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1 Chez LASIK MD, nous croyons qu il est primordial que chaque patient détienne l information nécessaire à portée de la main afin de prendre une décision réfléchie et informée concernant une chirurgie. Le contenu de ce formulaire de consentement n a pas pour but de vous inquiéter. Veuillez prendre en note que les complications sérieuses sont extrêmement rares et que la majorité de nos patients sont satisfaits des résultats de la chirurgie. 1. Je comprends que je suis un(e) candidat(e) pour un KÉRATOMILEUSIS PAR LASER IN SITU (LASIK), une intervention au laser au cours de laquelle le chirurgien anesthésie l œil à l aide d un anesthésique topique, crée un volet cornéen avec un instrument spécialisé (soit un microkératome ou un laser femtosecond) et remodèle la cornée grâce à un laser excimère. OU Initiales de la patiente ou du patient (LASIK) : Je comprends que je suis un(e) candidat(e) pour une KÉRATECTOMIE PHOTORÉFRACTIVE (KPR), une intervention externe au cours de laquelle le chirurgien utilise un laser excimère pour remodeler la cornée. Un composé appelé Mitomicyn-C (MMC) peut être utilisé sur les patients subissant une chirurgie KPR. La Mitomycin-C est reconnue pour régulariser la vitesse de cicatrisation et réduire de façon significative les risques d une cicatrisation cornéenne trop rapide après un KPR, ce qui peut parfois résulter en un brouillard cornéen ou en des cicatrices permanentes. L'ensemble des études cliniques, combinées à nos propres résultats, ont démontré que la MMC après l'intervention KPR est sécuritaire à court et à moyen terme (suivis faits pendant 7 ans); l'utilisation de la MMC n'a généré aucune complication grave au niveau de la vision et aucun problème n'a été rapporté jusqu'à présent. Je comprends que la sécurité à long terme (au-delà de 7 ans) de la Mitomycine pendant l'intervention KPR est inconnue. Initiales de la patiente ou du patient (KPR) : Le procédé en cause, le LASIK ou la KPR, est ci-après appelé l intervention : 1. Je comprends que l intervention sera réalisée par D r (le chirurgien) de chez LASIK MD, ce e jour de, (i) sur les deux yeux [INITIALES] OU (ii) le (DATE) sur l œil droit [INITIALES] et le (DATE) sur l œil gauche [INITIALES]. OPCF-A-4 Page 1 de 6 Initiales

2 2. J ai lu attentivement le Livret d information sur le LASIK et à le KPR. Celui-ci m a été posté ou remis par mon spécialiste oculaire avant l examen préopératoire. J atteste avoir disposé de suffisamment de temps pour en prendre connaissance et en étudier le contenu à ma guise. En outre, j ai discuté de l intervention que je m apprête à subir avec les professionnels de la vue et les docteurs du centre. 3. La nature de l intervention, ses risques, ses bienfaits et complications possibles, ses solutions de rechange ainsi que les risques et bienfaits possibles de ces dernières m ont été expliqués dans un langage et à l aide d une terminologie que je comprends. Enfin, les professionnels de la vue et les docteurs du centre ont répondu à toutes mes questions concernant l intervention. 4. Je comprends que l intervention n est pas obligatoire et qu aucune urgence ou affection ne la rend nécessaire. 5. Ni le chirurgien, ni mon optométriste, ni le personnel du centre ne m a fait de promesse ou ne m a offert de garantie quant au succès et à l efficacité de l intervention. On m a informé(e) qu après l intervention, ma vision ne serait peut-être pas aussi claire et nette qu elle ne l était auparavant avec des lunettes ou des verres de contact. 6. L intervention n éliminera pas nécessairement la nécessité de porter des verres correcteurs pour toutes les activités et, après l intervention, je pourrais devoir porter des lunettes ou des verres de contact pour lire, conduire ou faire certaines autres activités, même si ce n était pas le cas auparavant. De plus, l intervention pourrait révéler la nécessité de porter des lunettes pour lire, même si le besoin n était pas présent auparavant. 7. Après l intervention, des effets secondaires douleur, inconfort, grattements, effet de halo, vision floue ou acuité visuelle instable pourraient se manifester de façon temporaire ou permanente. On m a informé(e) que certains de ces effets secondaires pourraient s avérer difficiles à tolérer. 8. L intervention s accompagne de nombreux risques et complications possibles, connus et inconnus dont, sans s y limiter, infection, hémorragie, guérison tardive, sur- ou sous correction, ainsi que d autres risques et complications susceptibles de modifier, de façon permanente ou temporaire, ma vision et mon état de santé général. D autre part, une intervention additionnelle pourrait s imposer dont, sans s y limiter, un second traitement ou OPCF-A-4 Page 2 de 6 Initiales

3 une greffe de la cornée. Ces risques comprennent également, sans s y limiter, une cécité partielle ou totale, la perte d une cornée, une lésion rétinienne ou la perte d un œil. 9. Je comprends que les effets à long terme de la procédure (effectuée au Canada depuis 1990 et démontrant une efficacité jusqu à 19 ans suivant l intervention) ne sont pas connus. 10. L intervention ne corrige pas certains problèmes de vision dont, sans s y limiter, l amblyopie, le strabisme, la presbytie et les cataractes. 11. La chirurgie réfractive est en perpétuelle évolution. Si je devais reporter l intervention, il se peut qu entre-temps, le LASIK ou la KPR soit amélioré ou remplacé par un autre procédé. 12. Je reconnais que mon chirurgien est un ophtalmologiste (un médecin spécialisé en chirurgie oculaire) certifié par le Collège royal des chirurgiens du Canada. Mon chirurgien est également expérimenté en matière de chirurgies au LASIK et KPR. 13. Je comprends que j aurai besoin de soins postopératoires. Les soins postopératoires (à 24 heures, 1 à 2 semaines, un mois, et tous rendez-vous postopératoire additionnel jugé nécessaire par mon professionnel de la vue) à la clinique (excluant le coût des lunettes, bouchons lacrymaux, lentilles cornéennes ou le coût de certains médicaments) sont inclus dans mon tarif. 14. Si je le désire, je peux, à mes frais, prendre d autres dispositions pour les soins postopératoires. LASIK MD, le personnel clinique et le chirurgien peuvent me remettre une liste de médecins dans mon secteur qui seraient disposés à assurer les suivis postopératoires. Toutefois, ils ne peuvent recommander qui que ce soit ni me renseigner quant à la compétence de praticiens indépendants et à la qualité de leurs soins. Si je décide de recevoir mes soins postopératoires ailleurs qu au centre, la planification de mes soins sera ma responsabilité et non celle du centre ou du chirurgien. Je confirme de plus que, le cas échéant, j assumerais la responsabilité de la qualité, de l issue et des conséquences de tels soins postopératoires et que je libère LASIK MD ainsi que le chirurgien de toute conséquence qui résulterait directement ou indirectement de soins postopératoires dispensés ailleurs qu au centre. 15. À la lumière de ce qui précède, je choisis de recevoir mes soins postopératoires ailleurs qu au centre. Je confirme que j ai pris mes dispositions pour que ceux-ci me soient dispensés par, M.D. ou O.D., lequel est optométriste ou OPCF-A-4 Page 3 de 6 Initiales

4 ophtalmologiste (encerclez le praticien approprié) sis au et a accepté de me dispenser les soins postopératoires. (Cette clause peut être biffée si la patiente ou le patient choisit de recevoir ses soins postopératoires au centre.) 16. J ai eu l occasion de poser des questions concernant l intervention et j ai reçu des réponses satisfaisantes à celles-ci. 17. J autorise le chirurgien, mon optométriste, LASIK MD et le centre à utiliser les données relatives à mon traitement à des fins de recherche. Mon nom et les renseignements susceptibles de m identifier demeureront confidentiels à moins que je ne signifie par écrit mon accord pour la divulgation de ces données. (Cette clause peut être biffée si la patiente ou le patient choisit de ne pas participer aux activités de recherche.) 18. J autorise le chirurgien et LASIK MD à graver sur vidéo ou à photographier l intervention. (Cette clause peut être biffée si la patiente ou le patient choisit de ne pas autoriser de vidéo ou de photographie.) 19. La législation qui régit l intervention est celle du / de (l ) (province). 20. Je ne suis sous l influence d aucun sédatif. Mon esprit est clair, et je comprends la nature de l intervention ainsi que les risques qu elle présente. OPCF-A-4 Page 4 de 6 Initiales

5 En signant ci-après, j indique que j ai lu et que je comprends le contenu du présent consentement de même que du Livret d information sur le LASIK, que l on m a conseillé(e) verbalement concernant l intervention, que j ai eu l occasion de poser toutes mes questions, que j ai reçu toute l information que je désirais concernant l intervention et que j autorise et consens à ce que celle-ci soit réalisée ainsi que toute autre intervention future qui, de l avis de mon chirurgien, serait rendue nécessaire en raison d une urgence. Nom de la patiente ou du patient (Majuscules) : Signature de la patiente ou du patient : Nom du témoin du chirurgien (Majuscules) : Signature du témoin du chirurgien : Date : Heure : Adresse de la patiente ou du patient : Numéro de téléphone de la patiente ou du patient (jour) : Numéro de téléphone de la patiente ou du patient (soir) : Date de naissance : OPCF-A-4 Page 5 de 6 Initiales

6 LASIK MD LÉGISLATION APPLICABLE La patiente ou le patient consent nommément à ce que sa relation avec le chirurgien qui l opèrera chez LASIK MD soit régie et interprétée conformément à la législation du /de (l ) (province). JURIDICTION La patiente ou le patient confirme que le traitement ou le service a été dispensé au/en/à (province), et que toute plainte, demande, réclamation ou cause d action basée sur une allégation d inexécution de contrat ou de négligence liée au traitement est du ressort des tribunaux du/de (l ) (province). La patiente ou le patient consent à la juridiction dans la province du/de (l ) (province), et ce même si les tribunaux de sa propre nation, état ou province puisse lui procurer des droits, recours ou dommages additionnels qui ne sont pas reconnus dans la province du/de (l ). Par la présente, la patiente ou le patient consent à n entreprendre ce genre de procédure juridique qu au/en/à (province) et, en conséquence, se soumet à l autorité des tribunaux du/de (l ) (province). Nom de la patiente ou du patient (Majuscules) : Signature de la patiente ou du patient : Date : Heure : Ville : Nom du témoin (Majuscules) : Signature du témoin: OPCF-A-4 Page 6 de 6 Initiales

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