AUX PARENTS ET AUX ÉLÈVES

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1 AUX PARENTS ET AUX ÉLÈVES MISE À JOUR DE LA VACCINATION EN 3 e SECONDAIRE Nous vous informons qu une clinique de vaccination aura lieu à l école pour les élèves de 3 e secondaire. Votre enfant recevra à l école une dose du vaccin dcat, un vaccin qui protège à la fois contre la diphtérie (d), la coqueluche (ca) et le tétanos (T). Ce vaccin est recommandé aux jeunes de 14 et 16 ans. Un vaccin de rappel contre la méningite type C sera aussi offert. Par la même occasion, les infirmières du CLSC procéderont à l évaluation complète du statut vaccinal de votre enfant. Les vaccins manquants seront administrés lors de la clinique. Nous vous recommandons de lire le document intitulé «Vaccination en milieu scolaire des élèves de 3 e secondaire». Il vous renseignera à propos de la vaccination et nous espérons qu il répondra à vos questions. Pour vous prévaloir de ces services, il est essentiel de nous fournir toute l information demandée et de retourner le formulaire d autorisation le plus rapidement possible. Seul l enfant de 14 ans et plus, son père, sa mère ou son tuteur peuvent signer le formulaire. Si vous ne désirez pas vous prévaloir de ces services, nous vous demandons de bien vouloir compléter la section identification et de signer votre refus sur le formulaire et nous le retourner. Si vous désirez des renseignements supplémentaires, contactez l infirmière du CLSC, responsable de la vaccination à l école de votre enfant. Merci de votre collaboration. L infirmière en santé scolaire

2 VACCINATION EN MILIEU SCOLAIRE DES ÉLÈVES DE 3 SECONDAIRE Madame, Monsieur, Au Québec, la vaccination n'est pas obligatoire, cependant elle est fortement recommandée puisque les vaccins représentent le meilleur moyen de se protéger contre certaines maladies. Il y a plus de dangers à faire l'une ou l'autre de ces maladies qui sont décrites ci-dessous qu'à recevoir le vaccin. Certains vaccins sont combinés dans une seule injection, exemple : Rougeole-Rubéole- Oreillons. Les vaccins disponibles lors des cliniques de vaccination en milieu scolaire sont les suivants: I Diphtérie - Coqueluche - Tétanos La diphtérie : Maladie pouvant causer des maux de gorge importants, une forte fièvre, des problèmes respiratoires et cardiaques. Les complications possibles sont une paralysie et la mort (5 à 10% des cas). La coqueluche : Maladie pouvant causer de violentes quintes de toux pouvant durer des mois, de la difficulté à manger, à boire et à respirer. Les complications possibles sont une pneumonie, des convulsions, des dommages au cerveau (1 cas pour 11000) et la mort (0.4% chez les bébés). Le tétanos : Maladie pouvant causer des spasmes musculaires de la mâchoire, des spasmes des cordes vocales et des spasmes musculaires de tout le corps. La seule complication possible est la mort (10% des cas). I Poliomyélite La poliomyélite : Maladie pouvant causer de la fièvre, des nausées et des vomissements, une paralysie des bras et des jambes (1% des cas). Les complications possibles sont: des problèmes respiratoires, une paralysie permanente (près de 50% des cas hospitalisés) et la mort (5 % des cas hospitalisés). I Rougeole - Rubéole - Oreillons La rougeole : Maladie pouvant causer des rougeurs, de la toux, de la fièvre, une conjonctivite (yeux rouges) et une atteinte de l'état général. Les complications possibles sont une otite (5 à 9 % des cas), une pneumonie (1 à 5 % des cas), des convulsions, des dommages permanents au cerveau (1 cas pour 1 000) et la mort (1 cas pour 3000).

3 La rubéole : Maladie pouvant causer des rougeurs, une enflure des ganglions et de l'arthrite (surtout chez les femmes). Les complications possibles sont une fausse couche chez la femme enceinte et des malformations chez le bébé dont la mère a fait la rubéole pendant la grossesse. Les oreillons : Maladie pouvant causer de la fièvre, un mal de tête et une enflure des glandes situées près de la mâchoire. Les complications possibles sont une méningite (10 à 30 % des cas), la surdité, une infection des testicules et une infection des ovaires. 1 Varicelle La varicelle : Maladie pouvant causer de la fièvre, de nombreuses lésions sur la peau sous forme de vésicules (petites cloques) qui deviennent croûteuses et des démangeaisons. Les complications possibles sont une otite, une pneumonie, une infection de la peau (exemple : impétigo) parfois grave (exemple : bactérie mangeuse de chair), une encéphalite (infection du cerveau), des ma/formations chez le bébé dont la mère a fait la varicelle pendant la grossesse, un zona (15 à 30 % de cas le développeront au cours de la vie) et la mort. 1 Méningite à méningocoque de type C La méningite à méningocoque : Maladie pouvant causer une forte fièvre, un mal de tête important, des nausées et des vomissements, une atteinte de l'état général et des rougeurs ou de petites hémorragies de la taille d'une tête d'épingle ou des bleus sur la peau. Les complications possibles sont des dommages permanents au cerveau, une amputation des mains ou des pieds (10 à 15 % des cas) et la mort (10 à 15% des cas). 1 Hépatite B L'hépatite B : Maladie se transmettant par le contact d'une muqueuse ou d'une plaie avec le sang, le sperme ou les sécrétions vaginales d'une personne infectée. L'hépatite B peut causer de la fièvre, des maux de ventre, une jaunisse, des vomissements et de la diarrhée. Les complications possibles sont une atteinte grave du foie, une infection chronique du foie (10 % des adultes et jusqu'à 90 % des bébés), une cirrhose, un cancer du foie et la mort (1 % des cas). 1 Vaccin contre l'infection par le virus du papillome humain (VPH) Le VPH : Maladie se transmettant lors de relations sexuelles par un contact direct avec la peau ou une muqueuse d'une personne infectée par le VPH, comme la vulve, le vagin, le col de l'utérus, le pénis ou l'anus. Le VPH peut causer des verrues génitales et des lésions précancéreuses du col de l'utérus, du vagin, de la vulve, du pénis et de l'anus, si l'infection persiste. Les complications possibles sont le cancer du col de l'utérus (environ 325 cas par année au Québec), les cancers du vagin, de la vulve, du pénis et de l'anus (plus rares) et de la mort (le cancer du col de l'utérus cause environ BO décès par année au Québec). Référence: Protocole d'immunisation du Québec Original lu et signé par: L'infirmière en santé scolairej

4 RENSEIGNEMENTS ET AUTORISATION DE VACCINATION Vaccin(s) à administrer selon l évaluation du statut dcat-polio unidose IM Hép. B+A 0.5 ml IM 1 e dose 2 e dcat unidose IM Hép. B+A 1 ml IM 1 e dose 2 e Men-C-C unidose IM Hép. B 0.5 ml IM 1 e dose 2 e 3 e Polio unidose s/c Rougeole unidose s/c 1 e dose 2 e dt unidose IM Varicelle unidose s/c 1 e dose 2 e Autre : VPH unidose IM 1 e dose 2 e 3 e Validation SI-PMI Signature de l infirmière : Date : ÉCOLE : GROUPE : PROGRAMME : 1. IDENTIFICATION DE LA PERSONNE À VACCINER (lettres moulées) (à compléter par le parent ou le tuteur) M F / / Nom Prénom Date de naissance (A / M / J) Numéro d assurance-maladie : Date d expiration : Adresse : Code postal : ( ) - ( ) - ( ) - Nom et prénom du père : Rés : Bur : Cell. : ( ) - ( ) - ( ) - Nom et prénom de la mère : Rés : Bur : Cell. : ( ) - ( ) - ( ) - Nom et prénom du tuteur légal : Rés : Bur : Cell. : 2. CONSENTEMENT À LA VACCINATION (à compléter par le parent ou le tuteur) Comme personne qui pourrait être vaccinée ou comme parent ou tuteur d un enfant de moins de 14 ans, j ai pris connaissance des renseignements joints à ce formulaire (information sur les maladies, vaccins et effets secondaires). Au besoin, j ai contacté l infirmière de l école ou mon CLSC pour avoir des réponses à mes questions. Consentement (ou refus) à la vaccination, s.v.p. cocher aux endroits concernés : Vaccination contre la diphtérie, coqueluche et tétanos (dcat) Je CONSENS Je REFUSE Vaccination contre la méningite de type C. Je CONSENS Je REFUSE Toute autre vaccination nécessaire à la mise à jour de mon statut vaccinal selon les recommandations du Protocole d Immunisation du Québec (Rougeole Rubéole Oreillons Varicelle Virus du papillome humain Hépatite B Poliomyélite) Je CONSENS sauf pour : Je REFUSE / / Signature d un parent/ tuteur ou de la personne elle-même si 14 ans et plus Date (A / M / J) IMPORTANT, votre enfant a-t-il fait la varicelle après l âge d un an? OUI NON

5 3. VACCINATION ANTÉRIEURE (à compléter par le parent ou le tuteur) À l aide du carnet de vaccination, compléter la section suivante en indiquant bien les dates (Année / Mois / Jour) d administration des vaccins ou photocopier les informations contenues dans le carnet de vaccination. En l absence de carnet (ou autre attestation) vous pouvez obtenir les renseignements requis en communiquant avec l établissement de santé du territoire de résidence au moment où les vaccins ont été administrés. MALADIES DATE DATE DATE DATE DATE Diphtérie, coqueluche, tétanos, polio, haemophilus influenzae de type B (DCaT-Polio-Hib) Diphtérie, coqueluche, tétanos (dcat) Diphtérie, tétanos Suite à une blessure, peut avoir été reçu dans une clinique médicale ou à l urgence Rougeole, rubéole, oreillons Varicelle (picote) Hépatite B Hépatite A et B VPH (Virus du papillome humain) Méningite à méningocoque 4. INFORMATION MÉDICALE SUR LA PERSONNE À VACCINER (à compléter par le parent ou le tuteur) Est-ce que la personne à vacciner : 1. A déjà présenté une réaction allergique grave nécessitant des soins médicaux immédiats? OUI NON Si oui à quoi? 2. A déjà eu des réactions importantes suite à un vaccin? OUI NON Si oui à quel vaccin : Réaction : 5. QUESTIONNAIRE PRE-IMMUNISATION (à compléter par le parent ou le tuteur) 1 ère dose 2 e dose 3e dose Pour l administration des vaccins vivants (RRO, Varicelle) OUI NON OUI NON OUI NON Transfusion ou réception de produits sanguins au cours des 11 derniers mois (ex : immunoglobuline) Grossesse actuelle ou prévue Pour l administration de vaccins inactivés ou vivants OUI NON OUI NON OUI NON Maladie fébrile aiguë Allergie connue (vaccin, médicament ou autres) A quoi : État d immunosuppression dû à une maladie ou médicament immunosuppresseur Troubles de la coagulation ou prise d anticoagulant Vaccination au cours du dernier mois, Si oui, lequel : Autres renseignements pertinents : Signature du parent ou tuteur légal ou élève de 14 ans et + : Date (année/mois/jour) : Signature du professionnel : Date (année/mois/jour) :

6 6. VALIDATION DU STATUT VACCINAL (à compléter par l infirmière) # 1 Date : Vaccin(s) à administrer : Signature de l infirmière : # 2 Date : Vaccin(s) à administrer : Signature de l infirmière : # 3 Date : Vaccin(s) à administrer : Signature de l infirmière : 7. VACCINS ADMINISTRÉS (à compléter par l infirmière) Date Heure Vaccin Dose Voie Site No de lot Signature ( ) ( ) Explication des effets secondaires, avis d attendre 15 minutes assis, remise des renseignements, rappel des prochaines doses. Grossesse : RRO (rougeole-rubéole-oreillons) ou varicelle Note d évolution de l infirmière : Information transmise sur les risques d une vaccination au cours du premier mois de grossesse Vaccin(s) à recevoir en CLSC: U:\FEJ NB\Santé - ASI ans\6. Formulaire-cons a (par le parent ou le tuteur).docx