Dossier initial de demande de prestation après séjours d enfants

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1 PRESTATION INTERMINISTÉRIELLE (PIM) Dossier initial de demande de prestation après séjours d enfants A retourner au Rectorat Service SPAS Bureau de l Action Sociale 10 rue de la Convention BESANCON CEDEX Enseignement public Enseignement privé ENSMM Département : Ne pas remplir les zones grisées - N INSEE complet avec la clé (13 chiffres + 2) figurant sur votre Carte Vitale NOM d usage Prénom NOM de jeune fille Date de naissance Adresse personnelle RENSEIGNEMENTS Demandeur Conjoint(e) ou concubin(e) si vie maritale N de téléphone Domicile : Portable : Adresse électronique Situation familiale du demandeur célibataire marié(e) (1) veuf (ve) (1) séparé(e) (1) divorcé(e) (1) vie maritale (1) PACS (1) (1) préciser depuis quelle date : Grade du demandeur 1

2 Profession du conjoint Année scolaire Dénomination et adresse complète de l établissement d exercice Quotité de travail % Position du demandeur : Fonctionnaire titulaire ou stagiaire Non titulaire : contrat du au Retraité(e) : dernière affectation : Veuf (ve) ou orphelin d un agent de l Education Nationale : NOM et prénom du conjoint ou parent décédé : Dernière affectation : DÉCLARATION CONCERNANT LES ENFANTS RATTACHÉS AU FOYER NOM Prénom Date de naissance à charge (*) Oui Non (*) L âge limite pour la notion d enfant à charge au titre de l action sociale d initiative académique est de 25 ans (date d anniversaire) au moment de la demande. Je soussigné(e) (1) M. / Mme :, certifie sur l honneur l exactitude des renseignements et des pièces fournis. Je m engage à signaler à l administration tout changement qui pourrait intervenir dans ma situation au cours de la période de validité du présent dossier. (1) NOM et prénom du demandeur Fait à :, le Signature : La loi rend passible d amende et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes et de fausses déclarations (article L du code de la Sécurité Sociale et article 150 du Code pénal). L organisme débiteur peut vérifier l exactitude des déclarations qui lui sont faites (article L du code de la Sécurité Sociale). 2

3 QUI A DROIT AUX PRESTATIONS INTERMINISTÉRIELLES? - Les agents titulaires et stagiaires en position d activité ou en position de détachement, travaillant à temps plein ou à temps partiel - Les agents contractuels employés de manière permanente et continue sous réserve que leur contrat, au moment de la demande, soit d une durée supérieure ou égale à 10 mois (cf. décret du 17/11/1986) et notamment les auxiliaires de vie scolaire individuels du Ministère de l Education Nationale, de l Enseignement Supérieur et de la Recherche - Les retraités Les vacataires, les assistants d éducation et auxiliaires de vie scolaire (AVS-co) sont exclus de toute prestation. PIÈCES JUSTIFICATIVES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT À VOTRE DOSSIER INITIAL DE DEMANDE DE PRESTATION APRÈS SÉJOURS D ENFANTS Fiche navette de demande de création de compte de tiers figurant en page 4 dûment complétée et sur laquelle sera scotché le Relevé d Identité Bancaire ou Postal du demandeur Photocopie de toutes les pages renseignées du livret de famille (en cas de séparation ou de divorce, fournir la notification pour la garde de(s) l enfant(s) ou de la carte nationale d identité recto-verso et de celle du concubin le cas échéant pour les célibataires sans enfant ou du contrat de PACS Dernier bulletin de salaire et celui de votre conjoint ou concubin ou partenaire de PASC le cas échéant Dernier arrêté d affectation pour les agents en activité Arrêté de placement en position de retraite pour les retraités Pour les personnels contractuels, joindre une photocopie du contrat établi sur une durée égale ou supérieure à 10 mois ou du dernier arrêté de nomination Attestation de non versement de prestation interministérielle pour la période de validité du dossier si le conjoint ou concubin est agent de l Education Nationale mais dans une autre académie ou fonctionnaire assimilé dépendant d un autre ministère Attestation de l employeur du (ou de la) conjoint(e) précisant qu il (elle) ne bénéficie pas d aide figurant en page 5 3

4 FICHE NAVETTE PLATEFORME CHORUS DEMANDE DE CRÉATION DE COMPTE DE TIERS NOM D USAGE : Prénom : NOM PATRONYMIQUE : Numéro INSEE complet avec la clé (13 chiffres + 2) figurant sur la Carte Vitale ADRESSE PERSONNELLE COMPLÈTE : Numéro : Rue : Bâtiment et/ou appartement : Code Postal : Commune : RELEVÉ D IDENTITÉ BANCAIRE OU POSTAL : Scotcher ici l exemplaire original du RIB ou RIP (ATTENTION : le prénom complet ainsi que l adresse figurant sur le RIB ou le RIP doivent correspondre à l adresse de domiciliation et à l identité du demandeur de la prestation) Tout RIB ou RIP ne répondant pas à ces prescriptions ne pourra pas donner lieu à instruction du dossier de demande de prestation sociale par le Bureau d Action Sociale 4

5 ATTESTATION DE L EMPLOYEUR DU CONJOINT A remplir directement par l employeur du conjoint sur cet imprimé ou joindre une attestation de l employeur du conjoint comprenant tous les renseignements ci-dessous. Je soussigné(e), M. / Mme :, employeur (ou représentant l employeur) de M. / Mme : certifie sur l honneur qu il (ou elle) ne bénéficie d aucune aide ou participation pour la prestation de séjour d enfants mis en œuvre dans le cadre du système éducatif certifie sur l honneur qu il (ou elle) bénéficie d une aide ou participation d un montant de : pour la prestation de séjour d enfants mis en œuvre dans le cadre du système éducatif. Fait à :, le Cachet : Signature : 5