Déclenchement dans le réseau OMBREL

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1 Déclenchement dans le réseau OMBREL Sophie Carpentier, sage femme Karim OULD-KACI, interne de santé publique Anne EGO, coordinatrice 1

2 Objectifs En se référant aux recommandations de l HAS d avril 2008 «Déclenchement artificiel du travail à partir de 37 semaines d aménorrhée» Décrire les pratiques dans le réseau OMBREL dans les indications médicales et non médicales Identifier les facteurs associés au déclenchement dans les indications non médicales Décrire les issues de grossesse dans les indications non médicales 2

3 Population 294 IMG 2 acc domicile 32 grossesses triples, quadruples 366 AG manquants ou <22 ou >43 SA 5335 début W manquants issues de grossesse recueillies de 2006 à accouchements, entre 22 et 43 SA 4062 accouchements prématurés accouchements à terme 3

4 Les données Enregistrement prospectif Données recueillies en routine : Dossier informatisé Fiche papier puis saisie par le secrétariat Indicateurs de recrutement, de pratiques et de résultats sur la santé maternelle et néonatale Indicateurs PERISTAT du cahier des charges des réseaux de santé en périnatalité (Circulaire N DHOS/01/03/CNAMTS/2006/151 du 30 mars 2006 ) 22 variables par issue de grossesse 4

5 Analyse 1. Description des taux de déclenchement tous AG confondus (n=57594) 2. Analyse des indications de déclenchement à terme (n=53532): Indications médicales : Grossesses gémellaires Grossesses simples Macrosomie : poids de naissance >4000g RCIU : poids de naissance <10ème percentile de Leroy et Lefort Prééclampsie ou HELLP syndrôme Siège Grande multipare : 5 accouchements antérieurs Utérus cicatriciel Indications non médicales : absence des critères précédents 3. Dans les indications non médicales, facteurs associés au déclenchement parmi les intentions de voie basse : Caractéristiques établissement : niveau de soins, statut public/privé Caractéristiques patientes : parité Dans les indications non médicales, issues de grossesse : Césarienne en cours de travail, état de l enfant à la naissance et transfert postnatal 5

6 Taux de déclenchement par AG 80,0% 70,0% 71% 60,0% 50,0% 40,0% 38% 30,0% 25% 22% 20,0% 10,0% 0,0% 13% 9% 9% 7% 9% 7% 15%22%23%22%23% 21% 14% Total AG et total 6

7 Taux de déclenchement à terme par établissement 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 15% 17% borne haute borne basse taux 19% 19% 21% 22% 22% 23% 24% 26% 28% 28% 36% 23% 10,0% C ent re ( 1 à 13 ) et t o t al 7

8 Déclenchement à terme par type d établissement 28,0% 26,0% 24,0% borne haute borne basse taux 24,1% 26,1% 25,0% 22,0% 22,3% 20,0% 18,0% 19,9% 19,4% Public privé 1 2a 2b 3 Type établissement 8

9 Description de la population Caractéristiques de la population (n=53532) n % n % Indications médicales Terme dépassé Non isolées ,3% Isolées ,7% Gémellaire 462 0,9% 46 0,1% Macrosomie ,6% ,0% RCIU ,3% ,7% Prééclampsie, Hellp 230 0,4% 125 0,2% Siège ,6% ,0% Grde multiparité 911 1,7% 411 0,8% Utérus cicatriciel ,7% ,6% Indications non médicales (exclusion des pathologies précédentes + exclusion TIU) ,8% 9

10 Dépassement de terme (n=5212) Population : 41 SA, sans pathologies associées Taux global : 41% ,0% ,0% 70,0% ,0% 50,0% ,0% 30,0% ,0% 10,0% 0,0% «En l absence d accouchement à 41SA+6 jours, il est recommandé de réaliser un déclenchement. Il est possible de réaliser un déclenchement à partir de 41SA+0 jour, à condition que le col soit favorable.» 10

11 Gémellaires (n=46) Population : gémellaires, sans pathologies associées Taux global: 65% ,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% «Bien que les données de la littérature ne permettent pas de conclure sur l intérêt d un déclenchement systématique en cas de grossesse gémellaire non compliquée, il est recommandé de ne pas dépasser 39 SA» 11

12 Suspicion de macrosomie (n=2147) Population : poids de naissance>4000g, isolé Taux global: 23% ,0% 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% «Les données actuelles ne permettent pas d affirmer que le déclenchement artificiel du travail chez une femme non diabétique, avec suspicion de macrosomie fœtale, contribue à réduire la morbidité maternelle et néonatale» 12

13 RCIU (n=1988) Population : poids de naissance<10ème percentile de Leroy et Lefort, isolé Taux global: 25% ,0% ,0% 30,0% ,0% 20,0% 50 15,0% 10,0% 0 5,0% 0,0% «On ne dispose pas de suffisamment de données permettant de formuler une appréciation sur les avantages ou les risques du déclenchement artificiel du travail, en cas de RCIU. L arrêt de croissance est une situation à haut risque périnatal qui doit conduire à provoquer la naissance (déclenchement ou césarienne) après concertation avec le pédiatre de la structure.» 13

14 Prééclampsie ou HELLP syndrôme (n=125) Population : prééclampsie ou HELLP isolés Taux global: 78% ,0% 85,0% ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% «La prééclampsie doit conduire à provoquer la naissance de l enfant (déclenchement ou césarienne).» 14

15 Présentation du siège (n=1083) Population : siège isolé Taux global: 6% 35 12,0% 30 10,0% ,0% 6,0% 4,0% 5 2,0% 0 0,0% «La présentation du siège n est pas une contre-indication absolue au déclenchement artificiel du travail en cas de bonnes conditions obstétricales» 15

16 Grande multiparité (n=411) Population : 5 accouchements antérieurs, sans pathologie associée Taux global: 32% ,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% «La grande multiparité n est pas une contre-indication absolue au déclenchement artificiel du travail, sous réserve d une indication médicale, d une information appropriée et d une utilisation prudente de l ocytocine.» 16

17 Utérus cicatriciel (n=2997) Population : antécédent de césarienne, sans pathologie associée Taux global:11% 14,0% ,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% «Le déclenchement artificiel du travail reste une option raisonnable, mais le risque potentiel de rupture utérine qui y est associé doit être discuté avec la patiente.» 17

18 Indications non médicales (n=28807) Population : absence de pathologie et ATCD Taux global: 20% ,0% ,0% ,0% 15,0% ,0% ,0% ,0% «Un déclenchement pour une indication non médicale peut être envisagé si absence d utérus cicatriciel, terme précis, 39SA, col favorable et demande ou accord de la patiente et information des risques potentiels.» 18

19 Issues de grossesse dans les indications non médicales Mode de début de travail n % spontané ,9% déclenchement ,7% césarienne avant travail 956 3,4% ,0% Issue de la grossesse parmi les déclenchements n % Césarienne en cours de travail 499 9,2% Décès perpartum ou en salle 2 0,04% Transfert postnatal 148 3,0% Hémorragie de la délivrance 44 0,8% Transfert maternel 18 0,3% 19

20 Issues de grossesse dans les indications non médicales Risque de complications en cas de déclenchement OR IC95% Césarienne en cours de travail 2,8 [2,5-3,2] Décès perpartum ou en salle 7,8 [0,7-86,3] Transfert postnatal 1,3 [1,1-1,5] Hémorragie de la délivrance 1,4 [1,0-2,0] Transfert maternel 2,1 [1,2-3,7] Complications 1,3 [1,1-1,6] 20

21 Discussion Différences de pratiques importantes Déclenchement dès 37 SA y compris dans les indications non médicales mais col? Diabète? RPM? ARCF?... Excès de risque de complications maternelles et néonatales dans les indications non médicales 21