Le procédé en cause, le LASIK ou la KPR, est ci-après appelé l intervention :
|
|
- Anne-Sophie Vinet
- il y a 8 ans
- Total affichages :
Transcription
1 Chez LASIK MD, nous croyons qu il est primordial que chaque patient détienne l information nécessaire à portée de la main afin de prendre une décision réfléchie et informée concernant une chirurgie. Le contenu de ce formulaire de consentement n a pas pour but de vous inquiéter. Veuillez prendre en note que les complications sérieuses sont extrêmement rares et que la majorité de nos patients sont satisfaits des résultats de la chirurgie. 1. Je comprends que je suis un(e) candidat(e) pour un KÉRATOMILEUSIS PAR LASER IN SITU (LASIK), une intervention au laser au cours de laquelle le chirurgien anesthésie l œil à l aide d un anesthésique topique, crée un volet cornéen avec un instrument spécialisé (soit un microkératome ou un laser femtosecond) et remodèle la cornée grâce à un laser excimère. OU Initiales de la patiente ou du patient (LASIK) : Je comprends que je suis un(e) candidat(e) pour une KÉRATECTOMIE PHOTORÉFRACTIVE (KPR), une intervention externe au cours de laquelle le chirurgien utilise un laser excimère pour remodeler la cornée. Un composé appelé Mitomicyn-C (MMC) peut être utilisé sur les patients subissant une chirurgie KPR. La Mitomycin-C est reconnue pour régulariser la vitesse de cicatrisation et réduire de façon significative les risques d une cicatrisation cornéenne trop rapide après un KPR, ce qui peut parfois résulter en un brouillard cornéen ou en des cicatrices permanentes. L'ensemble des études cliniques, combinées à nos propres résultats, ont démontré que la MMC après l'intervention KPR est sécuritaire à court et à moyen terme (suivis faits pendant 7 ans); l'utilisation de la MMC n'a généré aucune complication grave au niveau de la vision et aucun problème n'a été rapporté jusqu'à présent. Je comprends que la sécurité à long terme (au-delà de 7 ans) de la Mitomycine pendant l'intervention KPR est inconnue. Initiales de la patiente ou du patient (KPR) : Le procédé en cause, le LASIK ou la KPR, est ci-après appelé l intervention : 1. Je comprends que l intervention sera réalisée par D r (le chirurgien) de chez LASIK MD, ce e jour de, (i) sur les deux yeux [INITIALES] OU (ii) le (DATE) sur l œil droit [INITIALES] et le (DATE) sur l œil gauche [INITIALES]. OPCF-A-4 Page 1 de 6 Initiales
2 2. J ai lu attentivement le Livret d information sur le LASIK et à le KPR. Celui-ci m a été posté ou remis par mon spécialiste oculaire avant l examen préopératoire. J atteste avoir disposé de suffisamment de temps pour en prendre connaissance et en étudier le contenu à ma guise. En outre, j ai discuté de l intervention que je m apprête à subir avec les professionnels de la vue et les docteurs du centre. 3. La nature de l intervention, ses risques, ses bienfaits et complications possibles, ses solutions de rechange ainsi que les risques et bienfaits possibles de ces dernières m ont été expliqués dans un langage et à l aide d une terminologie que je comprends. Enfin, les professionnels de la vue et les docteurs du centre ont répondu à toutes mes questions concernant l intervention. 4. Je comprends que l intervention n est pas obligatoire et qu aucune urgence ou affection ne la rend nécessaire. 5. Ni le chirurgien, ni mon optométriste, ni le personnel du centre ne m a fait de promesse ou ne m a offert de garantie quant au succès et à l efficacité de l intervention. On m a informé(e) qu après l intervention, ma vision ne serait peut-être pas aussi claire et nette qu elle ne l était auparavant avec des lunettes ou des verres de contact. 6. L intervention n éliminera pas nécessairement la nécessité de porter des verres correcteurs pour toutes les activités et, après l intervention, je pourrais devoir porter des lunettes ou des verres de contact pour lire, conduire ou faire certaines autres activités, même si ce n était pas le cas auparavant. De plus, l intervention pourrait révéler la nécessité de porter des lunettes pour lire, même si le besoin n était pas présent auparavant. 7. Après l intervention, des effets secondaires douleur, inconfort, grattements, effet de halo, vision floue ou acuité visuelle instable pourraient se manifester de façon temporaire ou permanente. On m a informé(e) que certains de ces effets secondaires pourraient s avérer difficiles à tolérer. 8. L intervention s accompagne de nombreux risques et complications possibles, connus et inconnus dont, sans s y limiter, infection, hémorragie, guérison tardive, sur- ou sous correction, ainsi que d autres risques et complications susceptibles de modifier, de façon permanente ou temporaire, ma vision et mon état de santé général. D autre part, une intervention additionnelle pourrait s imposer dont, sans s y limiter, un second traitement ou OPCF-A-4 Page 2 de 6 Initiales
3 une greffe de la cornée. Ces risques comprennent également, sans s y limiter, une cécité partielle ou totale, la perte d une cornée, une lésion rétinienne ou la perte d un œil. 9. Je comprends que les effets à long terme de la procédure (effectuée au Canada depuis 1990 et démontrant une efficacité jusqu à 19 ans suivant l intervention) ne sont pas connus. 10. L intervention ne corrige pas certains problèmes de vision dont, sans s y limiter, l amblyopie, le strabisme, la presbytie et les cataractes. 11. La chirurgie réfractive est en perpétuelle évolution. Si je devais reporter l intervention, il se peut qu entre-temps, le LASIK ou la KPR soit amélioré ou remplacé par un autre procédé. 12. Je reconnais que mon chirurgien est un ophtalmologiste (un médecin spécialisé en chirurgie oculaire) certifié par le Collège royal des chirurgiens du Canada. Mon chirurgien est également expérimenté en matière de chirurgies au LASIK et KPR. 13. Je comprends que j aurai besoin de soins postopératoires. Les soins postopératoires (à 24 heures, 1 à 2 semaines, un mois, et tous rendez-vous postopératoire additionnel jugé nécessaire par mon professionnel de la vue) à la clinique (excluant le coût des lunettes, bouchons lacrymaux, lentilles cornéennes ou le coût de certains médicaments) sont inclus dans mon tarif. 14. Si je le désire, je peux, à mes frais, prendre d autres dispositions pour les soins postopératoires. LASIK MD, le personnel clinique et le chirurgien peuvent me remettre une liste de médecins dans mon secteur qui seraient disposés à assurer les suivis postopératoires. Toutefois, ils ne peuvent recommander qui que ce soit ni me renseigner quant à la compétence de praticiens indépendants et à la qualité de leurs soins. Si je décide de recevoir mes soins postopératoires ailleurs qu au centre, la planification de mes soins sera ma responsabilité et non celle du centre ou du chirurgien. Je confirme de plus que, le cas échéant, j assumerais la responsabilité de la qualité, de l issue et des conséquences de tels soins postopératoires et que je libère LASIK MD ainsi que le chirurgien de toute conséquence qui résulterait directement ou indirectement de soins postopératoires dispensés ailleurs qu au centre. 15. À la lumière de ce qui précède, je choisis de recevoir mes soins postopératoires ailleurs qu au centre. Je confirme que j ai pris mes dispositions pour que ceux-ci me soient dispensés par, M.D. ou O.D., lequel est optométriste ou OPCF-A-4 Page 3 de 6 Initiales
4 ophtalmologiste (encerclez le praticien approprié) sis au et a accepté de me dispenser les soins postopératoires. (Cette clause peut être biffée si la patiente ou le patient choisit de recevoir ses soins postopératoires au centre.) 16. J ai eu l occasion de poser des questions concernant l intervention et j ai reçu des réponses satisfaisantes à celles-ci. 17. J autorise le chirurgien, mon optométriste, LASIK MD et le centre à utiliser les données relatives à mon traitement à des fins de recherche. Mon nom et les renseignements susceptibles de m identifier demeureront confidentiels à moins que je ne signifie par écrit mon accord pour la divulgation de ces données. (Cette clause peut être biffée si la patiente ou le patient choisit de ne pas participer aux activités de recherche.) 18. J autorise le chirurgien et LASIK MD à graver sur vidéo ou à photographier l intervention. (Cette clause peut être biffée si la patiente ou le patient choisit de ne pas autoriser de vidéo ou de photographie.) 19. La législation qui régit l intervention est celle du / de (l ) (province). 20. Je ne suis sous l influence d aucun sédatif. Mon esprit est clair, et je comprends la nature de l intervention ainsi que les risques qu elle présente. OPCF-A-4 Page 4 de 6 Initiales
5 En signant ci-après, j indique que j ai lu et que je comprends le contenu du présent consentement de même que du Livret d information sur le LASIK, que l on m a conseillé(e) verbalement concernant l intervention, que j ai eu l occasion de poser toutes mes questions, que j ai reçu toute l information que je désirais concernant l intervention et que j autorise et consens à ce que celle-ci soit réalisée ainsi que toute autre intervention future qui, de l avis de mon chirurgien, serait rendue nécessaire en raison d une urgence. Nom de la patiente ou du patient (Majuscules) : Signature de la patiente ou du patient : Nom du témoin du chirurgien (Majuscules) : Signature du témoin du chirurgien : Date : Heure : Adresse de la patiente ou du patient : Numéro de téléphone de la patiente ou du patient (jour) : Numéro de téléphone de la patiente ou du patient (soir) : Date de naissance : OPCF-A-4 Page 5 de 6 Initiales
6 LASIK MD LÉGISLATION APPLICABLE La patiente ou le patient consent nommément à ce que sa relation avec le chirurgien qui l opèrera chez LASIK MD soit régie et interprétée conformément à la législation du /de (l ) (province). JURIDICTION La patiente ou le patient confirme que le traitement ou le service a été dispensé au/en/à (province), et que toute plainte, demande, réclamation ou cause d action basée sur une allégation d inexécution de contrat ou de négligence liée au traitement est du ressort des tribunaux du/de (l ) (province). La patiente ou le patient consent à la juridiction dans la province du/de (l ) (province), et ce même si les tribunaux de sa propre nation, état ou province puisse lui procurer des droits, recours ou dommages additionnels qui ne sont pas reconnus dans la province du/de (l ). Par la présente, la patiente ou le patient consent à n entreprendre ce genre de procédure juridique qu au/en/à (province) et, en conséquence, se soumet à l autorité des tribunaux du/de (l ) (province). Nom de la patiente ou du patient (Majuscules) : Signature de la patiente ou du patient : Date : Heure : Ville : Nom du témoin (Majuscules) : Signature du témoin: OPCF-A-4 Page 6 de 6 Initiales
LEURS SERVICES ET LEUR CADRE DE PRATIQUE LES OPTOMÉTRISTES : LEUR FORMATION, LEURS SERVICES ET LEUR CADRE DE PRATIQUE
ordre des optométristes du québec LES OPTOMÉTRISTES : LEUR FORMATION, LEURS SERVICES ET LEUR CADRE DE PRATIQUE LES OPTOMÉTRISTES : LEUR FORMATION, LEURS SERVICES ET LEUR CADRE DE PRATIQUE VOIR QUI AU
Plus en détailFaites l expérience d une meilleure vision
Faites l expérience d une meilleure vision IRIS est le plus grand réseau d optométristes, d opticiens et d ophtalmologistes au Canada répartis dans 160 boutiques et cliniques. Chaque professionnel IRIS
Plus en détailL opération de la cataracte. Des réponses à vos questions
L opération de la cataracte Des réponses à vos questions Qu est-ce que la cataracte? Quel objectif? Cette brochure vous donne toutes les informations utiles concernant l opération de la cataracte. Définition
Plus en détailActivité scientifique et recherche :
L INSTITUT DE L ŒIL Notre Mission: L Institut de l Œil de Montréal a pour mission d offrir à chaque patient, une évaluation individuelle de l état de santé de ses yeux, qui tient compte de l ensemble de
Plus en détailGUIDE DE PRÉPARATION CHIRURGIE RÉFRACTIVE AU LASER - ULTRALASIK
GUIDE DE PRÉPARATION CHIRURGIE RÉFRACTIVE AU LASER - ULTRALASIK L ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE LA CHIRURGIE LASER Chapitre 1 LA VISITE PRÉOPÉRATOIRE... 2 1.1 Le déroulement de la consultation préopératoire...
Plus en détailLe Candidat paramédical Test d aptitude physique. Trousse d information. Élaboré et administré pour Ambulance Nouveau-Brunswick par
Le Candidat paramédical Test d aptitude physique Trousse d information Élaboré et administré pour Ambulance Nouveau-Brunswick par Le Candidat paramédical Test d aptitude physique Un partenariat entre LifeMark
Plus en détailAssurance invalidité de courte durée. Guide du salarié
Assurance invalidité de courte durée Guide du salarié Assurance invalidité de courte durée Le présent guide contient les formulaires à remplir pour demander des prestations d invalidité et certains renseignements
Plus en détailInternational Credential Assessment Service of Canada Service canadien d'évaluation de documents scolaires internationaux
Rév. 1101 International Credential Assessment Service of Canada Service canadien d'évaluation de documents scolaires internationaux Demande de mise à jour le rapport d'évaluation / ajouter des services
Plus en détailDemande d obtention de permis d exercice ou de certificat de spécialiste
Demande pour une inscription en (mois/année) : NATURE DU PERMIS OU DU CERTIFICAT DEMANDÉ Note : une demande séparée est nécessaire pour chaque type de permis, certificat ou inscription. GÉNÉRAL SPÉCIALITÉ
Plus en détailBIEN santé re- gar- aire icit L ub P ctère der cara L à ctue ontra c non Document 704 13 10 t - 10 11/
santé BIEN regarder LES BONNES La consultation d un professionnel de santé pour les soins optiques n entre pas dans le cadre du parcours de soins. Vous pouvez donc contacter directement un ophtalmologiste
Plus en détailAutorisation du soignant
Nous sommes à votre service sans frais au LE PRÉSENT DOCUMENT EST IMPORTANT. VEUILLEZ LE LIRE ATTENTIVEMENT. Autorisation du soignant Page 1 de 4 Vous trouverez ci-joint un document de trois pages concernant
Plus en détailRENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ
RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ Le formulaire de demande d indemnité ci-joint doit être rempli entièrement, signé et retourné à notre bureau aussitôt que possible.
Plus en détailRèglements de concours LASIK MD
Règlements de concours LASIK MD RÈGLEMENTS OFFICIELS DU CONCOURS «GAGNEZ UNE CHIRURGIE GRATUITE» DE LASIK MD (le «Concours») Veuillez lire en entier les règlements de concours suivants («Règlements de
Plus en détailVous allez être opéré(e) de Membrane Epimaculaire
Vous allez être opéré(e) de Membrane Epimaculaire HÔPITAL LARIBOISIERE Service d'ophtalmologie 2 rue Ambroise Paré 75475 Paris cedex 10 tel : 33 (0)1 49 95 64 88 La rétine est constituée de cellules visuelles
Plus en détailLA CHIRURGIE DE LA CATARACTE. Comment se déroule la chirurgie de la cataracte?
LA CHIRURGIE DE LA CATARACTE Comment se déroule la chirurgie de la cataracte? Une intervention de routine En France, plus de 500 000 chirurgies de la cataracte sont réalisées chaque année. L intervention
Plus en détailDÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ
DÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ Vous trouverez les directives pour remplir ce formulaire et de l espace supplémentaire au verso de la page 4. Nom : Adresse : Prénom rue Nom de famille
Plus en détailTravailleur autonome. 6. Avez-vous eu des changements dans vos activités/opérations depuis le dernier renouvellement? :
FORMULAIRE POUR NOUVEAU ADHÉRANT PROGRAMME D ASSURANCE DIC Assurance de responsabilité civile et professionnelle pour les membres de designers d intérieur du Canada (DIC) Une copie des documents suivants
Plus en détailFormule de plainte relative à une demande d accès ou de rectification
Formule de plainte relative à une demande d accès ou de rectification Plainte déposée conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels sur la santé (LPRPS) Rem. : Dans la LPRPS, une
Plus en détailANNÉE D INITIATION AU LEADERSHIP À L INTENTION DES AUTOCHTONES (AILA) RENSEIGNEMENTS ET QUESTIONNAIRE À L INTENTION DES POSTULANTS PARTIE I
RENSEIGNEMENTS ET QUESTIONNAIRE À L INTENTION DES POSTULANTS RENSEIGNEMENTS ET INSTRUCTIONS GÉNÉRALES PARTIE I 1. Ce document se divise en trois parties. La Partie I (pages I-1/2 à I-2/2) présente des
Plus en détail7. Exemples de tests pour détecter les différents troubles de la vision.
7. Exemples de tests pour détecter les différents troubles de la vision. 7.1 Pour la myopie (mauvaise vue de loin) : Test de vision de loin Sur le mur d un pièce, fixez l illustration ci-dessous que vous
Plus en détailConsultez-nous. Traiter votre plainte par la résolution locale
Consultez-nous Traiter votre plainte par la résolution locale 2 Table des matières Qu est-ce que le Bureau du directeur indépendant de l examen de la police?...3 Qu est-ce que la résolution locale?...
Plus en détailDemande de permis Candidats du cheminement CPA, CA
5, Place Ville Marie, bureau 800, Montréal (Québec) H3B 2G2 T. 514 288.3256 1 800 363.4688 www.cpaquebec.ca Demande de permis Candidats du cheminement CPA, CA N.B. Il est inutile de présenter une demande
Plus en détailPROGRAMME DE BOURSES DE INTERNATIONAL COUNCIL OF OPHTHALMOLOGY 1. Les Bourses de trois mois de International Council of Ophthalmology
PROGRAMME DE BOURSES DE INTERNATIONAL COUNCIL OF OPHTHALMOLOGY 1. Les Bourses de trois mois de International Council of Ophthalmology Dans le cadre de la promotion et du renforcement des capacités en ophtalmologie,
Plus en détailJEU QUESTIONNAIRE SUR NOTRE RÉGIME D ASSURANCE COLLECTIVE
JEU QUESTIONNAIRE SUR NOTRE RÉGIME D ASSURANCE COLLECTIVE Admissibilité, changement de protection : 1- L épouse de Jean est décédée il y a un mois. Elle était membre d Assureq et détenait une protection
Plus en détailProgramme d assurance-invalidité de courte durée
Programme d assurance-invalidité de courte durée Votre trousse de six pages Aperçu Le Programme d assurance-invalidité de courte durée (PAICD) assure un traitement uniforme pour tous les employés lorsqu
Plus en détailLa recherche et vous. Pourquoi accepter ou refuser de participer à un projet de recherche?
La recherche et vous Pourquoi accepter ou refuser de participer à un projet de recherche? La recherche et vous Dépôt légal - octobre 2012 Bibliothèque et archives nationales du Québec Bibliothèque et archives
Plus en détailInformation au patient
Information au patient Hôpital de jour médico-chirurgical Je vais subir une intervention chirurgicale en hôpital de jour, cela signifie que l intervention et le retour à domicile s effectueront le même
Plus en détailDemande de règlement d invalidité de longue durée
Régime d assurance pour les cadres de gestion de la Fonction publique Demande de règlement d invalidité de longue durée Industrielle Alliance, Assurance et services financiers inc. Police collective n
Plus en détailCentre d apprentissage. Extraction de cataracte. Carnet d'enseignement à la clientèle
Centre d apprentissage Extraction de cataracte Carnet d'enseignement à la clientèle Janvier 2013 Ma chirurgie est le : Me présenter à l admission #, pour l inscription à heures. AIDE MÉMOIRE POUR VOTRE
Plus en détailPartie 1 Identification. Partie 2 Déclaration. Section I Déclaration. Contrats publics DÉCLARATION Personne physique de niveau 2
Partie 1 Identification Nom de la personne physique de niveau 2 Nom de la demanderesse N de client à l AMF Partie 2 Déclaration Section I Déclaration Veuillez répondre aux questions suivantes. Notez que
Plus en détailCONVENTION DE REPRÉSENTATION sur la protection des adultes et la prise de décisions les concernant, Partie 2
Pour des renseignements supplémentaires concernant des conventions de représentation, veuillez consulter la brochure intitulée Conventions de représentation. Une convention de représentation est une convention
Plus en détailLe genre féminin utilisé dans ce document désigne aussi bien les femmes que les hommes.
Programme d intéressement pour l implantation du rôle de l infirmière praticienne spécialisée Modalités d application 15-919-04W RÉDACTION Direction des soins infirmiers Direction générale des services
Plus en détailFormulaire de consentement et conditions d utilisation pour les ressortissants utilisant les services de
Partnering Governments. Providing Solutions. Formulaire de consentement et conditions d utilisation pour les ressortissants utilisant les services de 1. Service CRDV VFS Global Services France VFS Global
Plus en détailAprès votre chirurgie à la rétine
2011 Après votre chirurgie à la rétine Le Eye Care Centre Veuillez apporter la présente brochure à l hôpital le jour de votre opération. Après votre chirurgie à la rétine Après la chirurgie...2 Injection
Plus en détailCE QU IL FAUT SAVOIR PARTICIPATION À UN ESSAI CLINIQUE SUR UN MÉDICAMENT
CE QU IL FAUT SAVOIR PARTICIPATION À UN ESSAI CLINIQUE SUR UN MÉDICAMENT Sommaire Comment se fait la recherche sur un nouveau médicament? (page 1) A quoi sert la recherche sur un nouveau médicament? (page
Plus en détailLivret destiné au patient - chirurgie et examens interventionnels chez les enfants
Livret destiné au patient - chirurgie et examens interventionnels chez les enfants Madame, Monsieur, Avant l'admission de votre enfant, il convient de régler un certain nombre de choses. Lisez chez vous
Plus en détailÀ quoi vous attendre si vous devez présenter une demande de règlement
À quoi vous attendre si vous devez présenter une demande de règlement Votre assurance protection du revenu RBC Assurances reconnaît qu une maladie ou une blessure invalidante peut poser des défis sur les
Plus en détail1. La présente demande ne vise que les résidants de la Colombie-Britannique, de l Ontario et du Québec.
1 AVANT DE COMMENCER Information et conseils importants à propos de la présente demande : 1. La présente demande ne vise que les résidants de la Colombie-Britannique, de l Ontario et du Québec. 2. La réglementation
Plus en détailLa présente règle coloscopie (avec. l endoscope. coloscopie en. nécessaire et DIRECTIVES. b. Assurer le. e doit :
Règle de soins médicaux Technique de la coloscopie en duo INDICATION (situation visée) La présente règle de soins médicaux vise à préciser les conditions d encadrement de la coloscopie (avec endoscope)
Plus en détailTrousse média 2015. Soyez vu... nous sommes lus! La revue
Trousse média 2015 Soyez vu... nous sommes lus! La revue Imprimé 10 raisons profitables d investir dans la revue l Optométriste 1. Bénéficiez d une excellente visibilité auprès de l ensemble des optométristes
Plus en détailRÈGLEMENT RELATIF À LA DÉLIVRANCE ET AU RENOUVELLEMENT DU CERTIFICAT DE REPRÉSENTANT (n o 1)
RÈGLEMENT RELATIF À LA DÉLIVRANCE ET AU RENOUVELLEMENT DU CERTIFICAT DE REPRÉSENTANT (n o 1) Loi sur la distribution de produits et services financiers (L.R.Q., c. D-9.2, a. 200, 1 er al., par. 1, 2, 3,
Plus en détailPROPRIÉTÉS D'UN LASER
PROPRIÉTÉS D'UN LASER Compétences mises en jeu durant l'activité : Compétences générales : S'impliquer, être autonome. Elaborer et réaliser un protocole expérimental en toute sécurité. Compétence(s) spécifique(s)
Plus en détailDEMANDE D ADHÉSION/DE RÉACTIVATION D ADHÉSION
Pour obtenir des renseignements sur l adhésion, consultez le site cmpa-acpm.ca ou communiquez avec l ACPM au 613-725-2000 ou au 1-800-267-6522. Ce formulaire peut être rempli en ligne. INSTRUCTIONS : Veuillez
Plus en détailConcours Gagnez vos achats payés avec votre carte Shoppers Optimum MasterCard RBC de Shoppers Drug Mart
Concours Gagnez vos achats payés avec votre carte Shoppers Optimum MasterCard RBC de Shoppers Drug Mart 1. Période du concours : Le concours Gagnez vos achats payés avec votre carte Shoppers Optimum MasterCard
Plus en détailFormulaire d inscription Compte FRR fonds communs de placement
Important : 1. Remplir tous les champs du Formulaire d inscription au. 2. Signer, dater et retourner le formulaire dûment rempli à : Fonds d investissement Tangerine Limitée, 3389, av Steeles E, Toronto,
Plus en détailFoire aux questions pour les étudiants étrangers Régime pour étudiants étrangers
Foire aux questions pour les étudiants étrangers Régime pour étudiants étrangers Qu est-ce que l assurance voyage? L assurance voyage est conçue pour couvrir les pertes subies de même que les dépenses
Plus en détailMUTUELLE DE NATIXIS. l adhésion du salarié au régime est obligatoire, comme par le passé, celle de ses ayants-droit éventuels est facultative ;
MUTUELLE DE NATIXIS Résumé des garanties du contrat obligatoire de complémentaire santé de la Mutuelle de Natixis «Régime unifié» des salariés mis en place le 1 er juillet 2010 Concerne les salariés de
Plus en détailLa protection de vos données médicales chez l assureur
La protection de vos données médicales chez l assureur Brochure 2009 2 Questions & Réponses fréquentes FAQ 2009 La communication de données est le point de passage obligé pour le bon fonctionnement de
Plus en détailSECTION 5. Élaboration d un plan de sécurité. Sachez où aller et quoi faire si vous êtes victime de mauvais traitements. Un guide pour les aînés
SECTION 5. Élaboration d un plan de sécurité Sachez où aller et quoi faire si vous êtes victime de mauvais traitements Un guide pour les aînés 43 SECTION 5. Élaboration d un plan de sécurité Les violences
Plus en détailLa Responsabilité Civile De L anesthésiste
La Responsabilité Civile De L anesthésiste Point de vue du médecin conseil de l assurance Saint-Luc, 9 juin 2004 Fondements de la Art 1382 code civil Une faute Un dommage responsabilité Un lien de causalité
Plus en détailConditions d entreprise
1. Contenu du contrat 1.1. Tout entrepreneur qui exécute des travaux pour le compte de (nommé ci-après BASF) accepte l application de ces conditions générales à l exclusion de ses propres conditions standards.
Plus en détailLasik Xtra: Résultats cliniques. Dr Philippe Charvier Dr David Donate Thaëron Rozenn (optometriste) Lyon, France
Lasik Xtra: Résultats cliniques Dr Philippe Charvier Dr David Donate Thaëron Rozenn (optometriste) Lyon, France Introduction Lasik Xtra : Lasik combiné à un cross-linking cornéen accéléré Traitement de
Plus en détailNE/NCF Secteur d activité. Titre de la personne-ressource. Titre Nom Prénom. Envoyez le courrier à l adresse légale
BMO Ligne d action Demande d ouverture d un compte d entreprise, de fiducie, de succession ou d un autre compte ne visant pas un particulier POUR ACCÉLÉRER LE SERVICE veuillez remplir toutes les sections
Plus en détailPARTICIPATION À UN ESSAI CLINIQUE SUR UN MÉDICAMENT CE QU IL FAUT SAVOIR
PARTICIPATION À UN ESSAI CLINIQUE SUR UN MÉDICAMENT CE QU IL FAUT SAVOIR SOMMAIRE COMMENT SE FAIT LA RECHERCHE SUR UN NOUVEAU MÉDICAMENT?...p. 3 À QUOI SERT LA RECHERCHE?...p. 4 QUELLES SONT LES GARANTIES?...p.
Plus en détailPOLITIQUES EN MATIÈRE DE GARDE D ENFANTS
POLITIQUES EN MATIÈRE DE GARDE D ENFANTS Règlement 22(1) La demande de licence pour fournir et offrir des services de garderie familiale comporte les éléments suivants : (b.1) une copie du code de conduite
Plus en détailPRENEZ SOIN DE VOS DÉPENSES DE SANTÉ
SERVICES PROPOSÉS PAR PRENEZ SOIN DE VOS DÉPENSES DE SANTÉ Un service associé à votre La garantie du juste prix pour vos frais de santé les plus onéreux. Santéclair, c est toute une gamme de services offerts
Plus en détailPour le parent à la recherche de son enfant enlevé par l autre parent
enfant enlevé par l autre parent En cas d urgence, COMPOSEZ LE 911. Premières étapes à faire immédiatement Cette liste de contrôle vous aidera à rassembler toute l information utile aux corps policiers.
Plus en détailPartir en toute. assurance PARTOUT DANS LE MONDE
Partir en toute assurance PARTOUT DANS LE MONDE L information contenue dans ce document l est à titre indicatif et n engage en rien la responsabilité de la Société de l assurance automobile du Québec.
Plus en détailAssurance des traitements dans les hôpitaux et des soins de santé
Assurance des traitements dans les hôpitaux et des soins de santé Prestation Admissibilité Couverture à l extérieur de la province Table des matières Introduction...1 Qu est-ce que les P.E.I. Hospital
Plus en détail1STI2D - Les ondes au service de la santé
1STI2D - Les ondes au service de la santé De nombreuses techniques d imagerie médicale utilisent les ondes : la radiographie utilise les rayons X, la scintigraphie utilise les rayons gamma, l échographie
Plus en détailRecommandations pour la chirurgie de la CATARACTE en ambulatoire
Recommandations pour la chirurgie de la CATARACTE en ambulatoire AVANT L INTERVENTION : 1) Un rendez-vous en consultation d anesthésie au moins 8 jours avant l intervention vous a été donné. Venez ce jour-là
Plus en détailPLAQUETTE D INFORMATION
Mutuelle du personnel du groupe Société Générale PLAQUETTE D INFORMATION Registre National des Mutuelles N 784 410 805 Juillet 2010 Comment calculer un taux de remboursement de Mutuelle? Les remboursements
Plus en détailImplants dentaires, chirurgie des yeux payez moins cher. à l étranger
S A N T É Implants dentaires, chirurgie des yeux payez moins cher à l étranger Les Français sont de plus en plus nombreux à se rendre à l étranger pour s y faire soigner. Leur principale motivation : réduire
Plus en détaillivret d accueil Frais de santé
www.verspieren.com livret d accueil Frais de santé Santé Prévoyance Ce document n a pas de valeur contractuelle. Télétransmission, tiers-payant, décompte frais de santé un langage parfois compliqué pour
Plus en détailOUVERTURE DE COMPTE À REMPLIR ET FAIRE PARVENIR AU SIÈGE SOCIAL DE PRO ENERGY COURRIEL : INFO@PRO-ENERGY.CA FAX : 819-893-2288
OUVERTURE DE COMPTE À REMPLIR ET FAIRE PARVENIR AU SIÈGE SOCIAL DE PRO ENERGY COURRIEL : INFO@PRO-ENERGY.CA FAX : 819-893-2288 MODÈLES D AFFAIRES EN BREF OPTION 1 - CLINIQUE MINCEUR LICENCIÉE PROGRAMME
Plus en détailProgramme de bourses universitaires conjoint Japon-Banque mondiale (JJ/WBGSP) Programme régulier. Formulaire de demande de bourse 2012
Programme de bourses universitaires conjoint Japon-Banque mondiale (JJ/WBGSP) Programme régulier Formulaire de demande de bourse 2012 T H E W O R L D B A N K 1818 H Street NW MSN J4-402. Washington, DC
Plus en détailMÉMOIRE CONCERNANT LE PROJET DE LOI NO
MÉMOIRE CONCERNANT LE PROJET DE LOI N O 33 Loi modifiant la Loi sur les services de santé et les services sociaux et d autres dispositions législatives Mémoire de l Ordre des infirmières et infirmiers
Plus en détailProcuration et compte conjoint
Procuration et compte conjoint Ce qu il faut savoir Table des matières La procuration... 04 Qu est-ce qu une procuration?... 04 Quels types de procurations sont utilisés au Canada?... 06 Le choix du mandataire...
Plus en détailFormulaire A Évaluation des diplômes et des compétences Demande d inscription
Formulaire A Évaluation des diplômes et des compétences Demande d inscription Pour usage interne seulement # de dossier: PIN: 141201 Veuillez choisir une option ( ): 1 Première demande Réouverture du dossier
Plus en détailGuide pour le traitement des affaires nouvelles d assurance individuelle
Guide du processus Guide pour le traitement des affaires nouvelles d assurance individuelle Assurance-vie Assurance contre le risque de maladie grave Assurance invalidité De la soumission de la proposition
Plus en détailPACK SANTE TOUS PAYS 3 NIVEAUX DE GARANTIES AU CHOIX
PACK SANTE TOUS PAYS 3 NIVEAUX DE GARANTIES AU CHOIX Une garantie de paiement (entente préalable) peut être requise pour certaines prestations comme indiqué par un «1» ou un «2» dans le tableau ci-dessous.
Plus en détailLIGNES DIRECTRICES ET FORMULAIRE DE DEMANDE POUR LE PROGRAMME DE BOURSE D ÉTUDES.
LIGNES DIRECTRICES ET FORMULAIRE DE DEMANDE POUR LE PROGRAMME DE BOURSE D ÉTUDES. Renseignements d ordre général Établie depuis 1880, Johnson Inc. est une société d assurance et d avantages sociaux des
Plus en détailTout ce qu il faut savoir sur le don de moelle osseuse
Tout ce qu il faut savoir sur le don de moelle osseuse 1. La moelle osseuse : un rôle vital pour le corps humain Page 2/23 1.1. Qu est ce que la moelle osseuse? La moelle osseuse est indispensable à la
Plus en détailASSURANCES ET MANAGEMENT DES RISQUES / SANTE, SOCIAL ET MEDICO-SOCIAL. Proposition d assurance Professionnels libéraux
ASSURANCES ET MANAGEMENT DES RISQUES / SANTE, SOCIAL ET MEDICO-SOCIAL Proposition d assurance Professionnels libéraux Questionnaire de déclaration d activité professionnelle Tous les proposants, quelle
Plus en détailConvention de Licence Érudit (Open Source)
Convention de Licence Érudit (Open Source) Cette convention est une licence de logiciel libre régissant les modalités et conditions relatives à l utilisation, la reproduction, la modification et la distribution
Plus en détailL assurance de l industrie de la construction. Janvier 2014. Pour plus de renseignements. English copy available on request
Pour plus de renseignements Vous pouvez communiquer avec votre représentant syndical ou patronal, ou encore avec le service à la clientèle de la CCQ : Abitibi-Témiscamingue Tél.: 819 825-4477 Bas-Saint-Laurent-Gaspésie
Plus en détailAVENANTS ET DES GARANTIES
SOMMAIRE DES AVENANTS ET DES GARANTIES COMPLÉMENTAIRES Garanties présentées Décès et mutilation accidentels Protection maladies graves pour enfants Protection vie pour enfants Assurabilité garantie Exonération
Plus en détailLe prélèvement de moelle. osseuse. Agence relevant du ministère de la santé
Le prélèvement de moelle osseuse Agence relevant du ministère de la santé Vous êtes compatible avec un patient qui a besoin d une greffe 1 Avant le prélèvement La date du prélèvement La date du prélèvement
Plus en détailAdresse : Numéro de passeport : Adresse : Numéro de passeport : Adresse : Numéro de passeport : Adresse : Numéro de passeport :
WATERWORLD L ÉQUIPE (VOUS POUVEZ AUSSI VOUS INSCRIRE TOUT SEUL, NOUS CONSTITUERONS LES ÉQUIPES) Nom de l équipe : École(s) : Équipiers : LE PROJET Votre projet doit comporter dans un premier temps une
Plus en détailLABÉO Manche dont l adresse est sis. 1352 avenue de Paris CS 33608 50008 SAINT-LO Cedex. Ci-après dénommé «LABÉO Manche» D une part
CONTRAT DE SERVICES EN LIGNE ENTRE LABÉO Manche dont l adresse est sis. 1352 avenue de Paris CS 33608 50008 SAINT-LO Cedex Ci-après dénommé «LABÉO Manche» D une part ET Le client Ci-après dénommé «le client»
Plus en détailInscription à l examen d agrément général 2015
Inscription à l examen d agrément général 2015 Félicitations! Vous avez pris la décision de participer à l examen d agrément général qui se tiendra le samedi 17 octobre 2015 à l Université Laval, à Québec.
Plus en détailENTENTE DE PRESTATION DU COURS
ENTENTE DE PRESTATION DU COURS D AMBASSADEUR (Trainer Course) INDIVIDUEL avec Assurance - PRINCIPES ET TECHNIQUES 151, Boulevard Ste Rose, Laval, Québec, H7L1L2 Tél : 1-877-238-9343 Fax : 1-450-661-3884
Plus en détailFORMULAIRE DE DEMANDE D INSCRIPTION À TITRE DE TRAVAILLEUSE OU TRAVAILLEUR SOCIAL
Formulaire de demande d inscription à titre de travailleuse ou travailleur social Certificat d inscription général de travailleuse ou travailleur social Combinaison de titres et d expérience pratique 250,
Plus en détaildesjardinssecuritefinanciere.com
Assurance collective efficaces simples sécurisés desjardinssecuritefinanciere.com Votre régime entre vos mains Les services en ligne offerts par Desjardins Sécurité financière vous permettent de prendre
Plus en détailQuestionnaire sur l assurance responsabilité professionnelle des avocats demandant leur inscription en vertu de la directive Etablissement (98/5/CE)
Représentant les avocats d Europe Representing Europe s lawyers Questionnaire sur l assurance responsabilité professionnelle des avocats demandant leur inscription en vertu de la directive Etablissement
Plus en détailFonds de capital-risque étranger ou de capital-investissement important Formulaire de demande pour investisseur admissible
393, avenue University, bureau 1701, 17 e étage, Toronto (Ontario) M5G 1E6 Fonds ontarien de développement des technologies émergentes Fonds de capital-risque étranger ou de capital-investissement important
Plus en détailLumière sur le dossier de crédit
752371475796195784410514425034919229125966691403 731357165987887390517388525458146660281582692990 476305115530580849601916633892027886521971369998 056438566201480982709642757557742937993251169491 138256991401648917557143532396695127816459553153
Plus en détailProblème de Compte piraté sur Facebook
Problème de Compte piraté sur Facebook Cette Procédure est élaborée par Francis Vachon de Gestion Informatique Vachon A noter que tous les étapes ici-bas doivent être fait à partir d un ordinateur et non
Plus en détailCONVENTION DE SERVICE D'INSPECTION D'UN IMMEUBLE PRINCIPALEMENT RÉSIDENTIEL ET : SPÉCIMEN. Téléphone : No du membre. Courriel :
CONVENTION DE SERVICE D'INSPECTION D'UN IMMEUBLE PRINCIPALEMENT RÉSIDENTIEL Numéro de dossier 1. PARTIES ENTRE : Représenté par : 2. OBJET DU CONTRAT Les services de L'INSPECTEUR sont retenus par l'acheteur
Plus en détail1. À PROPOS DE COURTIKA
Conditions d utilisation du site web des sociétés Assurances Morin et Associés Inc., Services Financiers Morin Inc. et Lambert Jutras Assurances Inc. (ci-après «Courtika») Bienvenue sur le site Web de
Plus en détailLes aides légales à la gestion du patrimoine et à la protection de la personne
guide pratique Les aides légales à la gestion du patrimoine et à la protection de la personne MINISTÈRE DU TRAVAIL, DE LA SOLIDARITÉ ET DE LA FONCTION PUBLIQUE SECRÉTARIAT D'ÉTAT CHARGÉ DES AÎNÉS eslégalesà
Plus en détailÉLUS MUNICIPAUX RETRAITÉS Groupe 71H64
ÉLUS MUNICIPAUX RETRAITÉS Groupe 71H64 SSQ, Société d assurance-vie inc. 90 Dispositions générales Le présent document décrit les dispositions contractuelles en vigueur le 1 er janvier 2009. Catégorie
Plus en détailDIRECTIVES. 2. Vous devez joindre au présent formulaire les documents originaux ou des copies certifiées conformes à l original suivants :
DEMANDE DE RECONNAISSANCE D UN DIPLÔME OU D UNE FORMATION EN VUE DE L EXERCICE DE LA PHARMACIE AU QUÉBEC DIRECTIVES 1. Veuillez écrire en lettres moulées de façon lisible. Le présent document doit être
Plus en détailDemande d examen du parcours d intégration au Québec en vue de l obtention du Certificat de sélection du Québec. Renseignements généraux
mande d examen du parcours d intégration au en vue de l obtention du Certificat de sélection du A-0523-IF (2015-02) Renseignements généraux titre de requérant principal ou de requérante principale, vous
Plus en détailDAS Canada Legal Protection Insurance Company Limited. («DAS Canada») CONVENTION DE COURTAGE
DAS Canada Legal Protection Insurance Company Limited («DAS Canada») CONVENTION DE COURTAGE En soumettant les informations relatives à vos activités de courtage sur le formulaire d enregistrement en ligne
Plus en détailObjet : Groupe de travail antifraude de l assurance-automobile Rapport d étape
Le 23 août 2012 Monsieur Fred Gorbet Président, Comité directeur Groupe de travail antifraude de l assurance-automobile de l Ontario Raymond G. Kearns, FPAA Directeur, Risque et conformité, Canada Tél.
Plus en détailOUVRIR UN COMPTE PERSONNEL
OUVRIR UN COMPTE PERSONNEL Renseignements et documents exigés Novembre 2008 Ouvrir un compte personnel TABLE DES MATIÈRES I. À PROPOS DE L OCRCVM 1 II. OUVERTURE D UN COMPTE 1 III. DEMANDE D OUVERTURE
Plus en détailII. Conclusion du contrat, parties au contrat, limitation des responsabilités contractuelles et prescription
Conditions générales d exploitation I. Domaine d application 1. Les conditions générales d exploitation suivantes s appliquent à chaque location de chambres d'hôtel ainsi qu à toutes les autres prestations
Plus en détailDGE-5254-VF (14-03) Se porter candidat aux élections scolaires
DGE-5254-VF (14-03) Se porter candidat aux élections scolaires DGE-5254-VF (14-03) Se porter candidat aux élections scolaires Se porter candidat aux élections scolaires Élection générale Ce document
Plus en détailFORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE Bourse de besoin : Régie générale des services à l enfant et à la famille
FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE Bourse de besoin : Régie générale des services à l enfant et à la famille L Université de Saint-Boniface décerne annuellement aux étudiantes et aux étudiants des bourses
Plus en détail