Infections respiratoires basses chez le nourrisson. Pr A.AGADR Service de Pédiatrie Hôpital Militaire Mohamed V Rabat

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1 Infections respiratoires basses chez le nourrisson Pr A.AGADR Service de Pédiatrie Hôpital Militaire Mohamed V Rabat

2 Introduction Les infections respiratoires basses de l enfant constituent un problème majeur de santé publique tant en termes de morbidité que de mortalité 30 à 60 % des motifs de consultations 30 à 40 % des motifs d hospitalisations 2 ème cause de mortalité chez l enfant de moins de 5 ans 2 millions/an 27% mortalité infantile

3 MAROC 25 à 42 % consultations 15 à 20 % activités des Pédiatres de ville 35 % hospitalisations ( service de Pédiatrie I, Hôpital d enfants Rabat)

4 Introduction Les IRB sont l expression de l atteinte parenchymateuse souvent virale pour laquelle une origine bactérienne doit être évoquée. Les examens à visée étiologique sont peu spécifiques et de réalisation difficile. Le TTT ATB est probabiliste en fonction: -de l'épidémiologie (âge) -du statut vaccinal de l enfant -des germes et leur sensibilité aux ATB

5 Classification Infections respiratoires basses (IRB) Bronchites et trachéo-bronchites Bronchiolites pneumonies Clinique :triade Fièvre Toux Difficultés respiratoires

6 Etiologies Virales les plus fréquentes : VRS, influenza, parainfluenza,adénovirus. Bactériennes

7 Quelles Bactéries? PNEUMOCOQUES++++ Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae b (in memoriam disparu depuis vaccination); autres Haemophilus non typables? 7

8 Microbiologie des IRB Variable selon Pays: épidémiologie locale Statut vaccinal : Hib et pneumo. Age de l enfant <3 ans : virus +++ S. pneumoniae Haemophilus Influenzae b >3 ans : virus S. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

9 DIAGNOSTIC «Positif» - Suspicion - Confirmation 9

10 Diagnostic positif Le diagnostic est avant tout clinique - Bronchiolite aigue: virus, période hivernale Après 2 à 3 jours de toux, rhinorrhée, fièvre modérée : DR avec signes de lutte et râles sibilants - Bronchite : virus Toux, fièvre modérée, râles sous-crépitants, installation progressive sans signes de lutte

11 Diagnostic positif - Pneumonie Arguments de suspicion clinique SIGNES D APPEL - Infectieux : fièvre - Respiratoires : - Toux (parfois retardée) - Tachypnée Extra-respiratoires : - Douleurs abdominales - Signes pseudo-méningés 11

12 Arguments de suspicion clinique (2) Signes à l examen - FR + + +(>50c/mn) - Anomalies auscultatoires pulmonaires focalisées MV Râles crépitants 12

13 Diagnostic positif Enfant < 2 ans, Sibilants diffus, période épidémique BRONCHIOLITE Toux, +/- sous crépitants BRONCHITE ou TRACHEO-BRONCHITE Tachypnée, signes auscultatoires en foyer (crépitants) PNEUMONIE Tableau brutal, douleurs thoraciques et/ou abdominales, altération état général Pneumocoque Tableau progressif, toux durable, myalgies, éruption, état général conservé Germes atypiques

14 Étiologie Bactérienne Virale Pneumocoque Mycoplasme Épidémiologie Sporadique Épidémique Épidémique Age Tout âge >3 ans Tout âge Début Brutale Progressif Progressif Fièvre 40 C Variable Variable Signes respiratoires Douleur thoracique Toux sèche Crépitants en foyer Toux paroxystique Ronchi, Sibilants Toux, signes rhino-pharyngés ronchi, sibilants Signes extrarespiratoires AEG, douleurs abdo méningisme, otite Asthénie éruption Éruptions, diarrhées myalgies Tolérance Mauvaise Bonne Bonne 14

15 DIAGNOSTIC DE SEVERITE = SITUATIONS D URGENCE TERRAIN DETRESSE RESPIRATOIRE - âge < 6 mois - polypnée ( 60c/mn) - pathologie pulmonaire - hypoxie : cyanose; SaO2 < 95%) ou cardiaque - hypercapnie : - drépanocytose * troubles de la conscience - dénutrition * sueurs * HTA Intensité du syndrome infectieux : fièvre; troubles hémodynamiques, frissons 15

16 3 indicateurs de gravité Hypoxie (cyanose) Impossibilité répétée de parvenir à boire la ½ du biberon (3 biberons successifs) = dyspnée d effort Aggravation rapide des symptômes 16

17 Signes de gravité hospitalisation Afssaps 2005

18 TOUS SIGNES CLINIQUES A ORIENTATION ETIOLOGIQUE MIS SOUVENT EN DEFAUT. 18

19 Confirmation = Diagnostic positif de certitude Cliché thoracique - De face - En inspiration - En position debout 19

20 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE RADIOLOGIQUE EGALEMENT PROBABILISTE Typiquement Opacités alvéolaires systématisées = pneumocoque Infiltrat diffus bilatéral lobaire ou segmentaire = virus ou mycoplasme En fait Toutes étiologies infectieuses tous aspects radiologiques 20

21 PNEUMONIE FRANCHE LOBAIRE AIGUE 21

22 PIEGES Les clichés thoraciques initiaux peuvent être normaux 2ieme cliché à H48: Pneumonie Franche du LOBE supérieur DROIT 22

23 23

24 HEMATOLOGIQUE DIAGNOSTIC PROBABILISTE BIOLOGIQUE En faveur du pneumocoque Hyperleucocytose à polynucléaires ( pneumocoque) BIOLOGIQUE CRP > 20 mg/l : valeurs souvent élevées mg/l Procalcitonine? (>0.5ng/L) 24

25 AINSI LE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE NE PEUT ETRE QUE.. MICROBIOLOGIQUE. MAIS. 25

26 Place de la biologie pour diagnostic étiologique? hémocultures: Mais faible sensibilité : 3 10% antigènes VRS, adenovirus (sécrétions nasopharyngées ECBC : délicat en pédiatrie PCR : mycoplasme, coqueluche sérologies lavage bronchio alvéolaire ponction pleurale, biopsie

27 ARGUMENTATION DE L ATTITUDE THERAPEUTIQUE... 27

28 Traitement bronchiolite Symptomatique Désobstruction Désobstruction rhinopharyngée Kinésithérapie respiratoire Hydratation Fractionnement repas, épaississement SNG, perfusion Couchage proclive dorsal Critères d hospitalisation

29 Conférence de consensus : prise en charge de la bronchiolite du nourrisson. 21 septembre ANAES.

30 Traitement des bronchiolites Nébulisation sérum salé Pas de mucolytiques Pas d antibiothérapie systématique Indications de l antibiothérapie : Pas de consensus T > 39 au delà de 3 jours? OMA purulente Pneumonie et/ou atélectasie Amox Ac clavulanique

31 Traitement des bronchites Enfant sans facteurs de risque : abstention de toute prescription antibiotique Température > 38 5 plus de 3j ou toux persistante au-delà de 10j : Suspecter M. pneumoniae ou Ch. Pneumoniae Rechecher une complication ( OMA, Pneumonie )

32 Traitement des pneumonies: RISQUE INFECTIEUX MAJEUR : PNEUMOCOQUE AMOXICILLINE mg/kg/jour en 3 prises Concentration tissulaire d Amoxicilline PER OS suffisantes Même vis-à-vis des pneumocoques de sensibilité diminuée ( CMI 2 mg/l) 32

33 Age < 3 ans oui Bactérie présumée pneumocoque Vaccination anti-haemophilus Non Bactérie présumée Hib? Pneumocoque? signes de gravité oui Hospitalisation Pénicilline Ampicilline Amoxicilline Non Amoxicilline oui Hospitalisation Céfotaxime pénicilline? Ampicilline? Amoxicilline? signes de gravité Non amoxicilline Acide clavulanique

34 Age > 3 ans -Début brutal -DL thoracique -Opacité systématisée -Début progressif -Signes extra-respiratoires (myalgies, éruption ) -Sd interstitiel ou opacités multiples Pneumocoque Signes de gravité Non Amoxicilline Oui Hospitalisation Pénicilline Ampicilline amoxicilline Oui Hospitalisation macrolides Bactérie atypique Signes de gravité Non Macrolides

35 Si apyrexie au bout de 48h Continuer L ATB initiale Amoxicilline 80 à 100mg/kg/j en 2 à 3 fois 10j Clarithromycine 15mg/kg/j en 2 fois 14j

36 Si persistance de la fièvre * après 48h sous Béta lactamines Refaire la Rx thorax : résistance du pneumocoque, pleurésie? hospitaliser Si non macrolides *après 4j sous macrolides Hospitaliser, refaire la Rx, faire la sérologie et réévaluer la situation

37 <3ans Pneumopathies de l enfant (AFSSAPS 2005) >3ans Fièvre d apparition brutale Altération de l état général Douleur thoracique Opacité systématisée Début progressif Toux pénible durable État général moins altéré Signes extra pulmonaires Pneumocoque Amoxicilline 80 à 100 mg/kg/j J2 Non amélioration Radio thorax: pleurésie? Macrolide? Amélioration guérison Même traitement Amoxicilline 10 jours Macrolides 14 jours Pneumonie atypique Macrolide J3 Non amélioration Avis spécialisé 37

38 PLANIFICATION DU SUIVI 39

39 CHOIX REEVALUE * A H48 - H72 * SUR REPONSE CLINIQUE ( plus que sur sensibilité de la bactérie si identifiée) 40

40 Température ( C) Amoxicilline Macrolide Pneumonie chez 2 enfants de 5 ans Traitement initial : amoxicilline 38 1 (pneumocoque) 2 (mycoplasme) Jours 41

41 Prévention Bronchiolite: - retarder au delà de l âge de6 mois l accueil de nourrisson en collectivité. - Lutter contre le tabagisme passif - Hygiène des mains - Synagis : anticorps monoclonaux Pneumonies: Haemophilus, Pneumocoque : vaccination Coqueluche : vaccination Corps étrangers: sensibilisation, éducation

42 Avantages spécifiques d un vaccin anti-pneumococcique conjugué Prevenar Efficace dès le plus jeune âge (de 2 mois à 2 ans) Prévention des infections invasives à pneumocooques (méningites, pneumonies..) Diminue le portage pharyngé des pneumocoques des sérotypes vaccinaux Reinert P. Les vaccins antipneumococciques conjugués : un espoir pour la France? Med Thér 2000 ; 4 :

43 Caractéristiques de Prevenar Un seul vaccin contenant 7 osides (sérotypes 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F) Conjugaison de chaque oside à la protéine porteuse CRM197 Avantages spécifiques de la conjugaison : Protection précoce Mémoire immunitaire Reinert P et al. Les vaccins antipneumococciques conjugués : un espoir pour la France? Médecine Thérapeutique 2000 ; 6 (4) : Rennels MB et al. Safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal vaccine conjugated to CRM197 in United States infants. Pediatrics 1998 ; 101 : Bingen E et al. Méningites à pneumocoque de l enfant en France: âge de survenue et facteurs de risque médicaux. Arch Pédiatr 2005; 12 (n 7): Observatoire National des Méningites Bactériennes de l Enfant, étude prospective sur 3 ans, multicentrique, 259 services de pédiatrie. Données cas de méningites à pneumocoque chez les enfants de moins de 16 ans : 40 décès sur les 367 cas.

44 Schéma vaccinal du Prevenar Recommandation pour tous les nourrissons 2 à 6 mois Primo-vaccination Rappel 2 doses à 2 et 4 mois (avec DT-Polio Coq, Hib et Hep B: 2 sites d injection différents) 1 dose entre 12 et 15 mois (avec ROR: 2 sites d injection différents) BEH

45 Incidence des infections invasives à pneumocoque après introduction du vaccin conjugué chez l enfant Introduction du vaccin Introduction du vaccin Incidence des infections invasives à pneumocoque sensible et résistant à la pénicilline Kyaw et al. N Engl J Med 2006;354: Incidence des infections invasives à pneumocoque résistant à la pénicilline chez les patients âgés de 2 à 65 ans 47

46 SYNTHESE 48

47 Cas clinique 1 Amine 10 mois, présente depuis 2 jours : toux, dyspnée, refus d alimentation, fièvre Ex: polypnéique 58c/mn, tirage inter et sous costal, râles sibilants aux 2 CP, temp. 39

48 Diagnostic?,Traitement? Cas clinique 1

49 Cas clinique 1 BRONCHIOLITE, A hospitaliser TT: Oxygène, nébulisation, kinésithérapie Evolution : amélioration clinique, sortant le lendemain Prélèvement pharyngé: VRS

50 Cas clinique 2 Ali 2 ans Toux grasse depuis 3 semaines + fièvre depuis 15 jours Traitement : céfixime (8j),apyrexie? puis reprise de la fièvre à l arrêt du tt

51 Cas clinique 2

52 Cas clinique 2 NFS GB 73% PNN Hb 8,5 g CRP 14 mg Hospitalisation dans une clinique : céfotaxime et amikacine Pas d amélioration après 5 jours Hospitalisation en pédiatrie Polypnéique sans signes de lutte, 39,Râles crépitants à la base droite

53 Cas clinique 2

54 Cas clinique 2 NFS Hb 7,9 CCMH 33, VGM 50, GB 4440, PNN 36%, L 59% CRP 22 mg Diagnostic?

55 Cas clinique 2 Pneumopathie à germes atypiques? TT : Clarithromycine Evolution amélioration à partir de j2, apyrexie à J4 de traitement poursuivi pendant encore 12 j à domicile Sérologie Mycoplasma Pneumoniae positive

56 Radiographie après 21 jours Cas clinique 2

57 Cas clinique 3 Amine 2 ans et demi sans antécédents respiratoires vacciné contre l haemophilus a présenté il y a 21 jours une fièvre et une toux, le dg d angine ayant été retenu, il est mis sous clamoxyl qu il prend pendant 6 jours avec régression de la fièvre qui reprend depuis 4 jours, reconsulte le même médecin qui le met sous oracéfal.

58 Cas clinique 3 A J5, Amine est fébrile à 40, pale, dyspnéique, abdomen ballonné, hépatosplénomégalie, râles crépitants à gauche.

59 Cas clinique 3

60 Cas clinique 3 NFS Hb 6,3g, Leucocytes % PNN CRP 106 mg/l VS 110/135 Ponction pleurale 20 ml liquide séro-hématique 3500 leucocytes 70% PNN, protides 44g, LDH 3469 Ex direct et culture négatifs

61 Cas clinique 3 TT claforan + vancomycine Ponctions pleurales itératives ramenant peu de liquide ( cloisonnement) Pas d amélioration clinique biologique et radiologique J 6 Thoracoscopie + 6j de drainage 250 ml de liquide

62 Cas clinique 3

63 Pleuropneumopathie Radio de thorax Echo pleurale ponction si > à 10 mm Antibiothérapie IV Résultat écho pleurale Vol liquidien abondant avec mauvaise tolérance clinique déviation du médiastin Vol liquidien peu abondant avec bonne tolérance clinique Cloisons en échographie Pas de cloison en échographie Ponction évacuatrice Echec Efficace TDM Surveillance (clinique, radio, écho) Thoracoscopie

64 Cas clinique 4 Nourrisson de 2 mois présente depuis 10 jours une toux, diarrhée et vomissements consulte un pédiatre qui lui prescrit un traitement symptomatique et kinésithérapie. Aggravation de la toux + gène respiratoire: admission dans une clinique

65 Cas clinique 4

66 Cas clinique 4 Claforan + nébulisation adrénaline et pulmicort sortant après 3j sous Oroken

67 Cas clinique 4 Absence d amélioration: toux spasmodique+++, polypnée à 60/mn, refus de téter Examen: fébrile à 41, signes de lutte, sibilants aux 2 champs pulmonaires, Saturation O2 en dehors des accès de toux 98%

68 Cas clinique 4

69 Cas clinique 4 NFS Hb 9,3 g, Leucocytes PNN 71%, Lymphocytes :29% Plaquettes CRP 1mg Diagnostic??

70 Cas clinique 4 Virus ou coqueluche? Prélèvement nasal pour VRS et PCR Bordetella pertussis

71 Cas clinique 4 Traitement: oxygène, arrêt de l alimentation, Clarithromycine Surveillance des accès de toux et saturation Evolution: amélioration progressive des symptômes, NFS J4 GB (49%L),J (59%L) Sortant après 12 j sous le même tt

72 Confirmation du diagnostic de coqueluche par PCR

73 Cas clinique 5 Oussama 2 ans et demi présente depuis 15 jours toux fièvre Reçoit depuis 5 jours Amoxicilline Aggravation de la symptomatologie apparition d une dyspnée avec

74 Cas clinique 5

75 Cas clinique 5 Bronchoscopie Trachée et bronche souche droite libres. Bronche souche gauche siège de secrétions avec muqueuse inflammatoire. Pas de corps étranger. Traitement antibiotique Claforan + Vancomycine

76 Cas clinique 5 RADIO DE CONTRÔLE (J5) Une malformation pulmonaire est fortement évoquée

77 Cas clinique 5 7 j après Emphysème lobaire géant du LSG!!!!!

78 Cas clinique 5 Bronchoscopie ( 2 ) Trachée et bronche souche droite libres. Bronche principale gauche: présence de secrétions peu abondantes, muqueuse d aspect inflammatoire, présence d un corps étranger de nature synthétique

79 Cas clinique 5

80 82 Infections bronchopulmonaires nourrisson et enfant

81 Infections bronchopulmonaires nourrisson et enfant

82 84 Infections bronchopulmonaires nourrisson et enfant

83 Infections bronchopulmonaires nourrisson et enfant

84 Infections bronchopulmonaires nourrisson et enfant

85 Infections bronchopulmonaires nourrisson et enfant

86 En résumé Clinique : Bronchiolite : nourrisson, polypnée, freinage expiratoire, hiver Bronchopneumopathie : fièvre, toux Radio thorax : diagnostic de pneumopathie Etiologie : Virus : VRS grippe Bactérie : pneumocoque, mycoplasme pn

87 En résumé Traitement : Pneumonie : amoxicilline / macrolide Bronchiolite : kinésithérapie Critères d hospitalisation!!! Réévaluer traitement à 48 heures Radio de contrôle à un mois

88 Recommandations Afssaps Octobre 2005

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90 Conclusion Les IRB de l enfant sont fréquentes Le plus souvent Virales ++++ (saison froide) Radio du Thorax si on évoque étiologie bactérienne Choix de l antibiotique: -Age de l enfant = < ou > 3 ans -Statut vaccinal (vaccin Hib? ) Résistance du pneumocoque Vigilance, vaccination Ne pas oublier Coqueluche et Corps étranger