EPI-COQ. l adulte. Enquête EPI-COQ

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1 Evaluation de l incidence l de la coqueluche chez l adolescent l de 13 ans et plus et l adulte en médecine m générale g en Ile-de France Enquête

2 Rappel La coqueluche est une maladie infectieuse respiratoire strictement humaine causée par 2 coccobacilles à gram négatifs : Bordetella pertussis, et Bordetella parapertussis.

3 Epidémiologie de la coqueluche avant la vaccination Maladie infectieuse très courante Transmission d enfant à enfant avec 95 % des sujets infectés avant l âge de 10 ans Vaccination : 1959 et généralisation : 1966 après la vaccination Modification épidémiologique dans les pays à forte couverture vaccinale Maladie devenue rare chez les enfants protégés car vaccinés Persistance de la pathologie dans deux populations : nourrissons non ou incomplètement vaccinés adolescents ou adultes chez qui la protection acquise après la vaccination ou la maladie a disparu

4 Epidémiologie de la coqueluche chez les nourrissons 200 à 600 cas de coqueluche sont identifiés par an en moyenne chez le nourrisson, dont les trois quarts sont hospitalisés 1 90 à 250 cas pour chez les nourrissons de moins de 3 mois (données Renacoq 2007) Formes sévères chez le nourrisson: première cause de mortalité par infection bactérienne communautaire chez les nourrissons entre 10 jours et 2 mois de vie (Etude réalisée en dans 31 unités de réanimation pédiatrique 2 ) Les nourrissons de moins de 3 mois représentent environ 40 % des cas, ils sont le plus souvent non vaccinés, et contaminés par leur entourage 1 Bonmarin I et al Eurosurveillance ; 2 Floret. Archives de Pédiatrie 2001

5 Epidémiologie de la coqueluche chez l adultel 884 cas pour adultes en Ile-de-France en principale source de contamination des nourrissons non ou incomplètement vaccinés. Dans 67 % des cas les parents sont les contaminateurs de leurs enfants 2 L âge moyen d adultes contaminateurs d enfants a évolué de 19,6 ans en 1996 à 27,6 ans en âge de contaminateurs (moyen) ,6 27, Gilberg, et al 2000 ; 2. Bonmarin et al 2007

6 Modifications du calendrier vaccinal français ais 1998 : rappel à ans 2004 : vaccination ciblée sur certains adultes susceptibles d être en contact avec nourrissons : Certains professionnels de santé Adultes susceptibles de devenir parents dans les mois ou années à venir Membres du foyer à l occasion d une grossesse : Père et enfants lors de la grossesse Mère dès que possible après l accouchement Entourage du nourrisson

7 Infections nosocomiales 2006 : Epidémie de coqueluche parmi le personnel de la maternité d un grand hôpital en province, du 20/05 au 31/07 : 181/256 agents vus par la médecine du travail 44 symptomatiques et 40 traités 172 agents ont eu une vaccination 149 accouchements ont eu lieu à partir du 10/07 : 148 consultations avec antibio prophylaxie mère-enfant 11 % des 66 mères interrogées avaient reçu une proposition de vaccination seulement méconnaissance des recommandations vaccinales évidente

8 Infections nosocomiales 2007 : Epidémie de coqueluche intra hospitalière: J0 : adolescent de treize ans hospitalisé pour asthme : CAS INDEX car PCR+ J4 : père infirmier de nuit en neurologie Cas Primaire PCR+ J13 : pédiatre ayant soigné l adolescent Cas secondaire Culture + J26 : auxiliaire puéricultrice Cas secondaire PCR+ J29 : auxiliaire puéricultrice Cas secondaire Culture + J42 : auxiliaire puéricultrice Cas secondaire PCR+ Conséquences d une politique vaccinale insuffisante : 73 jours d arrêts de travail 114 personnes dont 89 hospitaliers ont été traités

9 Connaissance et application des recommandations par les médecins généralistesg Une enquête épidémiologique menée auprès de 248 médecins généralistes libéraux du réseau Sentinelles en 2007* a montré que : 80% des MG avaient connaissance des recommandations 66% des MG estimaient avoir reçu une information suffisante sur le sujet 69% rencontraient des difficultés pour suivre les recommandations : 21 % : incompréhension des patients 18 % : absence de vaccin non combiné 12 % : manque de clarté des recommandations 9 % : réticence envers la vaccination en général * Coralie Tison. Thèse de Médecine. 2007

10 Enquête Incidence Coqueluche Connaissance et application des recommandations par les médecins généralistes g (2) Evocation du diagnostic devant une toux persistante chez l adolescente et l adulte Evoquent le diagnostic 236 (95%) Systématiquement 56 (23%) Souvent 80 (32%) Parfois 100 (40%) Jamais 12 (5%) Coralie Tison. Thèse de Médecine. 2007

11 Enquête Incidence Coqueluche Connaissance et application des recommandations par les médecins généralistesg (3) Délai d évolution de la toux avant l évocation du diagnostic Au-delà de 3 semaines d évolution : 68% des MG (diagnostic évoqué tardivement) Au bout d une semaine d évolution : 29% des MG Dès le début de l évolution de la toux : 3% des MG Coralie Tison. Thèse de Médecine. 2007

12 Objectifs Objectif principal Estimer l incidence de la coqueluche chez l adulte et l adolescent de 13 ans et plus vus par le MG en Ile-de- France Objectif secondaire Préciser les caractéristiques cliniques et biologiques des cas de coqueluche chez l adulte et l adolescent de 13 et plus. Evaluer la possibilité de mettre en place une surveillance pérenne de la coqueluche en MG.

13 Schéma de l él étude Enquête prospective Durée de 10 mois 40 MG du réseau Sentinelles en Ile-de-France Critères d inclusion : Seront inclus dans l enquête les patients pour lesquels le diagnostic de coqueluche aura été évoqué selon les critères suivants Adultes et adolescents de 13 ans et plus, Toux persistante > 7 jours

14 Etape 1 - Diagnostic : suspicion de cas de coqueluche Autour de la toux Toux entre 7 et environ 31 jours faisant suite à 4 à 6 jours de signes discrets d infection des voies aériennes supérieures : rhinite, toux banale Toux spasmodique, en particulier nocturne, paroxystique et évoluant vers la persistance ou l aggravation au bout de 7 jours, souvent quinteuse : accès violents et répétés de toux, sans respiration efficace (Chant du coq), vomissements après les quintes Apparence nouvelle de la toux entre les épisodes (pour les tabagiques, asthmatiques, mucoviscidose )

15 Etape 1 - Diagnostic : suspicion de cas de coqueluche (2) Vaccination incomplète Vaccination depuis > 7 ans Autour de la vaccination Autres signes prédictifs Turgescence du visage Pas de fièvre (T C< inférieure à 38,5 C) Rougeur conjonctivale Vomissements Cote cassée Incontinence Le sujet contaminateur

16 Évolution clinique de la coqueluche actuellement quintes catarrhale toux convalescence Larmoiement Malaise Petite F Conjonctivite Rhinorrhée Toux non productive 5 Toux sans fièvre à recrudescence nocturne paroxystique 7 à 14j 1 à 2 sem 1 à 6 sem 1 à 12 sem

17 Enquête Incidence Coqueluche Etape 2 - Analyse biologique à l Institut Pasteur Analyses pratiquées en fonction de la durée de la toux Dans les 2 premières semaines de toux Dans les 3 premières semaines de toux Culture et PCR en temps réel PCR en temps réel > 3 semaines de toux Sérologie si aucune vaccination dans les trois ans qui précèdent et si on ne peut pratiquer de PCR sur un cas secondaire

18 Etape 2 Prélèvement biologique Patient avec suspicion de coqueluche 2 choses à lui remettre Le patient va à un LAM de son choix 1. Ordonnance pour prélèvement Toux >7 jours: expectoration ou Asp. Nasopharyngée Toux > 3 semaines : prélèvement de sang 2. Enveloppe prêt-à-poster pour envoyer les prélèvements à Pasteur 1. Ne pas oublier l ordonnance et d indiquer la durée de toux 2. Ne pas faire les deux prélèvements 3. Problème de l ANP et/ou de l expectoration

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20 Etape 2 Prélèvement biologique Patient avec suspicion de coqueluche 2 choses à lui remettre Le patient va à un LAM de son choix 1. Ordonnance pour prélèvement Toux >7 jours: expectoration ou Asp. Nasopharyngée Toux > 3 semaines : prélèvement de sang 2. Enveloppe prêt-à-poster pour envoyer les prélèvements à Pasteur prélèvement dans enveloppe prêt-à-poster Analyse au CNR l Institut Pasteur

21 Enquête Incidence Coqueluche Etape 3 - Analyse biologique à l Institut Pasteur Culture PCR en temps réel Sérologie Isolement de B. pertussis sur milieu sélectif FRAIS Important Pourquoi? car la surveillance de l évolution spatiotemporelle des isolats clinique est indispensable Amplification d un fragment d ADN de Bordetella pertussis et de Bordetella parapertussis D après les recommandations de la réunion de consensus. Riffelman et al, JCM, Dosage des anticorps IgG anti-toxine de pertussis uniquement : car spécifiques contre la toxine de pertussis Les autres anticorps (anti-hémagglutinine filamenteuse, antiadényl cyclase-hémolysine ou anti-pertactine) ne sont pas spécifiques et ne sont utiles que si 2 sérologies à 1 mois d intervalle sont pratiquées (peu utile en routine) Aucun test commercial n est n validé

22 DIAGNOSTIC - Cas de coqueluche Confirmé biologiquement Ou PCR positive = identification du matériel génétique de Bordetella Sérologie positive = > 100 UE/ml > 3 ans d une vaccination coq ou changement de 100% entre deux sérologies à un mois d intervalle Problème des seniors Confirmé épidémiologiquement Patient toussant depuis au moins 8 jours et ayant été en contact avec un cas de coqueluche confirmé biologiquement dans les 20 jours précédents le début de sa toux Cas possible Tableau clinique évocateur de coqueluche sans preuve biologique (pas de prélèvement ou ayant une sérologie entre 25 et 100 UE/ml)

23 Traitement Traitement peu efficace sur la toux mais réduit la contagiosité! Macrolides Josamycine très utilisée : 14 jours (c est long!) Privilégier : Clarithromycine 15 mg/kg/j ; 7 j ; 2 prises/j Azithromycine 20 mg/kg/j ; 3 j ; 1 prise/j

24 La vaccination contre la coqueluche 2 mois 3 mois 4 mois Primo-vaccination (3 doses) mois 1 er rappel Coq ans 2 nd rappel Coq ans dtp + 10 ans Adultes BEH 29-30/2007 ; Calendrier vaccinal 3 e rappel Coq chez l adulte* à l occasion d un projet parental ou d un rappel décennal diphtérie-tétanos-poliomyélitecoqueluche acellulaire * Selon les recommandations du CSHPF, BEH 28-29/2004

25 Remplissage des données du patient sur le sentiweb

26 Perspective Il serait important, en France, de constituer un réseau de surveillance avec comme objectifs : Disposer d un outil de mesure et de suivi de l incidence de la coqueluche de l adolescent et de l adulte en France Disposer des données pour évaluer l intérêt de vaccination des adultes tous les 10 ans Améliorer le diagnostic et la prise en charge de cette pathologie en médecine de ville Surveiller une éventuelle évolution du germe

27 La population de Bordetella pertussis Dans les régions du monde où les enfants ont été vaccinés avec un vaccin efficace : * il y a un contrôle des isolats semblables aux types vaccinaux (qui ne circulent pratiquement plus) * il n y a pas de spécificité géographique (des isolats semblables circulent dans des régions où le même vaccin est utilisé) V. Bouchez et al, Plos One 2008

28 La population de Bordetella pertussis HYPOTHESE : La coqueluche est toujours endémique mais l utilisation de vaccins sous-unitaires avec une couverture élevée va contrôler la maladie comme la diphtérie

29 La population de Bordetella pertussis Maintenant en France les vaccins sous-unitaires sont utilisés exclusivement, non seulement pour les enfants, mais aussi pour les adolescents et les adultes. Ces vaccins ciblent la virulence de la bactérie Hypothèse : nous devrions observer dans quelques années la circulation d isolats de B. pertussis n exprimant plus les antigènes vaccinaux..qui serviront de vaccins atténués vivants à moins qu ils ne se mettent à exprimer des niveaux plus élévés d autres toxines..la surveillance doit donc continuer incluant la culture comme diagnostic et pas seulement la PCR

30 Calendrier de l él étude Mai 08 : Démarrage de l él étude Mars 09: Fin de l él étude Durée e prévue: 10 mois

31 Intervenantes de l él étude Responsables du Projet Nicole Guiso Centre National de Référence de la Coqueluche et autres Bordetelloses Unité de Prévention et Thérapie Moléculaires des Maladies Humaines, Institut Pasteur, URA-CNRS 3012, Paris Andrea Lasserre Réseau Sentinelles, Inserm, Université Pierre et Marie Curie-Paris 6, UMR S 707 Paris Comité Scientifique Damien Bouhour, Hôpital Bourg-en-Bresse France de La Roque, réseau ACTIV Thierry Blanchon, réseau Sentinelles Emmanuel Grimprel, hôpital d Enfants Armand-Trousseau Thomas Hanslik, réseau Sentinelles

32 Enquête Incidence Coqueluche Avancement de l étude 69 MG du réseau ont accepté de participer à l étude Démarrée le 13 mai 2008 A ce jour: 23 MG ont inclus 39 patients

33 Où sont les MG participants? 1 point = commune ayant au moins 1 MG participant

34 Où sont les patients inclus?

35 Où sont les cas positifs?

36 A ce jour Très bonne participation!! Pour pouvoir atteindre les objectifs secondaires 1/ Préciser les caractéristiques cliniques et biologiques des cas de coqueluche chez l adulte et l adolescent de 13 et plus. 2/ Evaluer la possibilité de mettre en place une surveillance pérenne de la coqueluche en MG. A améliorer: déclaration du cas en temps réel et remplissage du formulaire électronique

37 rappel Délivrer au patient : Enveloppe pré timbrée avec : 1. Ordonnance fournie pour prélèvement Toux < 3 semaines : ANP ou expectoration Toux 3 semaines : sérologie 2. Tube de transport Ne pas oublier de remplir l étiquette collée sur le tube Surtout la durée de la toux 3. Lettre d information pour patient

38 Remplissage des données du patient sur le sentiweb : Déclarer et décrire le cas sur le formulaire crée à cet effet dans rubrique Coqueluche

39 Quelques problèmes rencontrés Quelques problèmes rencontrés Quelle solution? Les tubes pour la sérologie reçus contiennent du sang complet et nous avons besoin du sérum pour recherche d anticorps par ELISA N oubliez pas d utiliser les nouvelles ordonnances envoyées le 6 mai par la poste et par , qui font référence au prélèvement du sérum. La durée de la toux n est pas toujours renseignée sur l étiquette du tube de transport La durée de la toux renseignée sur le tube de transport n est pas la même que dans le fichier électronique N oubliez pas de remplir la durée de la toux sur l étiquette du tube de transport, sans cela il n y a pas d interprétation possible Penser à vérifier que la durée de la toux est la même sur le tube de transport et sur la fiche Des patients qui toussent depuis moins de 3 semaines ont eu des prélèvements sanguins Aucune trace de la visite du patient dans sentimed, donc pas de monitoring possible Aucune ANP n a été faite jusqu à présent N oubliez pas que si le patient tousse depuis < 3 semaines -> ANP ou expectoration ou écouvillon >3 semaines -> sérologie N oubliez pas de déclarer le cas sur le site internet!!! Nous sommes conscients que la plupart des laboratoires de ville ne font pas d ANP. N oubliez pas de demander aux patients qu ils insistent aux laboratoires pour avoir une ANP, les laboratoires peuvent contacter Pasteur pour plus de précisions.

40 MERCI pour votre participation

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