ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 M.E.C.S.L'ILE AUX ENFANTS 41 rue Henri Pourrat LA BOURBOULE SEPTEMBRE 2015

2 SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE MECS L'ILE AUX ENFANTS / / SEPTEMBRE

3 PREAMBULE MECS L'ILE AUX ENFANTS / / SEPTEMBRE

4 L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Scope Santé Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. MECS L'ILE AUX ENFANTS / / SEPTEMBRE

5 2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. MECS L'ILE AUX ENFANTS / / SEPTEMBRE

6 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT MECS L'ILE AUX ENFANTS / / SEPTEMBRE

7 MECS L'ILE AUX ENFANTS Adresse : 41 rue henri pourrat La Bourboule PUY-DE-DOME Site internet: Statut : Privé Type d'établissement : Etablissement privé à but non lucratif Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Soins de suite et/ou de réadaptation Nombre de sites.: Activités principales.: Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: Deux sites. L'Ile aux enfants est le lieu de prise en charge effective des enfants. Volcana comporte les bureau financiers et GRH. MECSS spécialisée pour Cures thermales en Voies respiratoires et Dermatologie. Séjours de trois semaines d'enfants de 3 à 17 ans (cure thermale spécifique aux eaux de La Bourboule). Activité de soins de suite et réadaptation mention pédiatrique / Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: Regroupement/Fusion.: / CLIN de l'hôpital du Mont-Dore et convention petites urgences, CHU de Clermont-Ferrand et convention urgences, MECSS Les Tilleuls à Ax-les-Thermes pour benchmarking d'indicateurs. Arrêt et fermeture d'activité.: Arrêt d'activité de la MECSS Volcana en Création d'activités nouvelles ou reconversions.: / MECS L'ILE AUX ENFANTS / / SEPTEMBRE

8 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE MECS L'ILE AUX ENFANTS / / SEPTEMBRE

9 Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce la certification. MECS L'ILE AUX ENFANTS / / SEPTEMBRE

10 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé; l'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre aux recommandations et avis issus de ces contrôles et inspections. MECS L'ILE AUX ENFANTS / / SEPTEMBRE

11 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé L'établissement est exempté du recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé. MECS L'ILE AUX ENFANTS / / SEPTEMBRE

12 4.Suivi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité. MECS L'ILE AUX ENFANTS / / SEPTEMBRE

13 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES MECS L'ILE AUX ENFANTS / / SEPTEMBRE

14 CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT MECS L'ILE AUX ENFANTS / / SEPTEMBRE

15 PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT MECS L'ILE AUX ENFANTS / / SEPTEMBRE

16 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptation Prise en charge médicamenteuse du patient Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. Oui L'établissement a formalisé les règles de prescription des médicaments dans une procédure générale du circuit du médicament. Les règles de prescription des médicaments à risques ont été formalisées pendant la visite. La liste des prescripteurs a été transmise au pharmacien. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. En grande partie La procédure de la prise en charge médicamenteuse a été réactualisée en mars Une convention a été signée avec le prestataire informatique. Le logiciel est installé depuis janvier Un seul support informatique pour les prescriptions et validation de l'administration est en place. les personnels médicaux et infirmiers ont été formés; Toutes les prescriptions sont informatisées depuis avril L'établissement est organisé pour la gestion des traitements personnels des enfants. Tous les traitements sont rangés dans l'infirmerie. Cette organisation est formalisée et actualisée dans la procédure générale du circuit du médicament. Les prescriptions d'entrée et de sortie tiennent compte du traitement personnel de l'enfant. Lors d'un MECS L'ILE AUX ENFANTS / / SEPTEMBRE

17 En grande partie transfert, le traitement est intégré dans le courrier d'accompagnement. A l'arrivée des enfants, l ordonnance initiale et les médicaments sont demandés. Ils sont stockés nominativement avec l'étiquette éditée par le logiciel sur les boites. S'il y a la consultation médicale d'entrée, le traitement personnel de l'enfant est re-prescrit par le médecin sur le dossier informatisé et la validation de l'administration sera faite sur ce même support. Toutefois, s'il n'y a pas de consultation médicale, le jour même, l'administration des médicaments et sa validation seront effectuées sur l'ordonnance initiale du patient. Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies. Oui L'établissement a signé une convention avec une officine de ville pour la dispensation des produits pharmaceutiques. L'organisation est formalisée dans la procédure générale du circuit du médicament. Les jeunes patients arrivent en général avec leur ordonnance et leur traitement pour la période de la cure. Si l'enfant n'a pas son traitement ou s'il doit être complété, la pharmacie assure la dispensation à partir d'une ordonnance nominative. En cas de complément de traitement, l'ordonnance reprend la totalité du traitement. L'analyse pharmaceutique est faite sur l'ensemble du traitement. Un avis pharmaceutique est noté le cas échéant sur l'ordonnance après contact téléphonique avec le praticien. La délivrance est nominative. L'acheminement vers l'établissement est organisé et sécurisé sous la responsabilité d'un IDE. La chaîne du froid est respectée au niveau du transport et de la conservation des produits. Un stock de médicaments et de dispositifs médicaux est disponible dans l'infirmerie. Cette dotation, validée par la CME, est réassortie mensuellement par une commande à la pharmacie de ville. Une procédure pour les besoins en urgence est formalisée. MECS L'ILE AUX ENFANTS / / SEPTEMBRE

18 Les règles d'administration des médicaments sont définies, et la traçabilité de l'acte est organisée. Oui Les règles d'administration des médicaments sont formalisées et validées dans une procédure, y compris pour les médicaments à risques. Les médicaments personnels sont étiquetés individuellement (étiquette de l'admission) et rangés dans une boîte individuelle également identifiée au nom de l'enfant. Chaque enfant se rend à l'infirmerie et après vérification de son identité, l'enfant prend ses médicaments sous la surveillance de l'ide. La traçabilité de l'acte est organisée. La procédure réactualisée prévoit la traçabilité en temps réel sur le dossier informatisé avec identification de l'infirmier par son code d'accès. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les règles de prescription sont mises en œuvre. Oui L'établissement a réalisé un audit sur les règles de prescription des deux dernières cures qui a confirmé l'application complète des règles établies. Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé. Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.). Oui NA L'analyse pharmaceutique, qu'elle soit réalisée par le pharmacien ayant délivré les médicaments de l'enfant avant sa venue en cure ou par le pharmacien de l'établissement, est exhaustive. La délivrance des médicaments est nominative quelle que soit la situation. Au vu du contexte de l'établissement, ce critère n'est pas applicable. Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments. En grande partie Les IDE assurent l'information de l'enfant sur le bon usage des médicaments lors des séances d'éducation thérapeutique individuelles ou collectives. La participation de l'enfant à l'atelier est notée dans son dossier. Une information peut être donnée lors de l'administration des médicaments, mais pas toujours tracée. Le programme d'information n'est pas structuré dans l'établissement. MECS L'ILE AUX ENFANTS / / SEPTEMBRE

19 La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. Oui La traçabilité de l'administration dans le dossier est assurée en temps réel par les IDE. L'établissement a réalisé un audit sur les règles d'administration des deux dernières cures qui a confirmé l'application complète des règles établies. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l'administration. Oui Un audit complet du circuit du médicament intégrant la qualité de l'administration a été réalisé fin Un deuxième tour d'audit a été réalisé en juin 2014 après la mise en place d'actions d'améliorations. Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises en œuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.). En grande partie À la suite de l'audit, des actions d'information concernant le bon usage des antibiotiques ont été mises en place. D'autres actions ont été mises en œuvre pour assurer le bon usage des médicaments, formation des personnels, prescriptions et validation en temps réel informatisées. L'établissement n'a pas mis en œuvre d'actions concernant la pertinence des prescriptions. MECS L'ILE AUX ENFANTS / / SEPTEMBRE

20 SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE MECS L'ILE AUX ENFANTS / / SEPTEMBRE

21 Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance Visite initiale du 08/07/2014 au 11/07/2014 Certification avec recommandations rapport de suivi et/ou plan d'action Rapport de suivi AVRIL 2015 Certification sans recommandation / / 3 20.a bis (Prise en charge médicamenteuse du patient) - Soins de suite et/ou de réadaptation Visite initiale Recommandation Rapport de suivi Décision levée MECS L'ILE AUX ENFANTS / / SEPTEMBRE