Sémiologie respiratoire de l enfant Pr. Saliba

Transcription

1 LABLEE Alexandre COELHO Roxane UE3 Appareil respiratoire 08/04/ h-15h Sémiologie respiratoire de l enfant Pr. Saliba I. Rappels de sémiologie respiratoire A. Auscultation et modification des bruits normaux - Percussion : plus parlante chez l adulte - Auscultation : plus parlante chez l enfant, car la paroi thoracique est plus fine (les sons perçus sont plus nets). B. Bruits continus 1. Sifflements - Les sifflements sont d origine bronchique. Ça peut venir des petites ou des grosses bronches. - Parfois intenses et perçus à l oreille, mais aussi à distance du patient («bébé siffleur»). On distingue : a. Le sifflement localisé = wheezing (dans la terminologie «française») - Wheezing, sifflement localisé, est différent du sibilant qui est un sifflement diffus. - Obstruction partielle et localisée de la trachée ou d une grosse bronche par un corps étranger. - En anglais, «wheezing» désigne le sifflement en général. b. Le sifflement diffus (sibilances, râles sibilants) - Les sibilants et râles sibilants sont diffus, bilatéraux. - Peuvent être intenses et perçus à distance. Dans une crise d asthme, les sifflements sont entendus aux 2 temps, surtout à l expiration. Idem lors d une bronchiolite (= obstruction des bronchioles + inflammation + hypersécrétion) : on perçoit des sibilants aux 2 temps mais surtout au temps expiratoire. 2. Ronflements (ronchus) - Origine bronchique, comme les sifflements - Tonalité beaucoup plus grave, inspiratoires et expiratoires - Composante de sécrétion : lorsque l enfant tousse, le bruit est modifié, ce qui n est pas le cas des sibilants. - C est le cas de la bronchite chronique. C. Bruits discontinus Ce sont des bruits de durée brève d origine diverse. Il en existe de 3 types : les râles bulleux, les râles crépitants et les frottements pleuraux. 1. Râles bulleux (râles sous-crépitants, râles gras) - Bruits de gargouillement dans les grosses bronches. Ils sont en rapport avec un encombrement par des sécrétions. - Modifiés par la toux (ce qui n est pas le cas des sifflements). - Ils sont entendus dans la bronchite avec hypersécrétion. Page 1 sur 6

2 2. Râles crépitants - Des bruits fins, secs, égaux entre eux, de tonalité élevée, éclatant en bouffée en fin d inspiration, jamais pendant l expiration. - Ils ne sont pas modifiés par la toux. Ils deviennent au contraire plus nets après celle-ci. - Ils indiquent un processus pathologiques alvéolaire (ex : pneumonie franche lobaire aigue). - On les rencontre principalement dans la pneumonie : en face du lobe ou du poumon malade, en fin d inspiration, on a une explosion de crépitants fins. 3. Frottements pleuraux - Frottements des 2 feuillets pleuraux, rigides et inflammatoires, l un contre l autre. - «Froissement de papier de soie» ; soit plus intense, «rudes comme le bruit râpeux du cuir neuf». - Perçus aux 2 temps de la respiration. - Ils sont perçus au tout début d une pleurésie, à sa limite supérieure, ou après son évacuation. Objectifs - Reconnaitre détresse respiratoire chez l enfant - Reconnaitre l origine d une dyspnée (gêne à la ventilation) - Reconnaitre les signes de gravité - Caractéristiques en fonction de la pathologie II. La détresse respiratoire : une urgence pédiatrique C est ce qu on voit le plus aux urgences à 18h en hôpital pédiatrique. Pour identifier la détresse respiratoire, il faut : - Reconnaitre une polypnée - Analyser les signes de lutte - Ecouter les bruits A partir de là, on peut identifier l origine de la détresse respiratoire (laryngite, bronchiolite, asthme etc.). A. Reconnaitre une polypnée Il faut : - Mesurer la FR (la FR se prend sur 1 min chez l enfant). - Connaitre FR normale Nouveau-né Nourrisson Enfant > 2-3 ans Fréquence (c/min) Type de respiration Nasale Abdominale Irrégulière Bucconasale Thoracoabdominale Régulière B. Analyser les signes de lutte On parle de polypnée si FR : - Jusqu à 2 mois : 60/min - De 2 à 12 mois : 50/min - De 12 mois à 5 ans : 40/min Signes de lutte : - Mise en route des muscles respiratoires accessoires (ex : SCM, inter-costaux) pour que l air passe à travers des voies aériennes qui sont obstruées. - Tirage inter-costal qui est caractérisé par son intensité et sa topographie. Tirage des muscles inter-costaux et sus-diaphragmatiques obstacle des VAI. Tirage des muscles sus-sternaux obstacle des VAS. Page 2 sur 6

3 - Les battements des ailes du nez. Chez l enfant, c est un signe de gravité, alors que pour les nouveau-nés en détresse respiratoire, c est assez fréquent. C. Ecouter les bruits Les bruits permettent de reconnaitre l origine de la dyspnée. III. Reconnaître l origine d une dyspnée Une dyspnée est une gêne à la respiration. A. Bruits respiratoires VAS : - Ronflement : au niveau de l arrière du pharynx (ex : encombrement, grosses amygdales) - Cornage - Stridor VAI : - Wheezing ou sibilant - Ronchi Ces bruits respiratoires peuvent être perçus à l oreille sans auscultation. La respiration est normalement silencieuse. Elle devient bruyante en cas de détresse respiratoire. - Ronflement : fosses nasales - Stridor : larynx, trachée haute - Cornage : son grave, sous-glottique - Wheezing : sifflement, trachée, bronchioles B. Localiser l origine de la dyspnée - Dyspnée inspiratoire : obstacle à l entrée de l air. Le temps inspiratoire est allongé. Obstruction nasale : ronflements (rhinites) Obstruction pharyngée Obstruction laryngée : laryngite aigue : cornage (bruit grave, sourd). Le larynx est inflammé et obstrué. - Dyspnée aux 2 temps : l obstruction est trachéale (ex : corps étranger). L air à des difficultés pour rentrer et pour sortir. Chez l enfant, il faut penser à un obstacle qui enlace la trachée. Ex 1 : le double arc aortique est une malformation vasculaire (= 2 vaisseaux qui enserrent la trachée) et qui constitue un obstacle extra-luminal Ex 2 : un corps étranger bouchant la trachée constitue un obstacle endo-luminal. - Dyspnée expiratoire Tendance au sifflement (= poussées sibilantes). Retrouvée dans l asthme du nourrisson et la bronchiolite. Le temps expiratoire est allongé. Fréquence respiratoire Allongement du temps Siège présumé de l obstacle en fonction des caractéristiques de la dyspnée. Nez Pharynx Larynx Trachée Bronches Poumon Bradypnée Polypnée + Inspiratoire Expiratoire + + Pleurs Amélioration + Aggravation Page 3 sur 6

4 Tirage Sous-angulomaxillaire + + Sus-sternal Cri Clair Etouffé + Toux Rauque + Commentaires du tableau - Comprendre la colonne «poumon» comme la colonne «alvéolaire». - Lors d un obstacle alvéolaire, l allongement du temps est autant inspiratoire qu expiratoire. - L enfant respire par le nez pendant les 3 premiers mois de la vie. Donc il ne peut pas respirer par la bouche quand son nez est bouché. Or quand l enfant pleure, il respire naturellement par la bouche. Les pleurs améliorent donc la symptomatologie pour une pathologie où il y a un obstacle au niveau du nez. - Le tirage est dit «inter-costal» et «sous-costal» si l obstacle est bas-situé (trachée, bronches, poumons). Le tirage est caractéristique de la période pédiatrique. Chez l adulte, le tirage est très rare. - La toux «rauque» ou «aboyante» de la laryngite est accompagnée d un bruit inspiratoire et d un cornage. IV. Reconnaitre les signes de gravité Une fois qu on a localisé l obstacle, et qu on a reconnu l origine, il faut déterminer l état de gravité. La gravité de ces maladies peut modifier la sémiologie. - Intensité de la polypnée : FR > 60c/min. La bradypnée peut également être un signe de gravité (elle peut conduire à la pause respiratoire). Ex 1 : l enfant avec une bronchiolite a une FR rapide. Si 1h après, la FR diminue, c est peut-être que l état de l enfant s aggrave (l enfant s épuise). Ex 2 : une virose pulmonaire se manifeste par des pauses respiratoires. - Intensité des signes de lutte : tirage et battements des ailes du nez. Si le tirage s arrête, ce n est pas forcément un bon signe : c est peut-être parce que l enfant s épuise. - Pauses respiratoire : bradypnées secondaires. - Cyanose ou pâleur - Anxiété, agitation, troubles du contact, de la conscience - Sueurs, HTA, tachycardie /!\ Tous ces signes ne sont pas caractéristiques de l enfant. V. Caractéristiques en fonction de la pathologie A. Dyspnée aigue obstructive de l enfant - URGENCE, car le pronostic vital peut être menacé. - Fréquente (notamment dans les pathologies infectieuses). Elle dépend des particularités anatomiques des VAS de l enfant. De plus, les bronches des enfants étant de plus petits calibres que ceux des adultes, une inflammation peut entrainer une réduction aux 2/3 du calibre des bronches du fait des sécrétions. - Etiologies dominées par les pathologies infectieuses et l inhalation des corps étrangers. 1. Particularités anatomiques Le nourrisson de moins de 3 mois ne peut respirer que par le nez. Une simple rhinite peut donc entrainer une dyspnée. Un œdème sous-glottique inflammatoire de 1mm réduit la sous-glotte de : - 36% chez un nouveau-né - 28% chez un nourrisson de 16mois - 21% chez l adulte Page 4 sur 6

5 2. Examen clinique d un enfant ayant une dyspnée aigue obstructive Dyspnée : - Inspiratoire : obstacle extra-thoracique - Expiratoire : obstacle intra-thoracique - 2 temps : obstacle trachéal haut Accompagnée de signes de lutte : le tirage a une valeur localisatrice (il est sous-jacent à l obstacle). - Sous-mandibulaire - Sus-sternal - Sus-claviculaire - Intercostal Toux : - «Rauque» quand obstacle sous-glottique. L obstacle sous-glottique provoque une inflammation. - «Grasse» quand sécrétions pathologiques pharyngées ou trachéales. Retenir : Au niveau des VAS, on retrouve 2 pathologies : - Atteinte de l épiglotte = épiglottite. C est l inflammation de l épiglotte. C était très fréquent et grave il y a quelques années, mais elle a beaucoup diminué depuis l arrivée d un vaccin. C est dû au germe Haemophilus influenzae. L épiglotte gonfle, s œdématie et s abat sur la glotte. - Laryngite aigue sous-glottique. Cette pathologie virale est encore aujourd hui très fréquente chez l enfant. Ce sont les 2 pathologies d obstacle haut-situées chez l enfant (sans parler de la rhinite et des obstacles pharyngés). Voix : - Dysphonie : obstacle glottique ; altération de la hauteur de la voix, voix éraillée. Un enfant avec laryngite a une voix éraillée. - Voix couverte : épiglottite. 3. Laryngite aigue sous glottique Pathologie très fréquente, d origine virale. - Inflammation infectieuse de la sous-glotte - Contexte : Début nocturne Rhinopharyngite : le virus se propage au larynx - Laryngite bénigne - Laryngite sévère - Laryngite grave Actuellement, il y a des protocoles de ttt par les corticoïdes oraux. Signes de gravité d une dyspnée laryngée aiguë de l enfant Bénigne Sévère Grave FR Diminuée Diminuée Augmentée Tirage sus-sternal et susclaviculaire + ++/+++ 0 (épuisement) Tirage intercostal 0 +/+++ 0 (épuisement) Cyanose Sueurs 0 0/+ + Page 5 sur 6

6 Une fois qu on a fait le diagnostique de laryngite, il faut chercher les signes de gravité (FR et tirage) et les signes associés (cyanose et sueurs). Le tirage sus-sternal et sus-claviculaire met en jeu les SCM et les muscles sus-claviculaires. Ça signifie que l obstacle est haut-situé. Conduite à tenir devant une dyspnée laryngée aiguë de l enfant en fonction de sa gravité (pas à retenir) Au domicile A l hôpital Bénigne Sévère Grave Corticoïdes Per os Per os Per os Appel ambulance Aérosols + + d adrénaline Intubation + 4. Inhalation d un corps étranger - Fréquent - Survenue brutale - Jour - Pas de fièvre - Pas de prodrome (contrairement à la laryngite aigue) - Syndrome de pénétration Suffocation brutale Quintes de toux expulsives Reprise entre les quintes : tirage et cornage En cas d inhalation d un corps étranger, on demande une radio du thorax aux 2 temps de la respiration pour diagnostiquer une asymétrie de transparence (visible au cliché expiratoire). Ensuite on retire l objet par endoscopie. 5. Dyspnées obstructives (enfants de moins de 6 mois) - Rhinite aigue : respiration nasale à cet âge - Angiome sous-glottique (= tumeur vasculaire, qui peut ne pas se manifester à la naissance, puis grossir et entrainer une gêne) - Sténose sous-glottique congénitale - Compression extrinsèque de la trachée (ex : malformations vasculaires, comme le double-arc-aortique, ou «aorte bifide» qui fait une pince autour de la trachée et constitue un obstacle extrinsèque). Page 6 sur 6

7 Toutin Ryan 08/04/13 15h-16h Boulay Aude UE3 : Appareil respiratoire Pr. Saliba Sémiologie respiratoire de l'enfant suite A. Généralités I. Asthme de l'enfant et du nourrisson 8 à 10 % de l'asthme a une cause allergique, il y a de plus en plus d allergènes différents. C'est la plus fréquente des maladies chroniques de l'enfant. Après 3 ans, on parle de l'asthme du grand enfant, avant 3 ans, de l'asthme du nourrisson. On les différencie car l'asthme du nourrisson peut disparaître spontanément. B. Asthme du grand enfant C'est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes. De nombreuses cellules y jouent un rôle : mastocytes, éosinophiles, lymphocytes T. L'asthme récidive sous forme de crises avec sifflements, essoufflements, obstructions diffuses et inflammations des voies aériennes. On a aussi une hyperréactivité bronchique (HRB). Deux composantes entrent en jeu : HRB des muscles lisses des bronches et des bronchioles : les muscles lisses d'un asthmatique sont capables de réduire anormalement le calibre de ses bronches. L'inflammation liée au terrain allergique Les traitements de l'asthme ont donc un double but : diminuer l'obstacle dans les bronches, provoqué par l'inflammation, grâce à des corticoïdes et augmenter le diamètre des bronches par un relaxant musculaire lisse ( Ventoline ) La crise d'asthme du grand enfant s'installe progressivement le soir ou en fin d après-midi, elle est souvent précédée d'une rhinorrhée claire et d'une toux sèche et quinteuse. C'est une dyspnée diffuse, sifflante à l'expiration et à distance (audible sans auscultation). Examen clinique : L'enfant est anxieux, assis penché en avant pour augmenter la compression abdominale contre le diaphragme (pendant une crise, l'air ne parvient plus à sortir des poumons, il est bloqué dans les bronches, en se penchant en avant, les muscles abdominaux poussent le diaphragme vers le haut et aident à l'expiration). Les sifflements à l'expiration sont parfois perçus à distance (wheezing). En radio on peut voir une distension du thorax. L'expiration est active, freinée et bruyante. À l'auscultation, on a des sibilants principalement en expiration, des râles ronflants bronchiques (ronchi). Classification de la sévérité de la crise d asthme : L'asthme peut être léger, modéré, ou sévère. ce qu'on regarde :

8 Dyspnée Élocution Fréquence respiratoire Crise légère Crise modérée Crise sévère À l'effort, l'enfant peut encore s'allonger L'enfant peut tenir une conversation Essoufflements en parlant, pleurs brefs, difficultés à l'alimentation, préfère la position assise Quelques phrases Au repos, assis, chez le nourrisson, refus d'alimentation Quelques mots Augmentée Augmentée Augmentée Tirage Absent Présent Intense Sibilants Modérés, en fin d'expiration Importants, perçus à distance Aux deux temps Conscience Agitation possible Agitation fréquente Agitation fréquente Arrêt respiratoire imminent Balancement thoraco-abdominal (urgence) Abolis Somnolence, confusion Lorsque l'enfant ne fait plus de bruits respiratoires (sibilants), ou qu'il s'endort, ce n'est pas qu'il est guéri, au contraire, c'est que son état s'aggrave! I. Asthme du nourrisson Définition clinique du prof : Tout épisode dyspnéique avec sibilants qui se reproduit au moins 3 fois avant l'âge de 2 ans et ceci quelque soit l'âge du début, avec l'existence ou non de stigmates d'atopie ou de cause déclenchante. What the fuck? Lorsqu'un nourrisson fait 3 crises d'asthmes avant l'âge de 2 ans, qu'il y ai ou non de facteurs déclenchant (allergènes) ou de terrain propice à l'asthme (atopie congénitale, cardiopathies), on lui diagnostiquera un asthme du nourrisson. Cet asthme peut très bien disparaître ensuite. Clinique : L'asthme du nourrisson débute par une rhinite ou une rhinopharyngite banale, une toux sèche quinteuse, une polypnée, des signes de luttes, sibilants. Ces signes de luttes sont plus fréquent chez un nourrisson que chez un enfant. La guérison se fait en quelques jours. L'asthme du nourrisson est causé par un agent infectieux comme le virus respiratoire syncytiale (VRS) qui est à l'origine de la bronchiolite du nourrisson, le rhinovirus, le virus de la grippe,... Chez l''enfant, on aura plutôt un terrain allergique sous-jacent avec une atopie, de l'eczéma... Aspects cliniques : Le nourrisson présente des sibilants continus ou au décours (= déclin) d'une bronchiolite. Il est souvent agité, prend mal ses repas. Il y a aussi des happy wheezers (bébé siffleurs), qui continuent à jouer et à garder une activité normale. Certains ont des épisodes de toux spasmodiques suivit de sibilants. On peut retrouver l'asthme en dehors de viroses. Les crises sont sévères chez le nourrisson. Diagnostique :

9 Pour le diagnostique en faveur d'un asthme, on cherche une atopie* personnelle ou familiale, la répétition des épisodes de toux et de sifflements favorisés par une infection virale. Entre les crises les examens sont normaux, les radios sont aussi normales, les tests cutanées pour les recherches d'allergies sont positifs. (*Atopie = prédisposition génétique à cumuler des allergies du types eczéma, asthme, rhinite.) Diagnostiques différentiels de l'asthme chez l'enfant et le nourrisson : Obstruction proximale : corps étranger, sténose trachéale ou bronchique, malformations bronchopulmonaires, anomalies des arcs aortiques Obstruction distale : mucoviscidose, séquelles de pneumopathies viral Pathologies d'inhalation : RGO Cardiopathies congénitales : shunt gauche - droite II. La bronchiolite du nourrisson C'est une infection respiratoire virale (VRS ou autres) qui entraîne une pathologie respiratoire saisonnière = entre le début de l'automne et la fin de l'hiver (octobre à mars), il y a un pic entre Noël et le jour de l'an (partage des virus!). Symptômes : Décalage thermique (fièvre), rhinite, toux sèche, gênes respiratoires à prédominance expiratoire, chez le nourrisson ou le petit enfant. C'est l'infection virale la plus fréquente du nourrisson. On a un rétrécissement des bronches et des bronchioles, les corticoïdes ne servent à rien. C'est la première cause d'hospitalisation des enfants de moins de 1 an, on sait que ça augmente le risque de développer un asthme (30% des enfants garderont une hyperréactivité bronchique). La mortalité est très faible mais elle augmente lorsqu'elle est associée à une cardiopathie congénitale. Il n'existe pas de vaccin contre le VRS, on peut cependant traiter avec des anticorps monoclonaux dirigés contre le VRS pour les enfants à risque. Un épisode de bronchiolite n'immunise pas l'enfant. Épidémiologie : C'est une infection virale : VRS le plus souvent, rhinovirus, virus influenzae (grippe) L'enfant atteint doit éviter la vie en collectivité : la crèche, les grandes surfaces le samedi,... Il y a un pic de contagion entre octobre et décembre. Clinique : Dyspnée expiratoire obstructive bruyante Gravité : Pour savoir si une hospitalisation est nécessaire : cyanose, sueurs, arrêts ou pauses respiratoires, troubles de la conscience, fréquence respiratoire augmentée, épuisement, signes de lutte (battements des ailes du nez, tirages intercostales et sous costales), vomissements, intolérance alimentaire (prend moins de la moitié des biberons) Les signes de gravité sont les mêmes que pour les autres pathologie (asthme,...) le prof a passé les diapos sur les radios. III. Les pneumopathies aiguës communautaires de l'enfant Les PNP infectieuses (= pneumonies) sont fréquentes et très graves. Elles s'expriment différemment

10 entre l'enfant et l'adulte. C'est une des premières causes de mortalité chez l'enfant dans les pays en voies de développement car il n'y a pas de vaccins ni d'antibiotiques. Plus de 2 millions d'enfants en décèdent par an dans ces pays. Ces pneumopathies sont fréquentes chez l'enfant de moins de 5 ans, la morbidité est importante car les bactéries ont une résistance aux antibiotiques élevée. La radio du thorax est le seul élément qui permet un diagnostique de certitude. En effet la clinique est difficile car peu spécifique : fièvre, polypnée au repos, syndrome méningé, douleurs abdominales. Beaucoup d'enfants se sont fait opérer de l'appendicite alors qu'ils avaient une pneumonie. Si un enfant présente une fièvre inexpliquée avec polypnée, mise en évidence d'un sdr alvéolaire, crépitants à l'auscultation ou une toux fébrile ou une suspicion de corps étranger, qu'il y a un doute de diagnostique entre bronchite et pneumonie => il faut faire une radio du thorax!! (Radio debout, de face en inspiration) Aspect de la radio (diapo) : Opacité parenchymateuse alvéolaire unique ou multiple, souvent systématisée à un lobe, bronchogramme aérien (Le bronchogramme aérien correspond à la visualisation des bronches dans une radio standard ce qui est pathologique). L'image est ronde chez l'enfant. Il peut exister un délai de 72h entre l'apparition des signes cliniques et la radio. Dans nos pays il y une vaccination systématique pour la bactérie Haemophilus influenzae, la pneumonie causée par cette bactérie est donc rare. Elle sera plutôt causée par des virus (pneumocoques ou autres germes). Il existe aussi un vaccin contre quelques sérotypes de pneumocoques mais pas tous. Les formes cliniques : pneumopathies typiques (à retenir +++) : fièvre, frissons, douleurs basithoraciques et abdominales, toux productive pneumopathies atypique (à ne pas trop retenir) : installation progressive, céphalées, malaises, toux non productive, fièvre modérée Les agents infectieux : Avant 3 ans : surtout virus ( VRS, Influenzae A et B, Adénovirus), Après 3 ans : cause bactériennes +++ Épidémiologie microbienne : streptocoque à tout âge parfois (15 à 25 %) il y a co-infection virales ou virus-bactérie. Les facteurs de risques : FR certains (les + importants) : absence d'allaitements au sein, dénutrition, pollution de l'air intérieur, petit poids de naissance, promiscuité FR probables (culture gé') : tabagisme parentale, déficit en zinc, pathologies concomitantes FR autres : éducation de la mère, degrés d'humidité, pollution Retenir les FR certains. Les critères de gravité : Ce sont des critères radiologiques.

11 épanchement pleural associé pneumopathies très étendue : supérieure à deux lobes images d'abcès Les critères d'hospitalisation : critères de gravité radiologique enfant de moins 6 mois syndrome infectieux sévère hypoxie anorexie, difficultés à l'alimentation contexte socio-familiale aggravation rapide de la maladie suspicion de corps étranger terrain fragilisé : cardiopathies, maladies chroniques Petite blague pour finir : Pourquoi les hommes éjaculent-ils par saccades? - Parce que les femme avalent par gorgées.