Laryngites aiguës de l adulte et de l enfant Docteur Olivier CUISNIER Août 2003

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1 Laryngites aiguës de l adulte et de l enfant Docteur Olivier CUISNIER Août 2003 Pré-Requis : Anatomie du larynx Physiologie du larynx Examen clinique du larynx : laryngoscopie Résumé : Mots-clés : Laryngites aiguës, adulte, enfant, dyspnée laryngée, dysphonie, laryngoscopie. 1. Laryngites de l adulte 1.1. Pathologie infectieuse aiguë La laryngite aiguë catarrhale de l adulte (forme typique avant 40 ans) Photo : Laryngite aiguë catarrhale. Vue en laryngoscopie par nasofibroscope. (O. Cuisnier) Infection virale ou bactérienne. Il semble que les infections bactériennes soient prédominentes (B. catarrhalis, H. influenzae, Pneumocoque, streptocoques, staphylocoque...). Souvent il existe des facteurs prédisposant irritants (tabac, alcool, poussières, vapeur, malmenage vocal, humidité, froid, reflux gastro-oesophagien, infections rhino-sinusiennes). Il s agit d une inflammation aiguë du larynx, avec un œdème cordal et un aspect inflammatoire rouge, voire ecchymotique du plan glottique. La corde vocale peut être le siège d une ulcération mais sans trouble de la mobilité. 1/6

2 La symptomatologie est dominée par la dysphonie [chapitre sur les dysphonies] souvent consécutive à un syndrome pseudo-grippal. Il s agit généralement d un enrouement, pouvant aller d une voix rauque et voilée jusqu à l aphonie. La fièvre est absente ou modérée, ne dépassant pas 38 C, l état général est conservé, sans dysphagie franche associée mais souvent accompagnée d une gêne pharyngée. Le diagnostic est évident en laryngoscopie indirecte. Cette laryngite évolue favorablement entre 1 à 7 jours. Les récidives sont le fait de la persistance des facteurs favorisants. Toute laryngite d une durée supérieure à 15 jours doit faire réviser le diagnostic et doit bénéficier d un examen spécialisé (voire dysphonie et cancer du larynx). Le traitement est essentiellement médical : aérosolthérapie, corticothérapie, antibiothérapie (amoxicilline ou macrolide), suppression des irritants L épiglottite : forme grave Forme clinique rare mais grave, elle se définit par une inflammation des structures supraglottiques (épiglotte et margelle laryngée) qui peut aller vers un état de suffocation. La symptomatologie est plus bruyante, avec une dyspnée laryngée, une altération de l état général et une hyperthermie associée à une dysphagie fréquente. L étiologie est bactérienne (H influenzae). La prise en charge se fera en milieu hospitalier dans un service de réanimation. L incertitude évolutive sur le plan respiratoire nécessite souvent une intubation même si son recours systématique est discuté. Le traitement médical associe antibiothérapie intraveineuse, corticothérapie, oxygénothérapie La laryngite herpétique Moins fréquente mais non exceptionnelle, elle survient chez des patients fatigués, âgés ou immunodéprimés. Le traitement est médical et symptomatique, le pronostic bénin Autres laryngites infectieuses aiguës Laryngites aphteuse, syphilitique, tuberculeuse sont beaucoup plus rares sous nos latitudes Pathologie traumatique Laryngite aiguë par hématome de corde vocale ou coup de fouet laryngé Il survient à la suite d un effort laryngé violent, qui peut être bref. C est le cas du supporter sportif qui hurle dans un stade, d une dispute, d un cri violent lors d une agression, d une utilisation intempestive de la voix chantée, de fausses routes, d efforts de toux. L altération vocale est brutale, le diagnostic est évident en laryngoscopie. 2/6

3 L hématome de corde vocale par traumatisme laryngé interne Typiquement après intubation L hématome de corde vocale par traumatisme laryngé externe L hématome de corde vocale par traumatisme laryngé externe soit par agression (strangulation), par choc direct (sport combat, hockey...), soit de cause accidentelle. Il faut alors éliminer une lésion des cartilages laryngés par un scanner après avoir recherché un emphysème cervical Autres laryngites aiguës Laryngite allergique Entité mal définie, le diagnostic étiologique est basé sur l existence de signes associés, le terrain atopique et l enquête allergologique. La forme oedèmateuse apparentée à l oedème angio-neurotique peut être dyspnéisante et compromettre le pronostic vital. Ce diagnostic doit être évoqué devant tout épisode laryngé oedémateux brutal, sans étiologie évidente Laryngite par inhalation de vapeurs caustiques Contexte professionel fréquent. Le pronostic est lié à l atteinte pulmonaire Laryngite radique (radiothérapie cervicale) 2. Laryngites de l enfant Elles représentent la principale cause de dyspnée laryngée chez l enfant de plus de 6 mois. Leur évolutivité peut mettre rapidement en jeu le pronostic vital et elles constituent une urgence thérapeutique. Leur diagnostic est clinique La laryngite aiguë sous-glottique C est la plus fréquente des laryngites de l enfant. Elle se rencontre toute l année, avec une recrudescence hivernale. Elle est plus fréquente chez le garçon, avec un pic de fréquence entre 1 et 3 ans. Elle est essentiellement d origine virale. Elle survient au décours d une rhino-pharyngite banale, à début volontiers nocturne. La température est modérément élevée (38, 38.5 C) et l état général est conservé. Le tableau de 3/6

4 dyspnée s installe progressivement : bradypnée inspiratoire, tirage, cornage, toux rauque ou aboyante et voix quasi normale ou rauque. Il n existe pas d adénopathie cervicale, on retrouve des signes cliniques de rhinopharyngite. La laryngoscopie n est pas indispensable au diagnostic. L évolution est rapidement favorable grâce à la corticothérapie. Les formes graves nécessitant une assitance respiratoire ou une trachéotomie ne représentent que 2 à 5% des cas. Les récidives sont possibles et doivent faire rechercher les facteurs favorisants : tabagisme passif, RGO, allergie, foyer infectieux ORL... Le traitement se fait en ambulatoire si l évolution est favorable sous corticothérapie. Sinon l hospitalisation est indispensable. La corticothérapie se fait par voie parentérale, au besoin renouvelée. On préconisera une humidification de l air et une antibiothérapie est fréquemment prescrite malgré l origine virale L épiglottite C est une inflammation de la margelle laryngée (épiglotte, replis ary-épiglottique, aryténoides, bandes ventriculaires). Photo : Epiglottite aiguë, vue laryngoscopique avant intubation (O. Cuisnier) Elle est beaucoup plus rare que la laryngite sous-glottique. Il s agit d une infection bactérienne (H. influenzae type B). Son incidence a fortement diminuée depuis la vaccination anti-haemophilique. Elle survient vers l âge de 3 ans. Le tableau clinique s intalle rapidement (en quelques heures). L enfant est d emblée inquiétant, pâle, angoissé, avec un état général altéré et une fièvre à 39, 40 C. La dyspnée laryngée est rapidement présente. Il s y associe une dysphagie douloureuse avec une hypersialorrhée. L enfant reste assis, bouche demi-ouverte avec une aggravation au décubitus. La voix est étouffée, couverte, la toux est absente. 4/6

5 Certains gestes sont contre-indiqués : allonger l enfant, examiner le pharynx à l abaisse langue, demander des radiographies. Un fois le diagnostic établi, l enfant doit être transféré en urgence en service de réanimation par moyen médicalisé. Le traitement repose essentiellement sur l intubation, dans un milieu adapté (bloc opératoire ou service de réanimation néonatale). Après rétablissement de la liberté des voies aériennes : antibiothérapie (céphalosporine de 3ème génération) pendant 10 à 15 jours. L extubation sera tentée au bloc opératoire 48 à 72 heures plus tard La laryngo-trachéo-bronchite bactérienne C est une infection bactérienne concomitante du larynx et de l arbre trachéo-bronchique. Elle est rare mais grave, le plus souvent hivernale, avec une prédominance masculine. Le tableau s installe rapidement associant des signes de détresse respiratoire et un syndrome infectieux. La dyspnée est d abord laryngée puis mixte. Le syndrome général est marqué : asthénie, frissons, fièvre élevée, pâleur. L auscultation pulmonaire retrouve des râles dans les deux champs, la radiographie est souvent anormale. Le traitement est adapté en fonction de la détresse respiratoire et peut nécessiter une intubation avec ventilation. L antibiothérapie parentérale sera adaptée aux prélèvements broncho-pulmonaires La laryngite striduleuse (laryngite spasmodique) C est la plus bénigne des laryngites. Elle survient chez l enfant de 3 à 6 ans et fait intervenir un spasme laryngé de courte durée. Le début est nocturne est brutal, avec des quintes de toux rauques, suivi d un accès de dyspnée laryngée. Cette crise cède spontanément en quelques minutes. Elle peut se répéter, mais entre les crises l enfant est asymptomatique contrairement à l épiglottite. Le diagnostic différentiel est celui de l inhalation d un corps étranger. Le traitement est symptomatique : humidification de la pièce, sédatif léger, traitement de la rhinopharyngite souvent associée La laryngite diphtérique (Croup) Elle est devenue exceptionnelle depuis la vaccination obligatoire. L examen retrouve des fausses membranes pharyngées et laryngées. La toux est rauque et la voix éteinte. Le diagnostic est fait sur le prélèvement pharyngé. 5/6

6 2.6. Les autres laryngites spécifiques Elles peuvent accompagner la rougeole, la grippe, les oreillons, la rubéole, la varicelle, les infections herpétiques... Tableau : récapitulatif des laryngites de l enfant (O. Cuisnier) Références : Laryngites aiguës de l adulte L Gilain, Ed techniques, Encycl Med Chir (Paris France), Oto-rhino-laryngologie A-10, 1993, 4p. La voix : la corde vocale et sa pathologie Corbière S, Fresnel E, Les monographies du CCA groupe n 30, Edition Laryngites aiguës Girschig H, ORL de l enfant, EN Garabédian, Médecine-Sciences Flammarion, /6