Décès et Complications (1/3) Décès: 2,2% 2,3% % Décès 1,1% 1% 0% Wallstent Palmaz Corinthian Genesis Leertouwer (27) (87) (45) (133) (799) (Leertouwer Radiology 2000)

23 IV: Discussion C) Décès et Complications (2/3) Complications majeures: 9% % Complications Majeures 3,7% 5,7% 2,2% 2,3% Wallstent Palmaz Corinthian Genesis Leertouwer

24 IV: Discussion C) Décès et Complications (3/3) Complications mineures: 8,8% 7,4% % Complications Mineures 1,1% 1,5% Wallstent Palmaz Corinthian Genesis Ivanovic: 8,6% de complications au point de ponction (JVIR 2003)

25 IV: Discussion D) Évolution de la Tension Artérielle (1/2) A 6 mois: %age Wallstent (11) Palmaz (32) Corinthian (38) Genesis (96) Leertouwer (799) Guérison Amélioration Echec Baisse significative du nombre de médications à 6 mois: 2,15 Vs 2,3

26 IV: Discussion D) Évolution de la Tension Artérielle (2/2) Au terme du suivi: %age Guérison Amélioration Echec Wallstent (20; 11mois) Palmaz (77; 10mois) Corinthian (32; 23mois) Genesis (120; 16mois) Blum N Engl J Med 2003 Attente de l étude CORAL (1080 Pts): ATPR + ttt Vs ttt seul (AHJ 2006)

27 IV: Discussion A 6 mois: 120 E) Évolution de la fonction rénale (1/2) Wallstent (3) %age Palmaz (14) Corinthian (28) Genesis (63) Beutler et al (63) (JASN 2001) Amélioration Stabilisation Dégradation

28 IV: Discussion E) Évolution de la fonction rénale (2/2) Au terme du suivi: %age Wallstent (8, 11 m) Palmaz (40, 10m) Corinthian (25, 25m) Genesis (78, 16,5m) 10 0 Amélioration Stabilisation Dégradation Bénéfice non influencé par la sévérité initiale de l IR

29 IV: Discussion F) Suivi Morphologique (1/2) A 6 mois: ,4 Wallstent (8) Palmaz (32) %age 60 Corinthian (22) Genesis (100) Great (52) , P. Primaire Resténose Occlusion P. Secondaire

30 IV: Discussion F) Suivi Morphologique (2/2) A distance: , %age , ,5 12, P. Primaire Resténose Occlusion P. Secondaire Améliorations à venir: Stents coatés Wallstent (4, 2-30 mois) Palmaz (16, 2-60 mois) Corinthian (8, 18 mois) Genesis (16, 18,2 mois)

31 V. Conclusion : Wallstent Palmaz Corinthian Genesis: diminution des complications mineures et majeures et augmentation du taux de succès technique Évolution du matériel et courbe d apprentissage Taux de resténose bas Évolution de la fonction rénale similaire Bénéfice tensionnel moins bon L amélioration des bénéfices nécessite une prise en charge précoce des SARNA

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