Chirurgie réparatrice. Dr Furtos Fanget Charlotte Soirée DPC du 06 Avril 2017

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1 Chirurgie réparatrice Dr Furtos Fanget Charlotte Soirée DPC du 06 Avril 2017

2 Lipomodelage

3 Asymétrie mammaire D>G 2 séances

4 Asymétrie avec hypoplasie droite: 1 séance

5 Hypoplasie droite: 3 séances

6 Asymétrie + seins tubéreux

7 Reconstruction 100% autologue Permet d éviter la prothèse

8 Reconstruction 100% autologue Permet d éviter la prothèse

9 Amélioration des séquelles des traitement radio-chirurgicaux Donne parfois la possibilité de poser une prothèse

10 SETC de type 1-2-3: Résultat après 1 séance

11 1

12 Quand, Comment? HAS 2015 et SOFCPRE pour répondre à 3 situations Esthétique Il n y a plus de limite d âge Aucun antécédent personnel de cancer Attente déraisonnable de la patiente quant aux résultats ( mammaire ++) Réserve de graisse insuffisante / instabilité pondérale FDR familiaux (= cs d oncogénétique), histologiques (biopsie avec atypique), génétiques (BRCA 1 et 2, PTEN, P53) bilan préopératoire radiologique anormal (ACR 3, 4, 5 ou 6). * avant 30 ans: échographie * 30 à 40 ans: mammographie (1 incidence) + échographie * > 40 ans: mammographie classique + échographie * <6 mois avant et 1 an après * plus d IRM systématique SETC 2 ans après complétion des traitements locaux l absence de rémission locale / maladie métastatique non contrôlée Mammographie + échographie + IRM maximum 4 à 6 mois avant l intervention (< BIRAS 3) Traitement complet: chirurgical, radiothérapeutique ou médical (notamment l hormonothérapie). Mastectomie l absence de rémission locale / maladie métastatique non contrôlée 2 ans: T4d - Sarcome - in situ étendu pas de bilan préopératoire systématique en dehors du suivi habituel

13 Hypoplasie mammaire sévère

14 Hypoplasie mammaire sévère < bonneta

15

16 Hypertrophie mammaire

17 Hypertrophie mammaire

18 En per opératoire

19 Cancer du sein et prédisposition génétique

20 BRCA 1 et cancers en % de cancer «génétique» Allèle muté : 2 femmes / personnes identifiées entre 2003 et 2014 Risque cumulé sur 1 vie à 70 ans (métanalyse Antonio et Chen) BRCA 1 : 51 à 75% BRCA 2 : 33 à 55% Population générale : 9 à 10 % Age médian au diagnostic: BRCA 1 : 40 ans BRCA 2 : 43 ans Tendance à une survie moindre: HR 1.12 pour B1, HR 1.57 pour B2

21 Si la patiente est indemne RC en fonction de l âge BRCA 1 BRCA 2 20 ans 54 % 45 % R Annuel par décennie BRCA 1 BRCA 2 30 ans 54 % 45 % ans 0.02 % 0.02 % 40 ans 49 % 42 % ans 0.11 % 0.12 % 50 ans 37 % 32 % ans 0.74 % 0.36 % 60 ans 19 % 17 % ans 1.59 % 0.78% ans 2.92% 0.91% ans 4.28 % 1.34 % ans 2.65 % 1.76 % ans 3.01% 2% ans 2.70% 2.17% ans 2,96 % 2,38 %

22 Chirurgie et patiente indemne? A partir de 30 ans après concertation, information, période de réflexion, entrevue avec psychologue, option et non une obligation, décision personnelle. (< 10% de regret malgré les répercussions, l image du corps, l estime de soi, l impact sur la sexualité ) Réduction de 90% du risque de survenue d un K du sein Risque résiduel annuel < 1% Impact sur la mortalité: gain sur la survie Plus marqué pour BRCA 1 (BRCA 1: 20% BRCA 2 : 7%) Surtout si < 40 ans. Limite de l intérêt si > 65 ans Chirurgie annexielle: 38 64% du risque mammaire surtout si fait < 45 ans et de 50% du risque controlatéral

23 Patiente ayant déjà eu un cancer du sein Risque homolatéral : même risque entre BRCA et sporadique < 5ans puis augmente à 15 ans Chirurgie : réduction du 2 ème évènement à 15 ans (risque de 20%) sans impact sur la survie Risque controlatéral: plus important si: BRCA muté: Risque cumulé à 10 ans: multiplié par 4 (vs sporadique) : 20 40% (Bordeleau) BRCA1 > BRCA 2 : Plus fréquent : BRCA 1: 4 6% BRCA 2: 2 4 % (risque annuel) Plus précoce: BRCA 1 : 46 ans BRCA 2 : 51 ans jeune au premier cancer (< 40 ans) : risque à 10 ans: ans : 29% vs 6.1% ans : 11.7% vs 7.3% Chirurgie: du risque de cancer controlatéral et de la mortalité spécifique SG et spécifique mais pas d urgence!! (cs oncogénétique)

24 Stratégie de la chirurgie de réduction de risque 4 types de mastectomies: Conservation de l étui cutané et de la PAM? Facteurs carcinologiques RMI prophylactique RMI thérapeutique: âge - T - distance - FHP = envahissement occulte Conservation de l étui cutané et de la PAM? Faisabilité Risque de nécrose de la PAM : partielle 6% et totale de 2.9% (FDR: thérapeutique, radiothérapie, incision, volume > C, ptose, FRD vasculaires

25 Stratégie de la chirurgie de réduction de risque Implants: 10% de dépose, risque de réinterventions (30 à 64%), hématome, nécrose cutanée, LAGC Lambeaux libres ou pédiculés: thrombose, rançon cicatricielle et fonctionnelle,site donneur

26 Comment choisir? Volume-Ptose Morphologie BMI Tabac Désir Pérenne Cicatrice Activité physique Qualité de la peau Prophylactique Cancer : PAM, peau Radiothérapie Chirurgien et habitude Choix du type de mastectomie Choix du type de la reconstruction

27 Examen clinique 2009: bi annuel à partir de 20 ans sans limite dans le temps 2016: peu sensible bien que rassurant: pas un examen de dépistage Lors de l examen gynécologique annuel < 30 ans Annuel en alternance avec les examens d imagerie (lorsqu ils ont commencés - grossesse: mensuel)

28 IRM 2009: annuelle à partir de 35 ans sans limites dans le temps 2016: annuelle de 30 à 65 ans La meilleure sensibilité et VPN pour le dépistage La spécificité augmente au second tour Mieux pour: > 50ans le CIS Petite T Plus de cancer d intervalle chez les BRCA mais faible après le dépistage par IRM: pas de modification du rythme des examens Limites: FP avec anxiété, IRM rapprochés, biopsies

29 MAMMOGRAPHIE 2009: annuelle, 2 incidences à partir de 30 ans 2016: Détection de K supplémentaires (microcalcifications) M plein champ moins irradiante (A ou N sur plaque) pas de tomosynthèse ou d angiomammographie Lien entre l exposition et le K si < ans et BRCA: dommages de l ADN (organe le plus radiosensible, 2mGy et répétition de dose, 10% de la population) Avis d expert: une incidence par un oblique externe numérique plein champ à partir de 30 ans avec l IRM puis 2 incidences: à partir de 65 ans, Si ATCD de K, si CI à l IRM Echographie: en fonction des examens précédents

30 Bilan en plus?: Avant chirurgie de réduction de risque (6mois) Grossesse : si bilan > à 1 an Après mastectomie prophylactique: pas de surveillance systématique, surveillance clinique annuelle : pas d échographie! Echographie pelvienne et CA 125: qu avant une chirurgie de réduction du risque (2009: échographie annuelle à partir de 35 ans)

31 Y a-t-il un sur-risque nécessitant une surveillance spécifique si: Densité mammaire radiologique > 75 % après la ménopause NON THM avant ou après 50 ans NON ATCD personnel: CI ou CCIS OUI Irradiation thoracique à haute dose (Hodgkin, fonction de la dose reçue, examen clinique à 8 ans et après 20 ans, IRM annuelle + 1 incidence oblique à 8 ans à partir de 30 ans OUI Eisinger 3 et Mutation BRCA non informative ou non réalisée (risque très élevé ou élevé, score Boadicea) HCA HLA CLIS OUI OUI

32 Après cancer du sein et radiothérapie

33 Découverte à postériori lors d une chirurgie de réduction: 2 cm CCI + 8 cm CCIS

34 Désir d une reconstruction pérenne bien que prothèse possible

35 Après traitement conservateur + radiothérapie + LGDA pour reconstruction partielle (nécrose) en Espagne avec une morphologie ne permettant pas le DIEP

36 Prophylactique Patiente indemne

37 Prophylactique Patiente ayant eu un cancer du sein à gauche avec TC + radiothérapie : coque de Baker

38 Cancer du sein à droite à 35 ans 39 ans: Récidive à droite + cancer controlatérale

39 GENERA (Dr F. Prieur) Programme de suivi personnalisé Organisation régionale Patiente BRCA mutée non métastatique Selon les recommandations en vigueur PPS pour 5 ans Médecins désignés comme ayant un rôle dans la surveillance reçoivent le PPS: encourager la patiente Relance aux patientes Résultats colligés

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