Toux psychogène? Dr Bertrand DELAISI Unité de Pneumologie Pédiatrique Hôpital Robert Debré - Paris

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1 Toux psychogène? Dr Bertrand DELAISI Unité de Pneumologie Pédiatrique Hôpital Robert Debré - Paris

2 Conflits d intérêt Pour la communication présentée: Bénéfice d un des auteurs par une firme : - Soit directement OUI NON - Soit par l intermédiaire d une association OUI NON Versement par une firme à une association OUI NON

3 Plan Définition Présentations cliniques et cadres nosologiques Examens complémentaires? Traitements? Devenir Conclusions

4 Sur quoi se baser? Aucune étude prospective chez l enfant ou l adolescent Aucune étude thérapeutique randomisée Quelques études : Bhatia MS,Psychogenic cough: a profile of 32 cases.int J Psychiatry Med2002;32, Lokshin B, Outcome of Habit Cough In Children Treatment with a Brief Session of Suggestion Therapy. Ann Allergy Plusieurs revues J C de Jongste, Thorax 2003;58: Habit Cough, Tic Cough, and Psychogenic Cough in Adult and Pediatric Populations Chest 2006 Pediatrics Vol. 120 No. 4 October 1, 2007 pp Expérience personnelle

5 Toux psychogène: quand l évoquer? Diagnostic d élimination : Toux sèche chronique sans étiologie retrouvée et sans éléments pathologiques associée -> Toux inexpliquée Toux aiguë: < 3 semaines Toux sub-aiguë : 3 -> 8 semaines Toux chronique : > 8 semaines Toux récidivante : plusieurs fois par mois, plusieurs mois durant (plus de 3 mois)

6 Classification of types of cough in children Hypersensibilité à la Capsaicine (Hyperexpression post viral du récepteur TRVP1) Chang, A. B. et al. Chest 2006;129:260S-283S

7 Cadres nosologiques? Toux «d habitude» ou «tic-like» S intégrant à d autres tics Toux psychogène Syndrome de Gilles de la Tourette

8 Toux «d habitude» Petite toux sèche, répétitive ou raclement de gorge «sans utilité» mais ressenti d une irritation dans la gorge Peut s installer à la suite d une infection des voies aériennes, L enfant est indifférent à sa toux («la belle indiférence») mais les parents sont inquiets ou exaspérés, Disparait habituellement durant le sommeil, S'apaise lorsque l'enfant est plongé dans une activité. Peut se majorer après un stress émotionnel ou physique Bénéfices secondaires et contexte familial possibles

9 Tics Mouvements brusques, impérieux, stéréotypés, identiques à eux-mêmes, sans rythme. Se produisent le plus souvent au niveau des muscles du visage ou des épaules. Tics transitoires (simple) : 4 à 24% chez les enfants des écoles élémentaires. peu intenses, sans retentissement social, durée <1 an. Temporairement suppressibles par la volonté. Prédisposition familiale fréquente.

10 Toux psychogène Toux plus permanente à type de «cornage» ou aboyante. Est en général entendue avant même que l enfant rentre en consultation Est davantage en rapport avec une pathologie psychique sous-jacente : conversion (22%?), anxiété, dépression Diagnostics différentiels possibles (trachéomalacie )

11 Syndrome de Gilles de la Tourette 1/1ooo M, 1/ 1oooo F plusieurs tics moteurs et au moins un tic vocal présent pendant au moins un an et apparaissant avant l'âge de 18 ans Composante génétique

12 Examens complémentaires? EFR Radio de thorax Conforter le diagnostic Pour le médecin Pour le patient et sa famille toux sèche ou productive depuis 8 mois. Auscultation normale

13 QUELS TRAITEMENT?

14 Dénominateur commun et possibilités Redéfinition de la maladie déplacement du centre d'attention Briser le cercle vicieux toux / irritation Suggestion simple Orthophonie Prise en charge pédopsychiatrique Psychotherapie Biofeedback Hypnose Neuroleptiques / anxiolytiques Xylocaine nébulisée, Botox

15 Suggestion en 15 min! (Lokshin B. Ann Allergy. 1991) Exprimer qu on sait que le patient ne le fait pas exprès Expliquer la toux comme un cycle vicieux : sensation d irritation -> toux -> majoration de la sensation d irritation Encourager le patient à briser ce cycle : basculer la tête en arrière, boire un verre d eau, déglutir. Exprimer sa confiance dans les progrès du patient «Tu commences à sentir que tu peux résister à l'envie de tousser.» Arrêt de la session, quand le patient a passé plus de 5 minutes sans tousser en demandant à plusieurs reprises "Penses-tu que tu peux maintenant résister à l'envie de tousser?»

16 Résultats (Lokshin B. Ann Allergy. 1991) 9 patients présentant une «habit cough» avec une durée médiane de 2 mois. Tous les patients étaient asymptomatiques après 15 minutes de suggestion. Semaine suivante : 1 est resté complètement asymptomatique. 8 ont eu des rechutes transitoires facilement auto-controlées. 7 / 9 ont pu être contactés pour un suivi à long terme jusqu à 9 ans (médiane 2.2 ans) : 6 étaient totalement asymptomatiques. 1 avait des rechutes mineures facilement auto-controlées. Questionnaire d évaluation psychologique durant la période de suivi : pas de troubles psychologiques ou de somatisation. Contraste avec Roja J Clin Psy 1987 : résolution pour 44 / 60 p en 6 mois

17 Orthophonie Etape suivante si échec de la suggestion Faire prendre conscience et améliorer la connaissance de son anatomie. Enseigner par des exercices le controle de l organe phonatoire

18 Quand adresser au pédopsychiatre? En cas d échec des approches précédentes En cas de conséquences sociales importantes Quand il parait clair qu il existe une pathologie psy sous-jacente Préférentiellement dans les présentations de toux psychogène

19 Conclusions : Diagnostic d élimination Toute toux inexpliquée n est pas une toux psychogène Plusieurs cadres symptomatiques possibles Ecarter un syndrome de Gilles de la Tourette Reconnaissance précoce nécessaire Eviter les traitements inappropriés Agir rapidement sur une toux d habitude Limiter les conséquences sur le stress familial (J Marchant Chest 2008) Association possible à d autres symptômes fonctionnels respiratoires S'améliore avec prise en charge comportementaliste ou psychothérapeutique

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