SYNDROMES CORONAIRES AIGUS A CORONAROGRAPHIE NORMALE : APPORT DU SCANNER MULTICOUPE ET DE l'irm

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1 SYNDROMES CORONAIRES AIGUS A CORONAROGRAPHIE NORMALE : APPORT DU SCANNER MULTICOUPE ET DE l'irm N NAGGARA, O VIGNAUX, S SILVERA, C BURCKEL,D DUBOC,P LEGMANN. C.H.U COCHIN PORT ROYAL. PARIS - FRANCE

2 Plan Introduction Objectif Le syndrome coronaire aigu Physiopathologie du rehaussement tardif Matériels et méthodes Résultats et cas cliniques Conclusion

3 Introduction Maladie cardiovasculaire 1ère cause de mortalité décès d IDM / an La coronarographie est l examen diagnostic et thérapeutique de référence devant un syndrome coronaire aigu typique Les progrès techniques du scanner multidétecteur et l IRM cardiaques permettent respectivement une bonne exploration des artères coronaires et du myocarde

4 Objectif Evaluation de l apport du TDM multidétecteur et de l IRM cardiaque dans le cadre de syndrome coronaire aigu à coronarographie normale

5 Syndrômes coronaires aigus (SCA) Douleur angineuse > 30 mn, ATCD +++, Facteurs de risque Sus-décalage ST Sans sus-décalage troponine élevée, et/ou modifications électriques Coronarographie ou fibrinolytiques TDM - IRM? Troponine normale, pas de modification électrique

6 Symptomatologie de SCA Causes extra cardiaques Angor stable ancien SCA? Probable SCA Pas de sus décalage Sus decalage ST ECG et marqueurs sanguins normaux Pas de douleur Epreuve d effort surveillance Anomalie ST et/ou onde T Douleur persistante Marqueurs positifs Troubles hémodynamiques Douleur récidivante Marqueurs/ECG positifs SCA Braunwald, E. et al. Circulation 2000;102: Hôpitalisation reperfusion Coro normale TDM, IRM?

7 Plan Introduction Objectif Le syndrome coronaire aigu Physiopathologie du rehaussement tardif Matériels et méthodes Résultats et cas cliniques Conclusion

8 physiopathologie du rehaussement tardif et ischémie signal Myocarde normal Nécrose / souffrance injection Obstruction microvasculaire temps

9 Ischémie et gadolinium tardif à 10 mn Ischémie aiguë : présence, siège et extension de la nécrose myocardique. Ischémie chronique : mesure de la cicatrice Hypothèse : absence de myocytes viables Nécrose = augmentation du volume de distribution du gadolinium (extra + intracellulaire / rupture membrane) Cicatrice = augmentation du volume de distribution interstitiel du gadolinium / perte en myocytes (fibrose) Kim, Judd, JACC 2003

10 Myocarde normal Volume distribution intracellulaire = 75-80% Nécrose Fibrose

11 Valeur localisatrice du rehaussement tardif Infarctus = début sous endocardique Myocardite = début sous épicardique

12 Plan Introduction Objectif Le syndrome coronaire aigu Physiopathologie du rehaussement tardif Matériels et méthodes Résultats et cas cliniques Conclusion

13 Matériels et méthodes Étude rétrospective portant sur 27 patients présentant un SCA avec coronarographie en urgence normale SCA avec élévation de la troponine et modification ECG TDM et/ou IRM en fonction du contexte clinique, biologique ou angiographique

14 Protocole scanner multicoupe Somatom Sensation16 rotation 0,37 s Artères coronaires (coroscanner) 0,75 mm 120 KV Bolus tracking - 90 cc PC 350 mg/ml + 40 cc serum physio 5 cc/sec occlusion / sténose / plaque Défaut de rehaussement myocarde : ischémie Myocarde - passage tardif 5mn (3mm-80 KV) - épaisseur - contractilité - rehaussement : infarctus / myocardite

15 Protocole IRM 1.5-T (GE Healthcare Echospeed Excite 4) antenne cardiaque dédiée Repérage : single-shot FSE (grand et petit axe) Séquence T2 (TE=60 ms) : STIR (triple IR) FSE (petit axe et 4 cavités) Ciné: SSFP Fiesta (petit axe et 4 cavités) Séquences de perfusion après Gadolinium : Premier passage (petit axe) Précoce (1 min, IR = 200 ms) (petit axe) Tardif (10 min, IR = 250 ms) (petit axe et grand axe ou 4 cavités)

16 Plan Introduction Objectif Le syndrome coronaire aigu Physiopathologie du rehaussement tardif Matériels et méthodes Résultats et cas cliniques Conclusion

17 Résultats Myocardites = 18 cas Syndrôme de Tako-tsubo = 5 cas Infarctus du myocarde rudimentaire ou microinfarctus = 4 cas

18 Cas n 1: Mr D., 39 ans, SCA avec sus-décalage ST et élévation de la troponine. Coronarographie en urgence normale -Atteinte focale sous épicardique et transmurale -Hypersignal T2 (œdème) -Prise de contraste après gadolinium * STIR * * Myocardite aigüe virale Précoce Tardif

19 Cas n 2 : SCA avec troponine élevée et coronarographie normale Contexte d AEG, adénomégalies médiastinales Siège sous-endocardique atypique mais hyperhémie en perfusion (et non défect) redressant le diagnostic STIR Perfusion tardive Myocardite tuberculeuse Perfusion 1er passage (vidéo)

20 Syndrome de Tako-Tsubo : ballonisation apicale transitoire du ventricule gauche Femme âgée ~ 60 ans Facteur déclenchant : stress intense Tableau de syndrome coronaire aigu avec discordance clinico-biologique. Akinésie apicale avec hyperkinésie basale Absence d anomalie de signal myocardique au temps tardif (sidération)

21 Cas n 3 :Mme A., 52 ans, au décours d un accident de voiture : douleur thoracique, troponine élevée Coronarographie en urgence : normale hormis petite plaque non significative sur IVA proximale corotdm mpr FE = 36 %

22 IRM J5 FE = 49 % 4 cavités ciné fiesta 4 cavités tardif (vidéo) (pas de nécrose) IVUS Syndrôme de ballonisation apicale transitoire ou TAKO-TSUBO TSUBO

23 Cas n 4 : Mr C., 37 ans, suivi pour syndrôme des antiphospholipides: douleur thoracique avec sus-décalage ST et élévation de la troponine Coronarographie en urgence normale STIR Perfusion premier passage et précoce

24 Perfusion tardive Microinfarctus multiples sous endocardiques par microangiopathie thrombotique

25 Cas n 5: Mr B. 52 ans SCA sus décalage et troponine élevée Coro normale Plaque hypodense suspecte en partie lipidique de l IVA proximale à l origine d un petit infarctus rudimentaire

26 SCA et coronarographie normale: Quelle place pour le scanner et l IRM? IRM Myocardite Microinfarctus Infarctus reperfusé Syndrome de tako-tsubo Scanner Rechercher une plaque responsable d occlusion reperfusée (culprit lesion) +/- Syndrome de tako-tsubo (ciné)

27 Conclusion Devant un syndrome coronaire aigu à coronarographie normale, le scanner multicoupe et l IRM cardiaque sont très utiles pour le diagnostic étiologique respectivement pour l étude des artères coronaires et du myocarde L IRM est très intéressante pour différencier nécrose, sidération et myocardite (rehaussement tardif)